УЗИ молочных желез. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике заболевани. 1. История развития ультрасонографии молочной железы ультрасонография молочный железа обследование
 Скачать 4.12 Mb.
|
 Схема анатомического строения молочной железы: - место прикрепления связки Купера (гребень Дюрета); 2 - подкожный пласт жировой клетчатки; 3 - терминальная часть млечного протока (галактофор III порядка); 4 - междольковый млечный проток (галактофор II порядка); 5 - главный млечный проток (галактофор I порядка); 6 - срединный жировой пласт; 7 - большая и малая грудные мышцы; 8 - ретромаммарная жировая клетчатка (сумка Шассиньяка). Сложная сеть млечных протоков соединяет ацинусы (в период беременности и лактации), железистые дольки и доли молочной железы, формируя галактофоры 1-3 порядка. Размеры концевых (терминальных) млечных протоков, отходящих от каждой дольки (галактофоры 1 порядка), и долевых протоков (галактофоры 2 порядка) в гормонально спокойной молочной железе не превышают 2 мм в диаметре. Позади ареолы располагаются главные, самые крупные протоки с диаметром до 3 мм (галактофоры 3 порядка). Эти главные протоки перед выходом на поверхности соска в виде отверстий делают изгиб, формируя млечный синус. Млечный синус выполняет роль резервуара в период лактации. Наружная часть млечного протока образована соединительнотканными структурами. Внутренняя часть протока состоит из однослойного кубического эпителия, расположенного на базальной мембране. В результате циклического воздействия половых гормонов клетки эпителия продуцируют, а затем реабсорбируют секрет млечных протоков в нелактирующей молочной железе. В период лактации в просвете протоков находится молоко. Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном внутренней грудной (a. mammaria interna, ветвь a. subclavia) и боковой грудной (a. thoracica lateralis, ветвь a. axillaris) артериями. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в неё тонких ветвей межрёберных артерий (rami aa. intercostles, от третьей до седьмой). Все артерии анастомозируют между собой и окружают железистые дольки и протоки артериальной сетью. Глубокие вены сопровождают артерии и вливаются в подмышечную и надключичную вены, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вену. Поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной/ Лимфатическая система молочной железы состоит из внутриорганных лимфатических капилляров, внеорганных отводящих сосудов и регионарных лимфатических узлов. Большое количество лимфатических сосудов находится под кожей в виде поверхностной лимфатической сети. Лимфатические сосуды в междольковом пространстве образуют глубокую сеть лимфатических сосудов в виде лакун и сплетений между железистыми дольками и млечными протоками. В самих железистых дольках лимфатических сосудов нет. Внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды и группы лимфатических узлов могут соединяться между собой двумя путями. В первом случае соединение осуществляется непосредственно между лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, а во втором - эта связь происходит с обязательным вовлечением субареолярной лимфатической сети.   Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы: Схема расположения регионарных зон лимфооттока молочной железы: 1 - сеть лимфатических сосудов в междольковой соединительной ткани; - субареолярная сеть лимфатических сосудов; - отводящие лимфатические сосуды; - передние подмышечные лимфатические узлы; - надключичные лимфатические узлы; - парастернальные лимфатические узлы; - лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область; - лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; - поверхностные паховые лимфатические узлы; - межпекторальные лимфатические узлы. - парамаммарные лимфатические узлы; -центральные подмышечные лимфатические узлы; - подключичные лимфатические узлы; - межпекторальные лимфатические узлы; 5 - парастернальные лимфатические узлы. Иннервация молочной железы осуществляется нервными стволами, расположенными вдоль кожных покровов и внутри железистой ткани. Поверхностная чувствительность осуществляется за счет грудных, плечевых и межреберных нервных стволов. . Физиология молочной железы С рождения и до старости молочные железы претерпевают сложные физиологические изменения. До конца раннего пубертатного периода 7-8 лет (1 стадия) не отмечается особых структурных изменений. 2 стадия пубертатного периода (8-9 лет) характеризуется односторонним увеличением грудной железы девочки в позадисосковой области. Это этап физиологической асимметричной гипертрофии молочных желез. К 10-11 годам размеры обеих желез сравниваются. В 3 стадии пубертатного периода происходит дальнейшее увеличение размеров грудной железы не только позади соска, но и по периферии от него (12-13 лет). В 4 стадии молочная железа приобретает конусообразную форму. В 15 лет завершается формирование молочной железы (5 стадия). В этот период молочная железа приобретает более округлую форму. Периоды возрастной перестройки молочной железы включают: 1 период - постепенная потеря железистых структур молочной железы (35-40 лет); 2 период - утолщение цилиндрического эпителия протоков, связанное с уменьшением количества миоэпителиальных клеток, нерегулярным утолщением базальной мембраны и особенно с фиброзной перестройкой соединительной ткани (40-45 лет); 3 период - дилатация, а иногда и кистозное расширение некоторых млечных каналов, зажатых фиброзной тканью (45-50 лет); 4 период - медленная облитерация млечных протоков, а также сосудов маленького калибра (после 50 лет); в этот период параллельно со склерозом соединительной ткани происходит избыточное образование жировой ткани. Инволютивные процессы молочных желез носят неодновременный характер. Всегда можно отметить преобладание того или иного процесса. Молочная железа и менструальный цикл С началом менструального цикла молочная железа претерпевает ежемесячные циклические изменения. Под действием прогестерона, выделяющегося во вторую фазу цикла, начинается развитие альвеол. Но продолжительность выработки прогестерона (12-14 дней) во время менструального цикла слишком мала, поэтому альвеолы, не успев развиться, вновь исчезают к началу следующего цикла. К концу менструального цикла молочные железы немного увеличиваются в размерах, может появляться небольшая болезненность (происходит пресловутое нагрубание желез). Регуляция развития и функции молочной железы. Физиологические процессы, происходящие в молочной железе, находятся под постоянным гормональным влиянием разных эндокринных органов. Эстрогены. Влияют на рост и развитие протоков и соединительной ткани. Увеличивают молочные железы, выделение пигмента в кожном покрове околососкового кружка, стимулируют лактацию. Прогестерон. Отвечает за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. Повышает количество собственных рецепторов в ткани железы. Вызывает развитие клеток желез, увеличение и приготовление груди к выделению молока. Действие прогестерона на молочную железу остается в настоящее время до конца не изученным. Пролактин. Способствует пролиферации эпителиальных клеток, вызывая их рост. Большое значение пролактину уделяется в развитии молочной железы во время беременности и лактации. Под влиянием пролактина увеличивается количество рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы. При взаимном действии пролактина и прогестерона выявляется синергизм воздействия на молочную железу - усиление роста клеток в 3-17 раз. Пролактин является активным стимулятором лактации, а также влияет на содержание в молоке белков, жиров и углеводов. В большом количестве выделяется после родов, вызывая образование молока клетками молочных желез. Тиреоидные гормоны. Оказывают опосредованное действие за счет действия на секрецию пролактина и повышают пролактинсвязывающую способность альвеолярных клеток молочной железы. Увеличивают выделение молока, вызванное пролактином. Кортикостериды. Индуцируют образование рецепторов пролактина в ткани молочной железы и в синергизме с пролактином участвуют в стимуляции роста эпителиальных клеток, а также в процессе их дифференцировки. Необходимы для нормального развития грудных желез, вызывают восприимчивость к пролактину. Инсулин. Может играть роль посредника в процессах стимуляции роста клеток, вызванного прогестероном, пролактином и глюкокортикоидами. Стимулирует молочную железу во время беременности, необходим для выделения молока. Гормон роста (гормон гипофиза). Необходим для развития молочных желез в период полового созревания. . Ультрасонографическая анатомия молочной железы На эхограмме молочной железы женщины детородного периода можно дифференцировать следующие составные части и структуры.   . Кожа. На эхограмме кожные покровы представлены более или менее ровной гиперэхогенной линией с толщиной, в норме составляющей 0,5-7 мм. При утолщении кожи она может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой эхогенной прослойкой. . Сосок. Визуализируется как округлое, хорошо отграниченное гипоэхогенное образование. Часто за соском наблюдается рефракционные акустические тени. Этот акустический феномен обусловлен соединительнотканными структурами млечных протоков. Отсутствует премаммарная жировая клетчатка (желательно использовать водный болюс или косые проекции сканирования). По наружному краю скана можно рассмотреть мышцы поднимающие сосок - гипоэхогенные структуры. В норме с 10 дня менструального цикла женщины видны отдельные млечные протоки. . Подкожный жировой пласт. В раннем репродуктивном возрасте подкожный жир практически полностью отсутствует. У очень молодых женщин жировая клетчатка может быть представлена тонким гипоэхогенным пластом или вытянутыми гипоэхогенными включениями под кожей. С возрастом отмечается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта на эхограммах. С наступлением процессов инволюции жировая ткань становится менее однородной. В ее гипоэхогенной эхоструктуре начинают определяться гиперэхогенные линейные включения соединительной ткани. Жировая клетчатка приобретает вид округлых, расположенных в несколько рядов гипоэхогенных структур. Это происходит за счет утолщения связок Купера, которые как бы гиперэхогенной капсулой охватывают отдельные скопления жира, формируя жировую дольку. Очень часто по бокам от жировой дольки определяются симметричные боковые акустические тени. При избыточном содержании жировой ткани в молочной железе многократное чередование боковых акустических теней от соседних жировых долек мешает четкой дифференциации эхоструктуры органа. Сдавливание датчиком тканей молочной железы позволяет уменьшить или свести на нет эти нежелательные артефакты. (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Митьков В.В. и соавт.) . Передний листок расщепленной фасции. На границе жировой клетчатки и паренхимы располагается передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной полосы. От нее отходят перпендикулярные коже гиперэхогенные перегородки - связки Купера. . Паренхима молочной железы, фиброгландулярная ткань. Передний контур паренхимы является волнистым за счет выбухания в местах прикрепления связок Купера. Обычно эхогенность паренхимы средняя, имеет промежуточное значение между эхогенностью жира и фасциальных структур. Толщина железистого слоя в норме не должна превышать 14 мм (оценка обычно ведется по верхне-наружному квадранту на 1-2 см дистальнее соска). В гормонально спокойной молочной железе млечные протоки всегда спавшиеся и практически не визуализируются. Если они и определяются, то диаметр терминальных и интерлобарных протоков не превышает 2 мм, в норме просвет их свободный, ход имеет прямолинейный характер. Самый большой диаметр протоков (до 4 мм) отмечается в области млечного синуса. В лактирующей молочной железе млечные протоки визуализируются в виде линейных и извитых гипоэхогенных трубчатых структур более 2 мм в диаметре. Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии. . Ретромаммарная область. Ретромаммарная область состоит из ретромаммарной жировой клетчатки, грудных мышц, ребер, межреберных мышц и плевры. Ретромаммарное пространство визуализируется в виде гипоэхогенной полосы между двумя гиперэхогенными линиями - задним листком расщепленной фасции и передним фасциальным футляром передней грудной мышцы. При отсутствии ретромаммарного жирового пласта изображение заднего листка расщепленной фасции может сливаться с изображением передней фасции грудных мышц. Большая и малая грудные мышцы визуализируются в виде разнонаправленных параллельных коже гипоэхогенных пластов, по плотности они близки к жировой клетчатке, но с поперечной исчерченностью. С двух сторон от мышц в виде гиперэхогенных линий визуализируются грудные фасции. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование с небольшим количеством отражений от внутренней структуры. Данное изображение может быть ошибочно принято за доброкачественное солидное образование молочной железы или лимфатический узел. Различить эти структуры помогает то, что ребро располагается под мышцей, а лимфатический узел - кпереди или на фоне мышцы. Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. Плевра в виде гиперэхогенной линии является самой глубокой структурой, которую можно различить во время эхографии молочных желез. . Лимфатические узлы (визуализируются не всегда). В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы молочной железы в норме не дифференцируются от окружающих тканей. Наиболее часто внутренние лимфатические узлы молочной железы можно визуализировать в проекции верхнего наружного квадранта. Молочная железа взрослой женщины имеет много вариантов ультразвукового изображения, в частности можно выделить следующие типы. -й тип. Ювенильный. Наименее дифференцированы и известны как девственные, так как представляют незрелую женскую грудь до наступления ежемесячных менструаций (менархе). Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Основная масса железы представлена изображением железистых структур в виде единого мелкозернистого пласта повышенной эхогенности. Во вторую фазу менструального цикла гиперэхогенное изображение железистых структур чередуется с гипоэхогенными трубчатыми (в продольном сечении) или округлых (в поперечном сечении) структурами млечных протоков. Жировая клетчатка не выражена. 2-й тип. Репродуктивный. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка определяется либо в виде небольшого количества вытянутых гипоэхогенных структур, либо в виде единого гипоэхогенного пласта толщиной 2-3 см. Железистая часть визуализируется в виде единого гиперэхогенного мелкозернистого пласта, либо на его фоне определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Во вторую фазу менструального цикла изображение гиперэхогенной железистой ткани чередуется с изображением гипоэхогенных фрагментов млечных протоков. Передний контур паренхимы железы имеет волнообразную форму за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань плохо дифференцируются. -вариант - соответствует нормальному анатомическому строению. -вариант - большое количество жировой ткани, в гландулярном слое единичные или множественные жировые дольки. -й тип. Предменопаузальный. Чаще встречается у женщин старше 35 лет. В молочных железах заметна инволюция гормонозависимых структур. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм, появляется гипоэхогенный слой. Определяется хорошо выраженный подкожный жировой пласт в виде округлых гипоэхогенных структур. Увеличивается количество жировой ткани, уменьшается объем гландулярной ткани, начиная с периферии железы. Скопления гипоэхогенного жира, окруженные гиперэхогенными ободками соединительной ткани, представляют собой жировые дольки. Частичное замещение железистой ткани на жировую характеризуется появлением на фоне гиперэхогенной железистой ткани многочисленных участков гипоэхогенного жира. Во 2 фазе менструального цикла на этом фоне появляются множественные изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань в виде гипоэхогенных небольших округлых включений. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных тяжей (плотность листков расщепленной фасции становится больше эхоплотности гландулярной ткани). 4-й тип. Постменопаузальный. Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка толщиной до 2 мм. Практически вся молочная железа состоит из гипоэхогенных жировых долек в виде округлых гипоэхогенных структур с выраженным гиперэхогенным ободком. Полное замещение гландулярной ткани на жировую. Соединительнотканные структуры характеризуются утолщенными гиперэхогенными связками Купера, а также гиперэхогенными линейными включениями в жировой ткани и в изображении наружного контура млечных протоков. -й тип. Молочная железа во время беременности и лактации. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы состоит из крупнозернистой гиперэхогенной железистой ткани (гипоэхогенный жир оттеснен к периферии). На поздних этапах беременности и во время лактации на фоне гиперэхогенной железистой ткани хорошо дифференцируются гипоэхогенные, более 2,0 мм в диаметре, млечные протоки. В норме протоки имеют свободный просвет и прямолинейный ход, формируя в подареолярном пространстве млечный синус до 4 мм в диаметре. |