Амбулаторная нефрология 2. Детского возраста
 Скачать 175.08 Kb.
|
|
Глава 3. Неотложные состояния при болезнях органов мочевой системы Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) - осложнение гломерулонефрита, в основе которого лежит отек головного мозга на фоне выраженного, резкого подъема артериального давления. Клиника. Почечная эклампсия проявляется интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, двигательным беспокойством, нарушением зрения (мелькание мушек перед глазами, выпадение полей зрения), приступами тонико-клонических судорог с потерей сознания. Неотложная помощь. 1. Гипотензивные средства: Ганглиоблокаторы: бензогексоний 2,5% - до 1 года – 1-2мг/кг, старше 1 года – 0,5-1 мг/кг; пентамин 5% - до 1 года – 1 мл/кг, 2-4 года – 0,25 мл/кг, старше – 0,1 мл/кг; лазикс – 2-10 мг/кг; Дигидралазин – 0,2-0,5 мг/кг; Сульфат магния 25% - 0,2 мл/год; Ингибиторы АПФ (капотен) – 0,5-1,0 мг/(кг۰8 час) per os; Клофелин 0,01% в/в струйно медленно или капельно в 20-30 мл физиологического раствора; Нитропруссид натрия – в/в кап 0,5-0,8 мкг/(кг۰мин) в растворе глюкозы; Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) – 0,5 мг/кг сублингвально; Эуфиллин 2,4% в 10-20% растворе глюкозы 10 мл, затем струйно лазикс 3-5 мг/кг каждые 8 час в сочетании с капотеном 1,0 мг/кг per os. 2. Противосудорожные средства: ГОМК 20% - 80-100 мг/кг, 0,5 мл/кг; Седуксен 0,5% – 0,1- 0,2 мл/год, 0,5-1 мг/кг, в/в, в/м; Дроперидол 0,25% - 0,05 – 0,1 мл/кг, 0,3 – 0,5 мг/кг; Аминазин 2,5% - до 1 года – 0,02 мл/кг, 2-4 года – 0,25 мл, 5-7 лет – 0,4 мл, старше 8 лет – 1 мл. 3. Спинномозговая пункция 4. Кровопускание– при невозможности проведения спинномозговой пункции. 5. Кислород (свежий воздух). Нефротический гиповолемический криз. «Внезапно» возникающее ухудшение состояния больных с тяжелым нефротическим синдромом (полостные до степени анасарки отеки, гипоальбуминемия ниже 10 г/л), при прогрессировании которого развивается гиповолемический шок. Клиника. Нефротический гиповолемический криз проявляется абдоминальным болевым синдромом (интенсивные, схваткообразные, редко постоянные боли, тошнота, рвота, повышение температуры), мигрирующими рожеподобными эритемами. Эритемы располагаются на коже бедер, голеней, живота, поясничной и других областей, без четкой границы с нормальной кожей, горячие при пальпации, болезненные, размерами не более 5-10 см в диаметре, с подкожным отеком, бесследно исчезают в течение нескольких часов или 1-2 суток, не оставляя пигментации и шелушения. Неотложная помощь. Альбумин 10%, 20% - 10-15 мл/кг внутривенно капельно; Лазикс 1-2 мг/кг в/в струйно; Глюкокортикостероиды: преднизолон - 2 мг/кг; Антикоагулянты: гепарин - 150-200 ЕД/кг; Антибиотики: цефалоспорины, «защищенные» пенициллины; Гепариновая или метиндоловая мазь – местно на эритемы. Острая почечная недостаточность (ОПН) – неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатической функции почек. Причины развития ОПН подразделяются на экстраренальные (шок любой этиологии, кровопотеря, острая дегидратация вследствие ожога, поноса, неукротимой рвоты, передозировки диуретиков), ренальные (отравления, токсико-аллергическое повреждение нефрона, ГЛПС, ГУС, гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты) и постренальные (нарушение проходимости мочевых путей, обусловленное обструктивными уропатиями, конкрементами, сгустками крови, опухолевой тканью, кристаллами сульфаниламидов и мочевой кислоты). Клиника. В течении ОПН выделяют стадии: Начальная стадия – 48 часов; Олигоанурическая стадия – 2 недели; Полиурическая стадия: ранняя – 2 недели, поздняя – 8–13 недель; Стадия выздоровления – 6–24 месяца. Основными проявлениями ОПН являются: Олигоанурия – самый ранний синдром ОПН. Абсолютная олигурия – суточный диурез менее 1/3 - 1/4 от возрастной величины или менее 0,5 мл/кг/ч или менее 10-15 мл/кг/с. Среднее значение суточного диуреза в норме – 55–65% от объема выпитой жидкости или 40 мл/кг (новорожденные – 50–55 мл/кг, дети раннего возраста – 2 мл/кг/час, дети старшего возраста – 30–25 мл/кг). Гиперазотемия (повышение креатинина – выше 100 мкмоль/л, мочевины – выше 10 ммоль/л, мочевой кислоты, аммиака) проявляется слабостью, вялостью, рвотой, анорексией и другими симптомами интоксикации. Гиперкалиемия. Клинические симптомы гиперкалиемии: онемение конечностей, ощущение покалывания слизистой оболочки полости рта, языка, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, расстройство дыхания, судороги, брадикардия. Метаболический ацидоз клинически проявляется дыханием Куссмауля (глубокое, редкое, шумное дыхание), тошнотой, рвотой, кожным зудом, шелушением. Неотложная помощь. Ограничить потребление жидкости; диета сахарно-фруктовая; лазикс 2-10 мг/кг; глюкоза 15-20% 1-2 г/кг в/в с инсулином (1 ЕД/4-5 г глюкозы); исключить поступление солей калия с пищей и лекарствами - калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, гепарин, β-блокаторы; антагонисты калия - глюконат кальция 20 мг/кг х 2 раза или 0,5 – 1,0 мл/год, албутерол (сальбутамол) 4 мг/кг/20 мин в/в, калийобменные смолы – 1г/кг/с per os в 2 - 3 приема; промывание желудка, кишечника щелочными растворами и питье щелочных вод; очистительные клизмы. Почечная колика. Причинами почечной колики у детей могут быть конкременты, кровяные сгустки, слизь, гной, перемежающийся гидронефроз, нефроптоз. Клиническая картина различна в зависимости от возраста ребенка. У детей раннего возраста почечная колика проявляется резким двигательным беспокойством (ребенок мечется, «сучит» ножками), боли в животе без четкой локализации, живот резко вздут, напряжен, определяются симптомы раздражения брюшины, может быть частая рвота, задержка стула, повышение температуры. Почечная колика у детей старшего возраста характеризуется острыми сильными коликообразными болями в поясничной области с иррадиацией вниз по ходу мочеточника в подвздошную область, в половые органы и по ходу бедра, дизурическими явлениями (учащенные болезненные мочеиспускания) с иррадиацией в головку полового члена у мальчиков и большие половые губы у девочек, вегетативными симптомами (тошнота, рвота, метеоризм, бледность, тахикардия), гематурией, при осмотре определяется положительный симптом Пастернацкого (или симптом «поколачивания»), могут быть симптомы раздражения брюшины и положительный psoas-симптом. Неотложная помощь. 1. Тепловые процедуры (грелка, ванна); 2.Спазмолитические средства: нитрангин – 2 - 4 кап, 0,1 – 0,7 мкг/кг/мин; атропин 0,1% - 0,1 – 0,5 мл, 0,05 мл/год, 0,01 – 0,03 мг/кг; папаверин 2% - 2 – 3 мг/кг/с; но-шпа – 0,5 - 2,0 мл. 3.Анальгезирующие средства: анальгин 50% - 0,1 мл/год; баралгин – 0,5 – 3 мл; промедол 1% - 0,1 – 1 мл. Острая задержка мочи. Острую задержку мочи вызывают механическое препятствие по ходу нижних мочевых путей (фимоз, парафимоз, камни мочеиспускательного канала, конкременты мочевого пузыря), рефлекторные причины (баланопостит, вульвовагинит, состояние после операции и другие), травма мочеиспускательного канала, различные аномалии развития мочевыводящих путей (эктопическое уретероцеле, клапаны задней уретры, дивертикулы уретры или мочевого пузыря), редко - опухоль мочевого пузыря. Клинически острая задержка мочи проявляется мучительной задержкой мочи, хотя может быть и непроизвольное выделение ее по каплям, болями внизу живота, при пальпации определяется плотно-эластический мочевой пузырь, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Неотложная помощь. Необходимо проведение катетеризации мочевого пузыря за исключением случаев, вызванных травмой мочеиспускательного канала. При рефлекторной задержке мочи применяют теплую ванну, атропин, промедол, очистительную клизму. Все дети с неотложными состояниями после оказания первой помощи подлежат срочной госпитализации!. Глава 7. Диетотерапия при заболеваниях почек Диетотерапия занимает ведущее место в комплексном лечении острых и хронических заболеваний почек у детей. В связи с тем, что почка является основным органом выделения продуктов обмена веществ, поступающих с пищей и образующихся в результате распада тканей организма, а также органом, ответственным за сохранение постоянства внутренней среды организма, к лечебному питанию предъявляются высокие требования. Развитие пересадки почки и распространение диализа увеличили значение диетотерапии. В лечении детей с болезнями почек обязательно участвует диетолог. Специальные исследования показали, что для квалифицированного ведения таких больных необходимо в зависимости от возраста 3-6 консультаций с диетологом – тем чаще, чем меньше возраст больного. Цель диетотерапии при болезнях почек – коррекция нарушений, возникших в результате болезни и угрожающих жизни больного, а также замедление прогрессирования болезней почек. Диетотерапия может быть направлена как на восполнение отдельных пищевых ингредиентов (например, натрия при сольтеряющем нефрите, кальция при гипокальциемии), так и на ограничение поступления некоторых из них (например, калия при гиперкалиемии, животного белка при гиперазотемии). Важным требованием остается обеспечение нормального физического развития ребенка. Назначение лечебной диеты зависит от характера поражения почек, активности заболевания, состояния функций почек, применяемых методов лечения. В настоящее время при лечении детей с различными болезнями почек используются диеты №5, №7, их варианты, аглютеновая диета, диета с резким ограничением белка. Эти диеты различаются по содержанию белка, поваренной соли и кулинарной обработке пищи (табл.1) Таблица 15 Необходимая коррекция лечебных диет в зависимости от остроты и особенностей патологического процесса при различных заболеваниях мочевых органов у детей.
Примечание:1 – норма, 2 – ограничение, 3 – резкое ограничение, 4 – исключение, ХГН – хронический гломерулонефрит, НС – нефротический синдром, ХПН – хроническая почечная недостаточность. Необходима коррекция лечебных диет в зависимости от активности и особенностей патологического процесса при различных заболеваниях мочевых органов у детей. Диета № 5 характеризуется нормальным содержанием основных пищевых веществ и физиологической энергетической ценностью. Однако от «общего» стола (диета №15) эта диета отличается кулинарной обработкой, включающей приготовление блюд на пару, отваривание, пюрирование. Первые блюда вегетарианские, а ко вторым мясным или рыбным блюдам обязательно добавляют салаты из свежих овощей, заправленных растительным маслом. Прием жидкостей не ограничивается. Исключаются жаренные блюда, различные приправы, горчица, хрен, редька, лук, чеснок; ограничиваются особо соленые блюда, подливы, копчености, бульоны (мясные, рыбные, грибные), а также бобовые, ржаной хлеб, натуральный кофе, какао. Диету №5 назначают детям с пиелонефритом в активной стадии болезни и весь период наблюдения. Учитывая, что дети с пиелонефритом длительно получают антибактериальную терапию, которая часто приводит к различным осложнениям со стороны кишечника, в набор продуктов должны включаться кисломолочные продукты (кефир, простокваша, различные йогурты, ряженка и др.), особенно обогащенные пре- и пробиотиками. В рацион включают молоко и молочные продукты (творог, сыр), в составе которых содержится легкоусвояемый молочный белок. Рекомендуются нежирные сорта говядины, мясо кур, кролика, а также морская и речная рыба (слабой и средней жирности). Разрешается куриное яйцо, богатое незаменимыми аминокислотами, необходимыми для растущего организма. Используются все крупы и макаронные изделия, которые являются основным источником углеводов. Кроме того, оболочка круп содержит значительное количество пищевых волокон, усиливающих перистальтику кишечника, что важно при наличии у ребенка запора, часто сопутствующего пиелонефриту и ведущего к его рецидивам. В набор продуктов включают пшеничный хлеб, сахар, кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, джем, мед, варенье), а также широкий ассортимент овощей и фруктов. При приготовлении блюд рекомендуется использовать сливочное и топленое масло. Важно достаточное потребление растительных масел (оливкового, подсолнечного, кукурузного) в салатах и готовых блюдах. Диета №5 является основой питания детей с различными видами вторичной кристаллурии (табл. 2). Известно, что кристаллурия в детском возрасте является серьезным фактором риска нефролитиаза у взрослых. Отправной точкой образования кристаллов служит перенасыщение мочи оксалатами, пуринами или фосфатами с образованием центров кристаллизации. Процесс провоцируется употреблением в вечернее время продуктов с высоким содержанием этих ингредиентов и недостаточным поступлением жидкости. У детей чаще всего встречается оксалатно-кальциевая кристаллурия, реже – фосфатно-кальциевая и уратная. Использование продуктов в питании детей с различной кристаллурией см в главе 2. В клинической практике чаще встречается изолированная гипероксалурия, реже – в сочетании с пиелонефритом. В последние годы установлена прямая связь возникновения гипероксалурии со снижением количества колоний бактерий Oxalobacter formigines в гастроинтестинальном тракте. Сокращение числа колоний этих бактерий связано с проводимой антибактериальной терапией, в том числе по поводу инфекции мочевой системы. В связи с этим, назначение длительных профилактических курсов уросептиков в поддерживающей дозе следует проводить на фоне патогенетически обоснованной гипооксалатной диеты. У детей с гипероксалурией из диеты №5 исключаются продукты с повышенным содержанием витамина С и щавелевой кислоты. Кроме того, ограничиваются, но не исключаются продукты с повышенным содержанием кальция (сыр, творог); их желательно применять в первой половине дня. Полное исключение этих продуктов из рациона ребенка нецелесообразно, поскольку при этом может нарушиться баланс кальция в организме, что приведет к изменению регуляции рецепторов к витамину D, снижению выработки 1,25-витамина D, увеличению резорбции кости, уменьшению костной массы и развитию отеопороза. Особое внимание следует обращать на продукты с повышенным содержанием животного белка, которые по сравнению с растительными белками содержат большое количество оксипролина и ароматических аминокислот, являющихся предшественниками оксалатов. Мясо и рыбу лучше давать в первой половине дня. Высокое потребление белка животного происхождения или прием белковой пищи на ночь может вызвать урикозурию. Детям с гипероксалурией назначают дополнительно питьё в виде минеральных вод: Славяновская, Нафтуся, Ессентуки №4, а также отвар из кожуры яблок и груш не менее 1,0 л/сут для детей 8-10 лет и не менее 1,5-2,0 л/сут для детей 11-14 лет, при этом необходимо следить за количеством выпитой и выделенной жидкости. Широко используется различная фитотерапия, однако детям с аллергическими реакциями эту терапию назначают с осторожностью, избирательно. Диета №5 применяется также у детей с гиперфосфатурией, но при обязательном исключении из рациона всех сладких сортов фруктов, ягод и ограничении потребления молока, творога, сыра, яиц, грибов, орехов, так как эти продукты способствуют стойкому сохранению щелочной реакции мочи с последующим образованием фосфатных солей. Вместе с тем, в рационе широко используются все кислые сорта ягод, фруктов и напитки из них, а также минеральная вода типа Ессентуки №17. Разрешаются все мясные продукты и рыба в отварном виде. Диета №7 характеризуется умеренным ограничением белка и исключением поваренной соли. В бессолевой диете №7 (молочно-растительной, картофельно-яичной), содержится 50-67 г/сут белка (1-1,5 г/кг массы тела в сутки) в зависимости от возраста ребенка, что составляет 71-75% от нормативных показателей, принятых в нашей стране, за счет уменьшения доли животного белка на 35% от общего количества белка в рационе. Такое ограничение животного белка достигается путем исключения из рациона некоторых продуктов животного происхождения (мяса, рыбы, творога). Диету №7 назначают детям в активной стадии острого и хронического ГН (проявляется острым нефритическим синдромом, сочетанием нефротического синдрома с АГ), а также в активной стадии нефротического синдрома. Если ограничение поваренной соли у детей с ГН в активной стадии является общепринятым и не обсуждается, то вопрос о квоте белка в диете в функционально компенсированной стадии ГН продолжает дискутироваться. Более того, различаются рекомендуемые «нормы» потребления белка (табл 3,4). Согласно публикациям Комитета по Диетическим расчетам, содержание белка в диете, равное 2,5-3,5 г/кг в сут, считается повышенным; нормальным считают 0,8-1,5 г/кг в сут; пониженным – 0,6-0,8 г/кг в сут. Отечественные педиатры рекомендуют более высокое содержание белка в рационе здорового ребенка по сравнению с нормативами, принятыми в Европе и Америке. Таблица 16 Рекомендуемые нормы потребления белка для здоровых детей, согласно данным Комитета по диетическим расчетам (1989)
Таблица 17 Рекомендуемые нормы потребления белка для здоровых детей разных возрастных групп.
В настоящее время доказано, что высокобелковая диета при нефротическом синдроме в большей степени приводит к увеличению экскреции альбумина с мочой, чем к повышению его синтеза, результатом чего становится снижение уровня сывороточного альбумина. При уменьшении массы нефронов в связи с прогрессированием болезни высокобелковое питание является одной из причин повышения гидростатического давления в сосудистом русле и гиперфильтрации в оставшихся нефронах, ведущей к нефросклерозу. Показано, что низкобелковая диета снижает синтез и активацию медиаторов воспаления и активацию ренин-ангиотензиново й системы. У больных со стероидрезистентным нефротическим синдромом указанная диета способствует уменьшению протеинурии. Однако длительное ограничение белка в диете может отрицательно повлиять на физическое развитие детей. Учитывая, что последствия длительного ограничения белка у больных с нефротическим синдромом неизвестны, наиболее рациональным в активной стадии нефротического синдрома считается назначение диеты с суточным содержанием белка, в зависимости от возраста, до 0,8-1,1 г на кг долженствующей массы тела. Полагают, что растительный белок более показан при болезнях почек, чем животный. Диета №7 полностью соответствует этим требованиям. У некоторых детей с ГН снижается аппетит, это наблюдается иногда на высоте активности болезни и, как правило, в период отмены иммуносупрессивной терапии. В этом случае временно разрешается замена имеющихся в наборе диеты №7 продуктов на такие, которые содержат адекватное количество животного белка: в частности, яйцо заменяется творогом, мясом или рыбой в количестве 50г в сутки. При улучшении аппетита у ребенка рекомендуется вновь вернуться к ранее назначенному питанию. Величина функционального почечного резерва у детей, получавших диету с умеренным ограничением белка, значительно превышала таковой у детей с аналогичными проявлениями нефрита без ограничения животного белка в диете, то есть применение диеты с ограничением белка может способствовать удлинению додиализного периода. Обязательным условием эффективности диеты №7 с умеренным ограничением белка является ее высокая калорийность – не менее 2800 ккал/сут; это предупреждает нарастание катаболических процессов в организме. Такая калорийность достигается путем обогащения рациона полиненасыщенными жирными кислотами ω-6 (ПНЖК) до 35 г/сут в идее растительного масла. Соотношение ω-6 : ω-3 при этом составляет 11:1. В результате, при продолжающейся патогенетической терапии в более ранние сроки появляется тенденция к уменьшению активности заболевания и снижению гиперхолестеринемии, атерогенных фракций липидов (пре-β и β-липопротеидов), а также увеличению антиатерогенных (α-липопротеидов) фракций, что значительно уменьшает риск атероматозного поражения не только крупных сосудов, но и сосудов почек. Для оптимизации жирового компонента рациона в настоящее время в диету включается ПНЖК ω-3 (в виде рыбьего жира в капсулах). ПНЖК ω-3 назначаются от 6 до 9 капсул в день (в зависимости от возраста ребенка). При этом соотношение ω-6 : ω-3 становится оптимальным и составляет 7:1. С целью коррекции гипокалиемии, которая очень часто возникает у детей с ГН в результате применения диуретической и кортикостероидной терапии, назначают продукты с повышенным содержание калия (изюм, курага, чернослив, печеный картофель). Это позволяет значительно снизить прием препаратов калия, что имеет чрезвычайно важное значение при возникновении сопутствующих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в результате побочного действия иммуносупрессивной терапии. В связи с тем, что у многих больных с ГН на фоне кортикостероидной терапии повышается аппетит, им временно на 10% увеличивают квоту белка за счет дополнительного введения 200г кефира или молока, а также хлеба, яблок. Эти продукты целесообразно вводить за 2 ч до первого завтрака с целью предупреждения «голодных» болей. Особое внимание в активную стадию болезни следует обращать на детей с сольтеряющим синдромом, который проявляется гипонатриемей (не путать с «гипонатриемией разведения»!), понижением АД, головокружением, слабостью, вялостью, появлением «холодного» пота. С целью коррекции этих проявлений, наряду с другими медикаментозными мероприятиями, дозировано назначают поваренную соль до 3,0 г/сут; ребенок самостоятельно в течение дня подсаливает пищу. Поваренную соль и соленые продукты назначают под строгим контролем уровня АД и содержания натрия в сыворотке крови. Диету №7 назначают длительно, на весь активный период болезни; ее расширяют при получении клинико-лабораторной ремиссии, а в некоторых случаях (при наличии только остаточной протеинурии) – уже в стадии стойкой частичной клинико-лабораторной ремиссии. Очень важно учитывать принцип поэтапного расширения диеты: после выписки из стационара ребенок в течение одного месяца должен получать питание, адекватное стационарному. Затем каждые 4 недели добавляют продукты, содержащие белок животного происхождения (мясо, рыба, творог) по 50 г в сутки. Одновременно ежемесячно вводится поваренная соль по 1,0 г: вначале применяется обычный солёный хлеб магазинной выпечки, а к концу 5-мес количество поваренной соли в зависимости от возраста ребёнка достигает от 3 до 5 г/сут. До 6-го месяца от начала ремиссии из диеты исключаются мясные, рыбные, грибные бульоны, все мясные и рыбные консервы. После 6-го месяца разрешается готовить первые блюда на бульонах в половинном разведении. При расширении диеты ребенка в течение одного и того же дня не рекомендуется вводить в рацион и яйцо, и мясо, и рыбу, и творог. Оптимальным считается употребление куриного яйца с одним из перечисленных выше продуктов (например: яйцо на завтрак, а паровая котлета на обед, яйцо на следующий день на завтрак и отварная рыба на обед и т.д.). Применение мясных блюд на ужин не рекомендуется в связи с опасностью появления гиперуратурии. На фоне расширения диеты проводится строгий контроль АД, показателей анализов крови и мочи, наличия отеков. В случае ухудшения самочувствия ребенка и появления даже небольших изменений в анализах крови или мочи необходимо прекратить расширение диеты и вернуться к диете №7. У детей с нефротическим синдромом в активной стадии, леченных кортикостероидами, частым осложнением является гастрит, язвенный процесс в желудочно-кишечном тракте. В этих случаях назначают диету №5, из которой исключаются соль и мясо, при необходимости – язвенный стол (протертый). При осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у детей с нефротическом синдромом в стадии ремиссии из диеты №5 исключают соль; потребление белка животного происхождения соответствует возрастной норме. Диету №7 назначают также детям с изолированной гиперуратурией и больным с интерстициальным нефритом, в генезе которого играет роль повышенная экскреция солей мочевой кислоты. Однако в этом случае поваренная соль не исключается полностью, а только умеренно ограничивается; учитывается кулинарная обработка пищи (исключаются жаренные блюда, пряности, приправы, экстрактивные вещества); назначается дополнительное питье в виде щелочных минеральных вод (Славяновская, Смирновская, Нафтуся) в таких же количествах, как и при других кристаллуриях. Необходимо также следить за диурезом. Диету №7 назначают в начальной стадии хронической почечной недостаточности. Аглютеновая диета нашла применение у части детей с IgA-нефропатией (болезнью Берже). Известно, что примерно у 30% больных с IgA-нефропатией патогенетическую роль играет повышенный синтез IgA в ответ на злаковый белок глютен. Экспериментальные исследования показали, что в условиях постоянной глютеновой нагрузки значительно повышается уровень IgA, что приводит к отложению циркулирующих IgA-иммунных комплексов в почечной ткани. Наряду с повышенным содержанием сывороточного IgA, отмечается высокий титр АТ к глютену. Аглютеновая диета, отличающаяся от диеты с аналогичным названием для детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания, назначается больным с IgA-нефритом с повышенным уровнем АТ к глютену. Из диеты исключаются не только продукты, богатые глютеном (все виды хлеба, хлебобулочные и макаронные изделия, манная, овсяная, пшеничная крупы, все сладости, приготовленные из пшеничной и ржаной муки), но ограничивается поваренная соль и мясо. У детей с IgA-нефритом, проявляющимся (наряду с гематурией) протеинурией, АГ или нефротическим синдромом, поваренная соль и мясные блюда исключаются полностью. Принципы расширения диеты те же, что и при нефротическом синдроме. Однако включение в рацион продуктов, содержащих глютен, откладывается на более длительный период (не ранее 2-3 лет). Если ребенок тяжело переносит безглютеновую диету, возможны кратковременные отступления с включением обычного пшеничного хлеба 2-3 раза в неделю. У части детей с классическим IgA-нефритом клинико-лабораторная ремиссия (ликвидация или значимое уменьшение гематурии, нормализация сывороточного уровня IgA и АТ к глютену) может быть достигнута только на фоне диетотерапии в сочетании с применением ПНЖК ω-3. Однако, к сожалению, диетотерапия не всегда может предотвратить рецидив IgA-нефрита вследствие присоединившегося интеркуррентного заболевания. У детей с болезнями почек в стадии ХПН целью диетотерапии являются коррекция и восстановление нарушенных гомеопатических параметров (коррекция гиперазотемии, гипертонии, ацидоза, электролитных нарушений и др.) и замедление прогрессирования болезни. В случаях, когда диализ и пересадка почки по каким-либо причинам невозможны, диетотерапия является единственным методом продления жизни. Единого мнения о влиянии питания на нутритивный статус детей с ХПН нет. Известно, что большинство детей с ХПН отстают в росте к началу диализа, степень отставания обратно пропорциональна тяжести недостаточности. Убедительных данных о связи роста детей с ХПН с количеством белка в диете нет, более того, восполнение нормальной потребности в белке не обязательно приводит к улучшению роста. Однако, учитывая возможность такой связи, целесообразно не ограничивать содержание белка в диете детей с ХПН в додиализной стадии более чем до0,8 г/кг в сут. При более резком ограничении белка необходимо восполнение незаменимых аминокислот кетостерилами. Важное требование к диете с ограничением белка — сохранение ее высокой энергетической ценности. При переводе ребенка на диализ должны быть учтены потери белка, связанные с его применением (больным на гемодиализе к возрастным потребностям добавляется 0,4 г/кг в сут белка для достижения положительного азотистого баланса, на перитонеальном диализе учитываются трансперитонеальные потери). Детям в начальной стадии ХПН, когда уровень сывороточной мочевины не превышает 7,5 ммоль/л, а креатинина — не превышает 130 мкмоль/л, назначают диету № 7. При отсутствии артериальной гипертензии дозированно на руки дается поваренная соль до 1-2 г/сут под контролем уровня АД и содержания натрия в сыворотке крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности, когда сывороточная мочевина превышает 8.0 ммоль/л, ребенок может быть постепенно переведен с диеты с умеренным ограничением белка (№ 7) на диету с резким егоограничением. Примером такого питания является диета Джордано-Джиованетти, впервые примененная в 1964г. и предусматривающая резкое ограничение белка (до 0,6-0,7 г/кг) за счет уменьшения квоты животного белка. В этой диете суточное количество белка составляет 28 г, жира - 100-130 г, углеводов — 420 г при калорийности не менее 2 500—2 800 ккал. Такое ограничение белка достигается за счет введения в рацион специальных безбелковых продуктов (саго, безбелковые вермишель, крупки, хлеб). Введение безбелковых продуктов (углеводов) позволяет не только ограничить белок, но и повысить калорийность рациона, дает возможность в значительной степени увеличить объемы блюд, улучшить их вкусовые качества и внести разнообразие в меню. Малобелковая диета при ее высокой калорийности обладает наибольшим анаболическим эффектом в связи с оптимальным использованием полученного белка с пищей (в малом количестве) для пластических целей и покрытием энергетических потребностей организма ребенка. В условиях такой диеты ускоряется утилизация мочевины (в 2-3 раза) и реутилизация азота мочевины в аммиак с последующим выведением его из организма кишечником. Показано, что на фоне диеты с резким ограничением белка и высокой калорийностью у детей в стадии ХПН повышенный уровень мочевины используется для синтезанезаменимых аминокислот с последующим образованием пластического белка, что приводит к положительному азотистому балансу и свидетельствует об адекватности поступления белка с пищей его выведению. Известно, что малобелковая диета при ее высокой калорийности оказывает противоазотемическое действие, предупреждает развитие выраженных катаболических процессов в организме и структурных изменений в оставшихся функционирующих нефронах за счет снижения эффективного плазмотока, капиллярного давления и клубочковой фильтрации. При использовании высокобелковой диеты эти показатели повышаются, что приводит к повреждению почечных структур, прогрессированию гломерулосклероза и нарастанию признаков почечной недостаточности. У детей с ХПН выявляется дефицит пула незаменимых аминокислот, связанныйкак с нарушением их метаболизма при уремии, так и с ограничением белка в рационе. Уменьшение поступления незаменимых аминокислот до 0,5 г/кг массы тела в сутки и ниже требует дополнительного введения кетостерилов. В составе последних имеются собственные незаменимые аминокислоты, содержащие на 50 % меньше азота, чем чистые аминокислотные смеси. Кетостерилы в условиях малобелковой диеты оказываются эффективными только при высокой калорийности рациона. Малобелковая диета сочетается с дефицитом кальция в рационе, что усугубляет уже имеющуюся гипокальциемию и гиперпаратиреоидизм, усиливающий резорбцию костной ткани. Кетостерилы, содержащие легко усвояемые соли кальция, уменьшают гмпокальциемию с последующим снижением концентрации паратгормона и уменьшением гиперфосфатемии. Кроме того, коррекция гипокальциемии и остеопороза осуществляется поочередным дополнительным назначением продуктов, богатых кальцием: твердых несоленых сортов сыра, свежей или свежезамороженной рыбы в сочетании с длительным применением витамина D и его метаболитов (альфакальцидол, l,25(OH)2D3, Этальфа и др.). При создании лечебных рационов для больных ХПН большое внимание уделяют содержанию в них хлорида натрия. При наличии отеков и АГ необходимо строгое ограничение в диете поваренной соли. При отсутствии отекови АГ у больных с устойчивой гиперазотемией с целью улучшения функции почек, соль дают дозированно (1—2 г/сут). При синдроме солепотери и экстраренальной потере натрия (рвота, понос), которые приводят к снижению скорости клубочковой фильтрации и ухудшению состояния ребенка (тошнота, рвота, судороги), в зависимости от возраста больного, дозированное введение поваренной соли может быть увеличено до 3-6 г/сут. Это количество обеспечивают специально соленые продукты (вымоченная сельдь, соленый огурец или помидор). С целью повышения калорийности диеты Джордано-Джиованетти у части детей с выраженной анорексией используется высококалорийный гипокалийный продукт - кисель Борста, в состав которого входят 100г сливочного масла, 100г сахарного песка, 1г кофе и 50 мл воды, что составляет 900 ккал/сут, а также сливочное масло в виде замороженныхмасляных шариков и сливочное мороженое. Диета Борста применяется также при выраженной и неуправляемой гиперкалиемии, если по каким-либо причинам невозможно немедленноепроведение диализа. У детей в стадии ХПН довольно часто отмечается выраженная гиперлипидемия в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и других нарушений спектра липидов, приводящих к атероматозному поражению крупных сосудов и сосудов почек, что не позволяет повысить калорийность рациона за счет дальнейшего увеличения квоты животного жира и углеводов (в связи с наличием углеводозависимой гиперинсулинемии). Поэтому в рационе детей с ХПН повышают квоты ПНЖК ω-6 и ω-3 в виде растительного жира, Полиена, Эйконола, которые способствуют повышенному отделению желчи, усилению выведения холестерина из организма. Включаясь в эфиры холестерина, ПНЖК способствуют усилению утилизации липидов, уменьшают атерогенные фракции липопротеидов. Коррекции анемического синдрома способствует введение в диету продуктов с повышенным содержанием железа, таких как гречневая крупа, черника, айва, груша, инжир, терн, финики, хурма, яблоки, отвар из сухого шиповника в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином и препаратами железа. Самым важным условием эффективности диетотерапии является соблюдение рекомендаций диетолога, т. е. необходим контроль за фактическим питанием больного. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||