Амбулаторная нефрология 2. Детского возраста
 Скачать 175.08 Kb.
|
|
Глава 8. Вакцинация детей с заболеваниями почек Известно, что состояние иммунной недостаточности, имеющее место при хронических почечных заболеваниях, приводит в дальнейшем к увеличению частоты и тяжести течения инфекций у таких детей. При этом вторичные инфекции, осложняющие течение основного процесса, иногда выходят на первый план и определяют прогноз заболевания. Так, нередким осложнением при нефротическом синдроме является перитонит, вызванный Streptococcuspneumoniaeи Haemophilusinfluenzaeтипа b. Важно отметить тяжелое течение всех вирусных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов. Лица, находящиеся на гемодиализе, составляют группу повышенного риска инфицирования вирусами гепатита В, С и D. Кроме того, длительно проводимая кортикостероидная терапия при некоторых формах почечной патологии усугубляет состояние иммунологической недостаточности, и при этом заставляет откладывать профилактическую вакцинацию. Отсутствие четких рекомендаций по тактике вакцинации данного контингента детей (сроки проведения прививок против дифтерии и столбняка пациентам с патологией почек, выбор вакцинного препарата, результаты оценки уровня поствакцинального иммунитета) и опасность обострения основного заболевания или развития тяжелых осложнений в поствакцинальном периоде приводят к тому, что на практике врачи либо освобождают этих детей от прививок на длительный срок (3-5 лет) либо вообще отказываются их вакцинировать. Все это свидетельствует об актуальности проблемы профилактики инфекций у детей с заболеваниями почек, в том числе путем активной иммунизации. Исходя из вышеизложенного врачу-педиатру, планирующему профилактические прививки ребенку с патологией почек, необходимо тщательно проанализировать данные о течении заболевания, исследований, учитывая все нюансы, определенные ранее. Специалистами ВОЗ накоплен большой опыт по иммунизации детей с данной патологией, и они настоятельно рекомендуют использовать любую возможность проведения прививок таким детям, при этом календарь профилактических прививок должен быть расширен за счет включения в него вакцинации против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, ветряной оспы, гепатита В, гриппа. Основные положения Сроки и порядок проведения иммунизации определяются календарем профилактической вакцинации РФ с дополнениями региональных календарей профилактических прививок, а также с учетом аннотаций к иммунобиологическим препаратами. Пациентам с ХПН, помимо плановой иммунизации, необходимо проведение дополнительной вакцинации против инфекций, наиболее тяжело протекающих у данного контингента больных: грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, ветряная оспа. Таблица 19 Рекомендуемые вакцины для пациентов с заболеваниями почек
Вакцинация при инфекции мочевыводящих путей Иммунопрофилактика детям, перенесших ИМВП, с применением как «живых», так и «убитых» вакцин, возможна при констатации полного выздоровления на основании клинической картины и лабораторных исследований через 1 месяц после окончания курса терапии. Считается, что такого промежутка вполне достаточно для того, чтобы организм смог адекватно ответить на введение вакцинного препарата. При исследовании поствакцинального периода у детей с подобной патологией не отмечалось каких-либо реакций, выходящих за рамки физиологических, не было зарегистрировано осложненного течения вакцинального процесса, также не отмечалось рецидивов основного заболевания. Вакцинация проводится по календарю профилактических прививок. Вакцинация при гломерулонефритах Ввиду того, что дети с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, проведение иммунопрофилактических мероприятий должно быть тщательно обдумано педиатром. Накопленный опыт подтверждает мнение большинства авторов о том, что введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с гломерулонефритом в стадии ремиссии является безопасным и эффективным. Иммунизация живыми вакцинами на фоне кортикостероидной терапии может проводиться сразу после ее окончания при низких дозах (< 2 мг/кг в сут по преднизолону) и через 1 месяц после окончания системной гормональной терапии при использовании средних и высоких доз (> 2 мг/кг в сут по преднизолону). Дети с хроническими гломерулопатиями могут быть привиты в период ремиссии при минимальной активности процесса даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг в сут по преднизолону). Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка. Для иммунизации применяются следующие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный и столбнячный анатоксины: АКДС, АДС-м, АД-м, АС, Д.Т.Вакс, Имовакс Д.Т. Адюльт. Анализируя возрастной состав детей, страдающих гломерулонефритом, они, как правило, уже имеют в анамнезе первичный курс иммунизации против дифтерии и столбняка (еще до установления диагноза основного заболевания), т.к. этот курс обычно проводится начиная с 3-х месяцев 3-хкратно с интервалом в 45 дней. При первичной вакцинации вводить дифтерийный и столбнячный анатоксины лицам, страдающим гломерулонефритом, рекомендуется спустя 1,5-2 года с момента установления ремиссии заболевания. Если необходима иммунизация по эпид. показаниям вышеуказанные сроки могут быть сокращены. Однако в каждом конкретном случае вопрос о проведении прививок следует решать индивидуально. При решении вопроса о ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином детей с продолжительностью ремиссии гломерулонефрита менее 3 лет целесообразно предварительно исследовать уровни титров противодифтерийных и противостолбнячных антител: при высоких значениях антител – 1:640 и более для дифтерии и 1:320 и более для столбняка – проведение ревакцинации не показано в течение года; при средних параметрах специфического иммунитета – 1:160-1:320 и 1:80-1:160 соответственно – рекомендуется повторить серологическое обследование через 6 мес; если протективные антитела обнаруживаются только к столбняку с непродолжительной ремиссией гломерулонефрита для снижения антигенной нагрузки целесообразно проводить ревакцинацию АД-м анатоксином. В поствакцинальном периоде у детей, страдающих гломерулонефритом, не отмечено развития сильных поствакцинальных реакций и осложнений. Введение анатоксина не приводит к развитию рецидива основного заболевания. Формирование поствакцинального иммунитета у детей с гломерулонефритом не отличается от такового у здоровых детей. Вакцинация против полиомиелита. Вакцинацию осуществляют инактивированной полиовакциной (ИПВ), которая является усиленной и содержит в 1 дозе вирусы 3 типов, вводится внутримышечно. Как правило, почти все пациенты с гломерулонефритом имеют в анамнезе несколько доз полиомиелитной вакцины. Ревакцинацию проводят по индивидуальному плану с учетом предыдущих прививок. Учитывая то, что пациенты с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, для вакцинации или ревакцинации рекомендуется использовать только инактивированную полиовакцину!!! Иммунизацию следует проводить спустя 1-1,5 года с момента установления ремиссии заболевания. При выраженном иммунодефиците (дети на длительной иммуносупрессивной терапии) для профилактики полиомиелита ИПВ рекомендуют использовать не только для самих иммунокомпрометированных детей, но и лиц, находящихся с ними в тесном контакте, т.к. известно, что при иммунизации ОПВ в поствакцинальном периоде происходит выделение вакцинного вируса из организма привитого человека, который, таким образом, может стать источником инфекции для других. Таким образом, использование живой оральной полиомиелитной вакцины не желательно. В поствакцинальном периоде у детей с гломерулонефритом не наблюдается ухудшения течения основного заболевания или снижения функции почек, равно как и развития поствакцинальных осложнений. Через месяц после введения ИПВ у всех иммунизированных лиц отмечен значительный рост титров антител ко всем 3 серотипам вируса полиомиелита. Вакцинация против вирусного гепатита В. Пациенты с гломерулонефритом и, особенно в стадии хронической почечной недостаточности являются контингентом высокого риска по инфицированию вирусом гепатита В. Поэтому их не только можно, но и обязательно нужно прививать против гепатита В. Вакцины, которые используются в настоящее время (вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая, Эувакс В, Н-В-Вакс 2, Энджерикс В) – содержат лишь вакцинный белок (HBs-аг) и могут быть отнесены к инактивированным. Показано вакцинировать лиц с гломерулонефритом в стадии ремиссии, которая по продолжительности не должна быть менее 1,5 лет. В связи с тем, что при стандартной схеме иммунизации против гепатита В у пациентов с заболеваниями почек, особенно в стадии ХПН, зачастую отмечается низкий иммунный ответ, предложены различные модификации стандартной схемы (0-1-6 мес), касающиеся как дозы вводимого антигена, так и кратности введения вакцины. При ХПН рекомендуется вводить двойную дозу вакцинного препарата, или использовать усиленную схему 0-1-2-6 или 12 мес. Для лиц с гломерулонефритом при сохранной функции почек вакцинация может проводиться по обычной схеме. Рекомендовано проводить ревакцинацию лиц с хроническими заболеваниями почек против вирусного гепатита В каждые 3 года после завершения первичного курса иммунизации. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Streptococcus pneumoniae является одной из главных причин пневмонии, отита и гнойного менингита. Гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность являются показанием к иммунизации пневмококковой вакциной, поскольку у пациентов с заболеваниями почек пневмококковые инфекции встречаются значительно чаще, чем в среднем в популяции, характеризуются более тяжелым течением – развитием пневмококкового перитонита и сепсиса – и являются значимой причиной смертности. В настоящее время для вакцинопрофилактики используют 23-валентную полисахаридную вакцину Пневмо-23, которая представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка. Иммунизацию проводят однократно, начиная с 2-х летнего возраста, естественно ориентируясь на то, что прививки можно начинать в периоде стойкой ремиссии. Показано, что у детей с нефропатологией синтез антител к антигенам поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцины не отличается от такового у лиц контрольной группы. Однако у пациентов с ХПН в дальнейшем наблюдается значительное снижение титров антител – на 60% в течение 2 лет, в то время как у здоровых людей через 4 года после иммунизации было отмечено падение уровня антител только на 10%. Динамическое снижение уровней антител у пациентов с заболеваниями почек диктует необходимость серологического мониторинга в поствакцинальном периоде. При отсутствии возможности контроля титров специфических антител пациентам с хроническим гломерулонефритом показано введение бустерных (усиленных) доз пневмококковой вакцины каждые 2 года при наличии стойкой ремиссии. Вакцинация против гриппа. Пациентам с гломерулонефритом в анамнезе показано ежегодное введение 3-хвалентной вакцины против гриппа, так как эта инфекция может протекает очень тяжело с появлением неврологических нарушений, дыхательной недостаточности, с высокой летальностью. Иммунизацию против гриппа детям с гломерулонефритом рекомендуется проводить сплит-вакциной, содержащей гемагглютинины 3 актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидемический сезон. Так как степень защиты у детей с иммунодефицитом, который имеет место при гломерулонефрите, несколько ниже, им рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 недели. Вакцинация против гриппа противопоказана в момент острого основного заболевания, а также при коротком периоде ремиссии (до 1,5 лет). Вакцинация против ветряной оспы. У иммунокомпрометированных пациентов часто наблюдается генерализованная форма ветряной оспы, заболевание характеризуется тяжелым течением вплоть до летальных исходов. Активная иммунизация с использованием вакцин, особенно живых, у больных с гломерулонефритом связана с большим риском генерализации прививаемой инфекции. Поэтому в России рекомендовано использовать пассивную иммунизацию против ветряной оспы иммуноглобулином “VARITEC”, что позволяет безопасно защитить больных от этой контагиозной инфекции. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуется внедрить выборочную вакцинацию против ветряной оспы восприимчивых групп с помощью живой аттенуированной вакцины. В России это предложение находится в стадии рассмотрения. Вакцинация против Hib-инфекции. Haemophilus influenza тип В (Hib-инфекция) – широко распространенный возбудитель инвазивной инфекции. У иммунокомпрометированных лиц (с гломерулонефритом и ХПН) выше риск заболеваний, вызванных этим возбудителем. Особая значимость вакцинации против Hib-инфекции подтверждается более тяжелым течением заболевания. Схема иммунизации детей с гломерулонефритом не отличается от таковой у здоровых детей. Достаточно бывает для детей старше одного года одной инъекции. Длительность ремиссии при вакцинации должна быть не менее 1,5 лет. Вакцинация безопасна и эффективна. Вакцинация против кори, эпид. паротита, краснухи. Это высококонтагиозные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами. Рекомендации по иммунизации детей против этих инфекций едины, так как профилактику проводят только живыми аттенуированными вакцинами, и помимо моновакцин, используют ассоциированные вакцины, содержащие 3 вакцинных вируса. У пациентов с гломерулонефритом и ХПН в связи с наличием вторичного иммунодефицита живые вирусные вакцины против кори, краснухи и паротита должны использоваться с осторожностью, так как имеет место неадекватный иммунный ответ, который может закончиться возникновением вакциноассоциированного заболевания, осложнением основного заболевания, иммунологическим срывом. Возможна вакцинация таких детей при длительности ремиссии не менее 3-4 лет. Как правило, большинство пациентов с гломерулонефритом имеют в анамнезе первую прививку против кори и паротита, реже – краснухи. Вопрос о ревакцинации возникает только при снижении титров специфических антител ниже протективного уровня. Необходим серологический мониторинг. Вопрос о возможной ревакцинации решается только после консилиума, в состав которого входит лечащий врач, нефролог и иммунолог. Согласно международным рекомендациям, дети, находящиеся на перитонеальном диализе, должны быть вакцинированы против «стандартных» инфекций. С целью подготовки больного к гемодиализу или трансплантации почки рекомендуется предварительная вакцинация против гепатита В. Кроме того, детям, получающим перитонеальный диализ, целесообразна вакцинация против Haemophilusinfluenzaeи пневмококковой инфекции. Перед пересадкой почки у всех пациентов необходимо определить титр AT к краснухе и ветряной оспе. Отсутствие протективного уровня AT может быть показанием для вакцинации/ревакцинации соответствующей вакциной до начала иммуносупрессивной терапии. Вакцинация при пиелонефрите Вакцинация детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей, в том числе пиелонефритом, в период ремиссии практически всегда протекает гладко. Введение дифтерийного и столбнячного анатоксинов лицам с пиелонефритом возможно спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии, иногда и в более короткие сроки. В эти же сроки можно вводить полисахаридные, генноинженерные, сплит-вакцины (против Hib-инфекции, против гепатита В, против гриппа). Вакцинация детей с пиелонефритом против других инфекционных заболеваний (коклюш, полиомиелит, корь, паротит, краснуха) – проводится в период стойкой ремиссии, т.е. через 1 год клинико-лабораторной ремиссии при остром пиелонефрите, и 2 года при хроническом пиелонефрите. По данным отечественных и зарубежных исследователей течение поствакцинального периода у пациентов с пиелонефритом не отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению основного заболевания. Вакцинация при тубулоинтерстициальном нефрите Если рассматривать абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит, то, как правило, он развивается часто вследствие аллергической или токсикоаллергической реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные, бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в почечной ткани. Однако у части больных возможно последующее длительное течение патологического процесса. В педиатрии чаще наблюдается хроническое течение интерстициального нефрита, который характеризуется нередко длительным латентным периодом до выявления изменений мочи. Участие различных иммунных реакций при интерстициальном нефрите без сомнения подтверждается. Исходя из вышеизложенного, тактика вакцинации детей с абактериальным тубулоинтерстициальным нефритом несколько отличается от пиелонефрита. Если говорить об иммунопрофилактике «убитыми» вакцинами и анатоксинами, то правила те же, что и при других хронических заболеваниях почек: вакцинацию проводят в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии не менее 1,5 лет, подтвержденной тщательным нефрологическим обследованием. В силу изменения иммунологической толерантности и нарушения элиминирующей функции макрофагально-фагоцитирующей системы, которая играет ведущую роль в удалении антигена при хроническом воспалении, введение «живых» вакцин должно быть тщательно обдумано педиатром, и проводиться при более длительной ремиссии после совместного обсуждения педиатром, нефрологом и иммунологом. Возможные реакции и осложнения Поствакцинальные реакции можно разделить на физиологические и патологические. Физиологические реакции могут быть общими (недомогание и повышение температуры тела при слабой реакции до 37,5С, средней степени тяжести до 38,5 С, при тяжелой до 39,5С) и местными (гиперемия на месте введения до 5 см в диаметре, уплотнение до 2 см в диаметре), которые сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят. Патологическая реакция на прививку – гипертермия выше 39,5С и местно гиперемия более 5 см в диаметре, инфильтрат более 2 см в диаметре. Побочное действие вакцинации – изменение органов и тканей, которые выходят за пределы физиологических колебаний и не способствуют развитию иммунитета. Побочные действия вакцин могут быть обусловлены: Фармакологическим действием вакцин. Поствакцинальным инфекционным процессом, вызванным либо остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией патологических свойств вакцинного штамма. Туморогенное действие. Индукция образования антител к непротективным антигенам вакцин. Аллергия к антигенам вакцин, к примесям и добавкам, к экзоаллергенам, не связанным с вак-циной. Иммуномодулирующее действие антигенов, сорбентов, носителей, цитокинов. Индукция иммунодефицитных состояний. Психогенное действие вакцин. Поствакцинальные осложнения: Токсические (общетоксическая реакция, ухудшение самочувствия, повышение температуры тела более 39,5С, интоксикация). Аллергические (анафилактический шок, коллапс, сывороточная болезнь, кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм). Неврологические: энцефалические – фебрильные судороги, афебрильные судороги с потерей сознания, монотонный пронзительный крик, энцефалитоподобный синдром с продолжительными судорогами и потерей сознания, энцефалиты и менингоэнцефалиты; мононевриты, полиневриты, полирадикулоневриты. Местные – резкая гиперемия, отек, инфильтрация более 8 см в диаметре. Патологические процессы в поствакцинальном периоде: при нарушении правил асептики (абсцесс, флегмона, рожа); обострение хронических болезней, латентных инфекций, патологические процессы с интеркуррентной инфекцией. Как избежать осложнений или минимизировать их Чтобы избежать осложнений в ходе вакцинации детей с хронической патологией почек следует проводить ее в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной при предварительном обследовании ребенка. Всем детям необходимо сделать 2-3 общих анализа мочи, пробу Нечипоренко или Аддис-Каковского (количественный анализ мочи). Пациентам с гломерулонефритом исследуют суточную протеинурию и функцию почек (проба Зимницкого, проба Реберга). При пиелонефрите необходимо провести посев мочи. Иммунизацию проводят по индивидуальному плану, ни в коем случае не придерживаясь каких-либо стереотипов, учитывая данные прививочного анамнеза. Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется характером сопутствующей патологии. Всем пациентам на 5 дней до и после прививки назначают один из антигистаминных или антимедиаторных (кетотифен) препаратов в возрастной дозе 1-2 раза в сутки. На протяжении 1 месяца после вакцинации анализы мочи контролируют каждые 10 дней, в последующие 3 месяца – ежемесячно, далее – в течение года – ежеквартально. При выявлении каких-либо изменений в этих анализах ребенок должен быть проконсультирован нефрологом для уточнения их причины и своевременного начала терапии в случае необходимости. Аналогично поступают при развитии необычных поствакцинальных реакций или при наслоении интеркуррентных инфекций на течение вакцинального процесса. При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначают фурагин в возрастной дозе, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг на ночь в течение 2-3 недель. Таким образом, вакцинация детей с заболеваниями почек требует тщательного сбора анамнеза, определения длительности ремиссии, определения степени компенсации функции почек, отсутствия интеркуррентных заболеваний, в ряде случаев коллегиального обсуждения: прививки живыми вакцмнами – обсуждение возможности вакцинации с нефрологом и иммунологом. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ УДЕРЖИВАЕТСЯ ПУТЕМ 1. выделения кислотных валентностей и задержки щелочных валентностей канальцами 2. продукции аммония канальцами 3. выделения кислых валентностей канальцами 4. всем перечисленным 2. Экскреция оксалатов, уратов в моче определяется обычно 1. в суточной моче 2. в утренней порции 3. в трехчасовой моче 4. во всем перечисленном 3. ПОВЫШЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В КРОВИ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О 1. нарушении обмена кальция 2. нарушении обмена щавелевой кислоты 3. нарушении обмена цистина 4. нарушении обмена пуринов 4. Гиперурикемия в детском возрасте может наблюдаться при 1. приеме цитостатиков 2. приеме мочегонных тиазидового ряда 3. подагре 4. всем перечисленном 5. Какое количество мочеиспусканий характерно для ребенка 10 лет 1. до 2-3 раз в сутки 2. 4-6 раз в сутки 3. 7-8 раз в сутки 4. до 10 раз в сутки 6. Допустимое количество остаточной мочи в мочевом пузыре у ребенка 10 лет составляет 1. 20-30 мл 2. 100 мл 3. 80 мл 4. 40-60 мл 7. Для почечной колики характерны 1. боли в поясничной области 2. дизурические явления 3. иррадиация боли в низ живота или паховую область 4. все вышеперечисленное 8. Острую почечную недостаточность могут вызвать главным образом антибиотики группы 1. макролидов 2. аминогликозидов 3. цефалоспоринов 4. фторхинолонов 9. В ранней олигурической стадии острой почечной недостаточности показано введение 1. плазмы 2. солевых растворов 3. фуросемида 4. гемодеза 10. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕМ 1. двухстаканной пробой 2. цистоскопией 3. цистографией 4. уродинамическим исследованием 11. ПОЛЛАКИУРИЯ - ЭТО 1. частое мочеиспускание 2. болезненное мочеиспускание 3. прерывистое мочеиспускание 4. неудержание мочи 12. РЕБЕНКА С ПИЕЛОНЕФРИТОМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВАКЦИНИРОВАТЬ ЧЕРЕЗ 1. 1 месяц ремиссии 2. 2 месяца ремиссии 3. 3 месяца ремиссии 4. 6 месяцев ремиссии 13. КАКОЙ ПРОДУКТ ИСКЛЮЧАЕТСЯ ПРИ ОКСАЛУРИИ 1. морковь 2. орехи 3. яблоки 4. яйцо 14. КАКОЙ ПРОДУКТ ИСКЛЮЧАЕТСЯ ПРИ УРАТУРИИ 1. морковь 2. орехи 3. яблоки 4. яйцо 15. Витамин, который нецелесообразно назначать при оксалурии: 1. витамин С 2. витамин В1 3. витамин В6 4. витамин В12 Ситуационные задачи Ситуационная задача № 1 Мальчик 5 лет находится на диспансерном учете с диагнозом: Дисметаболическая нефропатия, оксалатная кристаллурия. Лекарственной терапии не получает. Заболел накануне ОРВИ. В анализах мочи: протеинурия - 0,023г/л, Л - 5-10 в п/зр, кристаллы оксалатов - ++. Какова тактика участкового педиатра. Принципы лечения Какие исследования можно провести в ближайшие дни? Можно ли проводить вакцинацию ребенку? Какие курорты показаны при данном заболевании? Ситуационная задача № 2 Мальчик, 3 лет, поступил в детское отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, боли в поясничной области, изменение цвета мочи до темно-красного. Из анамнеза: 3 дня назад отмечались повышение температуры до 38оС, многократный жидкий стул. Состояние ребенка тяжелое. Кожа бледная, с желтушным оттенком, петехиальная сыпь, единичные экхимозы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 122 в минуту. АД- 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень +4 см, болезненна при пальпации. Область поясницы болезненна при пальпации. Стула не было. Диурез снижен. Ваш предположительный диагноз? Выделите ведущие синдромы заболевания? Какие клинические симптомы относятся к каждому синдрому? Какие лабораторные показатели подтверждают каждый синдром? Характерен ли возраст ребенка для данного заболевания? Ответы к тестовым заданиям и ситуационным задачам
Ситуационная задача № 1 1. Амбулаторное лечение 2. а) питьевой режим б) диетотерапия (гипооксалатная) в ) фитотерапия г) стабилизаторы цитомембран д) антиоксидантные препараты е) противовирусные средства 3. а) общий анализ крови б) анализ мочи по Нечипоренко 4. Через 1 мес. после нормализации анализов мочи 5. Железноводск, Трускавец Ситуационная задача № 2 Гемолитико-уремический синдром. Гемолитическая анемия Тромбоцитопения Острая почечная недостаточность (уремия). Гемолитическая анемия: бледность с желтушным оттенком, изменение цвета мочи до темно-красного (гемоглобинурия), гепатомегалия; Тромбоцитопения: петехии, экхимозы; ОПН: интоксикация (слабость, тошнота, рвота), гипертензия, олигурия, боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого; 4. Гемолитическая анемия: снижение Нв и эритроцитов, повышение ретикулоцитов и непрямого билирубина, обнаружение Нв в моче. Тромбоцитопения: снижение количества тромбоцитов крови, увеличение длительности кровотечения. ОПН: гиперазотемия, гиперкалиемия, ацидоз, анемия. 5. Да Рекомендуемая литература Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия / Под общей ред. А.А.Баранова, Т.В.Сергеевой. – М.: Союз педиатров России, 2009. - 156 с Амбулаторная нефрология: учебное пособие / Г.А. Маковецкая, Н.В. Русакова, Л.И.Мазур, Е.С.Гасилина – Самара: ООО «ИПК Содружество»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. – 176 с. Детская нефрология. Руководство для врачей / Под ред. М.С.Игнатовой. – М.: ООО «МИА», 2011. – 696с Детская нефрология: Практическое руководство / Под ред.Э.Лойманна, А.Н.Цыгина, А.А.Саркисяна. - М.: Литтерра, 2010. - 400 с Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. - М.:Оверлей, 2005. - 232 с Игнатова М.С.,Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 336 с Маковецкая Г.А., Мазур Л.И. Хроническая почечная недостаточность у детей (лекция). - Самара, 2006. - 34 с. Мухина Ю. Г. Практическое руководство по детским болезням Том 6. Нефрология детского возвраста . – Медпрактика, 2010 Нефрология детского возраста / под ред. акад. РАМН, проф. В.А. Таболина, проф. С.В.Бельмера, проф. И.М. Османова. – М. : ИД МЕДПРАКТИКА. – М., 2005. – 712 с. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб.: Левша. Сантк-Петербург, 2008.- 600 с. Папаян А. В., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология. Руководство. - СПб.: Питер, 2002. - 448 с. Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей / Изд-во Наука и техника, 2010. - 272с Эрман М.В. Нефрология детского возраста. - СпецЛит, 2010. – 683с Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога (лабораторная диагностика). – М.: Оверлей, 2002. – 95 с. Приложения Приложение 1 Исследование антикристаллобразующей способности мочи (АКОСМ)
Приложение 2 Особенности диетотерапии больных с метаболическими нарушениями
Приложение 3 Суточное количество мочи и частота мочеиспусканий в зависимости от возраста (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 2001)
Примечание: суточное количество мочи ребенка старше 1 года может быть вычислено по формуле: 600+100*(n-1); где: n число лет ребенка Приложение 4 Эффективный объем мочевого пузыря в зависимости от возраста
Приложение 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||