Организация раннего выявления туберкулёза в лечебно-профилактических учреждениях. Общие подходы выявления больных туберкулёзом среди населения. Особенности организации выявления туберкулеза среди детского населения

План по теме:

1.    Выявление туберкулеза

2.    Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез

3.    Группы риска по туберкулезу

4.    Основные методы диагностики

5.    Контингенты населения, подлежащие профилактическим флюорографическим обследованиям:

Цели выявления туберкулеза:

·      Своевременное выявление туберкулеза

·      Прерывание передачи возбудителя

·      Ликвидация источника инфекции

Основные методы выявления туберкулеза

 1. Активное выявление (проведение проф.осмотров) - выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом. Проводят при массовых профилактических (скрининговых) обследованиях, при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо иного заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулезным процессом.

 2. Пассивное выявление (при обращении к врачу в ОЛС)

Выявление туберкулеза проводится в лечебных учреждениях общей медицинской сети и включает:

·         Изучение жалоб, анамнеза пациента

·         Физикальное обследование

·         Микроскопическое исследование 2 мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ)

·         Лучевые методы обследования :обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекциях

Метод  активного выявления туберкулеза при профосмотре

·         Туберкулез, который выявляется на ранней стадии заболевания и легко поддается лечению

·         Флюорография применяется с целью массовых профилактических осмотров взрослого населения

·         Возможность обследовать все население, особенно в группах повышенного риска (бездомные, безработные, алкоголики и др.)

·         Пропускная способность одного флюорографа -- 400 человек в течение дня

·         В план профилактических рентгеновских обследований не включаются дети до 15 лет и беременные женщины

·         Несмотря на широкое применения активного метода, 30 - 40% всех случаев туберкулеза выявляется «по обращаемости».

·         Активное выявление случаев туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции (в первую очередь в группах риска) у детей 4-14 лет проводится путем скринингового обследования  с применением пробы Манту с 2ТЕ и диаскинтеста, с 15 лет ФЛГ

Флюорография органов грудной полости
ФАКТОРы риска по заболеванию туберкулезом у детей

Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей

Эпидемиологические (специфические):

- Контакт с больным ТБ человеком (тесная семейный, квартирный, случайный)

- Контакт с больным ТБ животным; употребление продуктов от больных ТБ животных;

- Остропрогрессирующее течение ТБ у источника инфекции;

- Наличие у источника инфекции устойчивости МБТ к ПТП.

Медико-биологические (специфические):
- Ранний период инфицирования МБТ;

- Отсутствие вакцинации против ТБ;

- Наследственность по ТБ у кровных родственников).

Медико-биологические (неспецифические):

- Сопутствующая патология - хронические и рецидивирующие заболевания органов дыхания, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронический гепатит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, коллагенозы, инфекции мочевыводящих путей и др.);

- Частые ОРВИ в анамнезе, так называемая группа часто болеющих детей;

- ВИЧ инфекция;

- Иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные), прием препаратов с иммунодепрессивным действием.

Возрастно-половые (неспецифические):

- Младший возраст (от 0 до 3 лет);

- Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);

Социальные (неспецифические):

- Алкоголизм родителей, наркомания у родителей, вредные привычки у детей

- Пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей;

- Беспризорность детей и подростков, пребывание детей в детских приютах, детских домах, социальных центрах и т.д., лишения родителей родительских прав;

- Многодетность, низкий уровень материального обеспечения семьи;

- Мигранты, беженцы.

Группы риска по туберкулезу у детей

1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций), независимо от выраженности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска заболевания ТБ.

2. Дети и подростки, инфицированные МБТ: с нарастанием туберкулиновой чувствительности (увеличение размеров реакции по результатам пробы Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более в течение года, независимо от ее размера и от наличия факторов риска заболевания ТБ.
3. Дети и подростки, инфицированные МБТ: с гиперергической реакцией на туберкулин, независимо от наличия факторов риска заболевания ТБ.
4. Дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину (монотонно-положительные пробы Манту) в сочетании с другими факторами риска заболевания ТБ, ранее не обследованных у фтизиатра.
5. Дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, независимо от наличия факторов риска заболевания ТБ.
6. Дети, имеющие положительную или сомнительную реакцию пробы с АТР.
7. Дети, которые не были привиты БЦЖ в период новорожденности.
8. Дети, которые имеют контакт с больным ТВ человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный).
9. Дети, инфицированные МБТ с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса или при неэффективности проведенных традиционных методов лечения.
10. Дети, инфицированные МБТ с первичной вторичным иммунодефицитом, при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов.
11. ВИЧ-инфицированные дети и дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.
12. Дети, инфицированные МБТ, с социальными факторами риска.
Выявление туберкулеза при обращении в общие лечебные учреждения(ОЛУ)

Обязательные методы:

·         Сбор жалоб больного

Ранними и наиболее частыми жалобами больных туберкулёзом являются: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, повышенная потливость.

 Эти жалобы – проявление симптомов интоксикации. Такие симптомы встречаются при различных заболеваниях органов дыхания, характерны для легочных и внелегочных форм туберкулёза, могут иметь разную выраженность и по-разному сочетаться.

 Причина этих жалоб - туберкулёзная интоксикация, которая возникает в результате жизнедеятельности МБТ и накопления продуктов белкового распада в пораженном органе. Как правило, эти симптомы больные туберкулёзом часто не считают проявлением заболевания, а связывают их с переутомлением или физической нагрузкой.

 Кроме этого, больной туберкулёзом может жаловаться на кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье или кровотечение, одышку.

 Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, лёгких, плевры (бронхолегочно-плевральный синдром, или «грудные» симптомы) и зависят от формы и локализации туберкулёзного процесса

·         Изучение анамнеза жизни и анамнеза заболевания больного

Анамнез заболевания:

 Прежде всего необходимо выяснить продолжительность жалоб, особенности течения заболевания, пути его выявления (при обращении к врачу по поводу жалоб или во время флюорографического обследования).

 Туберкулёз может начинаться инаперцептно (незаметно для больного), остро, постепенно или под маской другого инфекционного заболевания.

 Малые формы туберкулёза (очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный и без распада легочной ткани) в большинстве случаев начинаются незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования являются единственным признаком туберкулёзного процесса.

 Ни одна из форм туберкулёза не имеет характерной патогномоничной клинической картины, и начало заболевания может протекать под маской других болезней: гриппа, пневмонии, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, радикулита, заболеваний сердца с болевым синдромом. Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, носят необычный характер, необходимо заподозрить туберкулёз и предметно обследовать больного.

 Если туберкулёз выявлен не впервые, то обязательно выясняют продолжительность заболевания и уточняют ранее проводимое лечение.

Анамнез жизни:

 В анамнезе жизни выясняют наличие сахарного диабета, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфекции, наличие травм и операций. Беременность, роды и особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулёзного процесса.

 Выясняют сведения об условиях работы больного, возможных профессиональных вредностях, материально-бытовых условиях жизни, пребывании в местах лишения свободы.

 Также важно выяснить наличие вредных привычек-курения, злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков.

·         Осмотр больного

У большинства больных туберкулёзом при осмотре удается обнаружить «следы» туберкулёзной интоксикации. Обращают внимание на снижение массы тела, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи. У больных может наблюдаться усиленный блеск глаз, расширение зрачков, гектический румянец на щеках, что объясняется раздражением симпатического отдела нервной системы туберкулёзной интоксикацией.

Кожа у больного туберкулёзом чаще всего бледно-розового цвета, тем не менее может наблюдаться диффузный цианоз (особенно при распространённых формах процесса).

Обращают внимание на форму грудной клетки, её симметричность ,подвижность во время дыхания и локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается, и соответствующая половина или часть грудной клетки суживается. Поэтому пораженная сторона меньше по объёму по сравнению со здоровой и часто отстаёт во время дыхания. Вследствие этого могут быть выражены над-и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева. Обращают внимание на сужение или расширение межреберных промежутков.

Двукратное исследование мокроты бактериоскопическим методом на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) 
Лучевые методы:
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки(ОГК)
Боковая рентгенограмма
Бронхолегочные симптомы:

Кашель сухой или с мокротой свыше 2 недель
Кашель в начале заболевания может отсутствовать или наблюдается покашливание, почти незаметное для больного и редко его беспокоящее.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а при фиброзно-кавернозном туберкулёзе становится изнурительным и нередко не даёт больному уснуть.

Сильный кашель характерен для бронхоаденита и туберкулёза бронхов.

Кашель бывает сухим (непродуктивным) или с выделением  мокроты(продуктивным).

В начале заболевания туберкулёзом органов дыхания мокрота часто отсутствует. С прогрессированием туберкулёзного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты постепенно увеличивается и может достигать 200 мл/сут и более.   

Сначала мокрота имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и даже гнойный. Вначале мокрота откашливается легко. Это объясняют тем, что функция реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов продолжительное время сохраняется, мокрота продвигается к бифуркации трахеи и легко откашливается.

 С постепенным развитием в лёгких фиброзной ткани структура бронхов изменяется. Кашель становится мучительным, так как мокрота откашливается с трудом.

Боль в грудной клетке, связанная с дыханием
Боль в груди часто беспокоит больных туберкулёзом уже в начале заболевания. Она обусловлена вовлечением в процесс плевры и развитием перифокального плеврита.

 Плевральная боль имеет колющий характер, связана с актом дыхания, усиливается при кашле и глубоком дыхании.

При хронических формах туберкулёза тупая или ноющая боль может возникать вследствие сморщивания лёгкого.

Кровохарканье, легочное кровотечение
Кровохарканье и легочное кровотечение развиваются в основном при деструктивных формах туберкулёзного процесса, а особенно часто - при циррозе лёгких, то есть при выраженных морфологических изменениях.

 Кровохарканье и легочное кровотечение могут развиться при прикорневом склерозе лёгких и бронхоэктазах, которые трудно диагностировать.

 При кровохарканье и легочном кровотечении кровь ярко-красного цвета, пенистая, выделяется только во время кашля.

  Диагностический признак легочного кровотечения и кровохарканья – медленное и незначительное снижение показателя общего гемоглобина крови (или вовсе отсутствие изменений показателя). Это объясняют тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому быстро принимает меры к его прекращению.
Симптомы интоксикации, которые длятся больше 2 недель:

Фебрильная, субфебрильная температура тела
Больные туберкулёзом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто его не ощущают. У большинства больных туберкулёзом лёгких температура тела нормальная или субфебрильная (37-38,0◦С).

 Фебрильная(38-39◦С) и гектическая температура(выше 39◦С)характерна для острого начала или тяжелых форм туберкулёза(милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, острого плеврита, эмпиемы плевры).

 Температурная кривая имеет неправильный характер: как правило температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышение температуры у больного может наблюдаться в течение дня, а снижение - только после сна.

  При распространённом фиброзно-кавернозном туберкулёзе температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в лёгких во время сна, токсические продукты которой частично всасываются и вызывают повышение температуры тела к утру.

 После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается.   Инвертированный характер температурной кривой возможен при наличии казеозных очагов в лёгких или лимфатических узлах.

Похудание, потеря аппетита, повышенная потливость
Нередко больные туберкулёзом жалуются на повышенную потливость в области головы и груди, преимущественно ночью или утром.

 Тяжелые формы туберкулёза(милиарный туберкулёз, казеозная пневмония),как правило, сопровождаются профузным потом.При этом пот иногда имеет неприятный запах прелого сена. 

Слабость
Вариант тактических действий №1

При выявлении кислотоустойчивых бактерий (КУБ) хотя бы в 1 анализе мокроты, наличии рентгенологических изменений в легких – пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью установления диагноза туберкулеза.

Вариант тактических действий №2

В случае, если КУБ не выявлены ни в одном из 2 исследуемых мазков мокроты, рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2 недель.

!!! Не назначаются: канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов

При отсутствии эффекта от проведенной терапии пациент направляется для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение

Вариант тактических действий №3

В случае, если КУБ не выявленные ни в одном из 2 исследуемых мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется:

·         Диссеминация

·         Округлые образования

·         Полости

·         Увеличение внутригрудных лимфатических узлов

·         Плеврит (при повторном заболевании)

Пациент направляется для дальнейшего дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение
Контингенты населения, которые подлежат профилактическим флюорографическим обследованиям:

·                         Обязательные(декретированные)контингенты

·                         Неорганизованное население

Характеристика контингентов:

Обязательные контингенты – это лица, которые во время работы контактируют:

o  Детьми и подростками (работники родильных домов, детских садов, интернатов, учебных, оздоровительных заведений для детей и подростков до18 лет)

o  Продуктами питания (работники общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм)

o  Большим количеством людей (работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, коммунально-бытового обслуживания)

o  Студенты в период обучения в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, относящимся к «обязательным контингентам»

o  Лица с вредными и тяжелыми условиями труда

«Обязательные контигенты» подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, в дальнейшем – 1 раз в год

«Неорганизованное население» :

· Домохозяйки,

· Неработающие пенсионеры,

· Лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью и т.п.

 Данные о количестве этих лиц собирают участковые медицинские сестры во время подворных обходах.

Подлежат обследованию 1 раз в 2 года

 

Выводы:

Таким образом, своевременное проведение профосмотров и назначение обязательных методов обследования больным с подозрением на туберкулёз способствуют диагностике туберкулёза.

Своевременное выявление больных туберкулёзом среди населения определяет благоприятный исход заболевания туберкулёзом.