Author: Ivan

Дифференциальная диагностика пороков сердца

Основные различия | Наименование порока сердца
| Стеноз (двухстворчатого) митрального клапана | Недостаточность митрального клапана

Этиология 
(по уменьшению ранговой значимости)

ревматизм, септический эндокардит, тромб, полип или миксома левого предсердия, атеросклероз, сифилис, врожденные пороки сердца.

септический эндокардит, ревматизм, атеросклероз, врожденные пороки сердца, сифилис.

Главные жалобы (по уменьшению ранговой значимости) | Сердцебиение, неритмичность пульса, инспираторная одышка, кашель, кровохаркание, отеки нижних конечностей по вечерам, ноющие боли в правом подреберье без связи с приемом пищи | Кардиалгия (из-за расширения левого желудочка), стенокардитические боли, нарушения ритма, одышка, отеки нижних конечностей
Особенности анамнеза заболевания | Дебют жалоб через 2- 3 года после возникновения первоначальной причины | Дебют жалоб через 10 – 15 лет после первоначальной причины
Особенности общего осмотра | Астеническая конституция, уменьшение общей массы тела (за счет мышечного компонента), акроцианоз. | Акроцианоз

Свойства верхушечного толчка
-	локализация

-	площадь
-	сила
-	высота

1,5 –2 см  кнутри от среднеключичной линии (соответствует норме);

2 см^2 (соответствует норме);
обычной (средней) силы;
обычной (средней) величины
Пальпируется диастолическое «кошачье мурлыкание»

на уровне передней подмышечной линии;
более 2 см^2;
сильный; 
высокий;

Свойства пульса | Асинхронность (уменьшение наполнения пульса слева на лучевой артерии из-за сдавления дилятированным левым предсердием левой подключичной артерии – симптом Попова-Савельева); неритмичность (мерцательная аритмия – вследствие дилятации левого предсердия); снижение наполнения – из-за уменьшения количества крови, поступающей в левый желудочек, а, следовательно, и в аорту; | Асинхронность, неритмичность (желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия), наполнение не изменено.
Особенности уровня артериального давления | Снижение преимущественно уровня систолического АД при сохраненном уровне диастолического АД (110/60 мм рт. ст.) | Не изменено или несколько увеличено систолическое АД
Изменение границ сердца (топографическая перкуссия) | Верхняя граница (в начале стадии заболевания) находится на 2-ом межребрье, затем правая граница сердца смещается вправо (вторичная гипертрофия и дилятация правого желудочка – основа – «гипертензия легочной артерии»; затем левая граница сердца смещается влево (из-за давления дилятированым правым желудочком влево). | Верхняя, левая, правая, затем опять левая (из-за давления на левы желудочек дилятированного правого желудочка
Изменение тонов сердца | 1 тон усилен – «хлопающий», акцент 2 тона на легочной артерии, дополнительный 3-ий тон – ритм «перепела» | 1 тон ослаблен на верхушке, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии
Характеристика шумов сердца | На верхушке, не проводится, диастолический (пресистолический нарастающий) | На верхушке систолический шум, следует сразу за 1-м тоном или вместо него, проводится в подмышечную область и вдоль левого края грудины
Особенности ЭКГ | Признаки гипертрофии ЛП, мерцательная аритмия, в поздних стадиях ПЖ и ПП, блокада правой ножки пучка Гиса | Гипертрофия ЛП и ЛЖ, ЖЭ, мерцательная аритмия, в поздних стадиях блокада ПНПГ и ЛНПГ
Особенности ЭхоКГ | Уменьшение амплитуды движения створок митрального клапана, увеличение полости ЛП, в поздних стадиях ПЖ и ПП. Уменьшение фракции выброса, степени изменения передне-заднего отдела левого желудочка и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда | Отсутствие движения створок митрального клапана, увеличение полостей ЛП и ЛЖ, в поздних стадиях ПЖ и ПП

Основные различия | Наименование порока сердца
| Стеноз (двухстворчатого) аортального клапана | Недостаточность аортального клапана

Этиология 
(по уменьшению ранговой значимости)

Атеросклероз, ревматизм, сифилис, септический эндокардит,  врожденные пороки сердца, субаортальный стеноз (форма ГКМП), относительный АС (при  выраженном  расширении аорты)

Ревматизм, сифилис, септический эндокардит, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты, травма, врожденные пороки, гипертоническая болезнь (причина относительной аортальной недостаточности).

Главные жалобы (по уменьшению ранговой значимости) | Синкопальные состояния, головокружение,  тахикардия, боли по типу стенокардии и (или) аорталгии, одышка, быстрая утомляемость при нагрузке | Ощущение сильных толчков сердца (особенно в положении на левом боку), пульсация сосудов шеи и других сосудов («тикание» в горле вследствие сосудистой пульсации язычка), головокружение и обмороки при перемене положения  тела, боль по типу стенокардии
Особенности анамнеза заболевания | Дебют жалоб через 20- 30 лет после возникновения первоначальной причины. Чаще «случайная находка» на аутопсии. | Дебют жалоб через 10 – 15 лет после первоначальной причины
Особенности общего осмотра | Нормостеническая конституция (при врожденном пороке из-за высокой степени компенсации), бледность кожных покровов, сердечный горб. | Акроцианоз

Свойства верхушечного толчка
-	локализация

-	площадь
-	сила
-	высота

5- 6  иногда 7-ое межреберье;

более 2 см^2 (разлитой);
увеличена;
увеличена;
Систолическое «кошачье мурлыкание»

на уровне передней подмышечной линии;
более 2 см^2;
сильный; 
высокий;

Свойства пульса | неритмичность (левожелудочковая экстрасистолия); снижение наполнения – из-за уменьшения количества крови, поступающей в левый желудочек, а, следовательно, и в аорту, малой амплитуды (pulsus parvus et tardus). Брадикардия (рефлекторного вагусного происхождения и является компенсаторной реакцией, так как удлинение диастолы препятствует истощению миокарда) | Асинхронность, неритмичность (желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия), наполнение не изменено.
Особенности уровня артериального давления | Снижение преимущественно уровня систолического АД, повышение диастолического АД (110/100 мм рт. ст.) | Не изменено или несколько увеличено систолическое АД
Изменение границ сердца (топографическая перкуссия) | Смещение левой границы влево | Верхняя, левая, правая, затем опять левая (из-за давления на левы желудочек дилятированного правого желудочка
Изменение тонов сердца | Расщепление или раздвоение 1 тона, 2-ой тон ослаблен или отсутствует, но при атеросклеротическом генезе порока может иметь металлический оттенок. | 1 тон ослаблен на верхушке, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии
Характеристика шумов сердца | Во 2-ом межреберье справа от грудины,  проводится на сосуды шеи, систолический (нарастающе-убывающий – «ромбовидный»), грубый тембр шума. | На верхушке систолический шум, следует сразу за 1-м тоном или вместо него, проводится в подмышечную область и вдоль левого края грудины
Особенности ЭКГ | Признаки гипертрофии ЛЖ, экстрасистолия из ЛЖ, депрессия ST и отрицательный Т в V_5-V_6, I b aVL отведениях, полная АВ- блокада. В терминальной стадии – полная блокада ЛНПГ. | Гипертрофия ЛП и ЛЖ, ЖЭ, мерцательная аритмия, в поздних стадиях блокада ПНПГ и ЛНПГ
Особенности ЭхоКГ | Расширение полости ЛЖ, увеличение массы миокарда (более в 3 раза – норма – 70 г.). Уменьшение фракции выброса, скорости сокращения циркулярных волокон миокарда и уменьшение передне-заднего размера ЛЖ. | Отсутствие движения створок митрального клапана, увеличение полостей ЛП и ЛЖ, в поздних стадиях ПЖ и ПП