Диагностика бактериемии и сепсиса
Микробиологическое исследование крови производят при заболеваниях, связанных с проникновением микробов в ток крови. В норме кровь человека стерильна. В ток крови микробы попадают в результате осложнения при различных манипуляциях, когда развиваются сепсис, бактериемиия, бактериальный шок. Исследование крови на содержание микробов следует проводить у больных с длительной неясной лихорадкой, особенно у людей с пониженной иммунореактивностью.
Септицемия и бактериемия могут быть вызваны практически всеми видами микробов — патогенными и УПМ. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы представлены в табл. 20.1.
Кровь для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени (8—10 ч) после введения лекарственного препарата, необходимый для выведения последнего из организма. Если посев крови производят во время антибактериальной терапии, рекомендуется добавлять в питательную среду вещества, нейтрализующие действие лекарственных препаратов. При пенициллинотерапии с этой целью можно использовать пенициллиназу, при применении цефалоспоринов — цефа-лоспориназу, тетрациклинов — ионы магния, являющиеся антагонистами тетрациклина.
Таблица 20.1. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы	
Грамотрицательные	Грамположительные	
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Salmonella typhi
Salmonella spp.. отличные от S. typhi
Pseudomonas aeruginosa
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Bacteroides tragilis
Brucella spp.
Pseudomonas pseudomallei (в отдельных районах)	Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneunoniae
Enterococcus spp. (группа D)
Streptococcus pyogenes (группа А)
Streptococcus agalactiae (группа В)
Listeria monocytogenes
Clostridium perfrindgens
Peptococcus niger
Peptostrepiococcus spp.
Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы	
Кровь берут в начале озноба при подъеме температуры.
Кровь для посева берут из вены, строго соблюдая правила асептики, и непосредственно у постели больного засевают в питательную среду либо помещают в стерильную посуду, содержащую вещества, препятствующие свертыванию крови (0,3% раствор цитрата натрия, 0,1% раствор оксалата натрия, 1 мл гепарина и др.). Материал быстро транспортируют в лабораторию, где производят дальнейшее исследование. Хранить кровь в холодильнике можно не более 1—2 ч, при более длительном хранении возможен лизис бактерий. Наиболее рациональным является посев крови непосредственно у постели больного в специальные флаконы для выделения гемокуль-туры возбудителя. Для этой цели обычно используют одноразовую систему для забора крови и два флакона с питательной средой (один для выделения аэробов, другой — анаэробов). Такой флакон содержит жидкую питательную среду с добавлением антикоагулянтов и веществ, подавляющих бактерицидные свойства крови (может использоваться двухфазная среда) и бескислородную газовую атмосферу (для выделения анаэробов).
Клиническая картина разных этиологических форм сепсиса идентична или близка. Поэтому в диагностике сепсиса и особенно в определении тактики химиотерапии решающая роль принадлежит микробиологическому исследованию.
Бактериоскопический метод не применяется. Лишь в отдельных случаях используется микроскопия толстой капли крови, например при менингококковом сепсисе.
Бактериологический метод является основным методом диагностики. Он проводится путем выделения возбудителя из крови (ге-
мокультура), а при септикопиемии вспомогательное значение для постановки диагноза имеет выделение культуры из первичных и вторичных локальных инфекционных очагов.
+Производят посев 5—10 мл крови на 50—100 мл жидкой питательной среды: 1% сахарный бульон, двухфазную среду, а также жидкие и полужидкие среды для культивирования анаэробов. При подозрении на брюшной тиф и другие инфекционные заболевания применяют специальные питательные среды. Для количественного определения массивности обсеменения крови делают посев нескольких капель крови из шприца на поверхность чашки Петри с 5% кровяным агаром. Посевы инкубируют в термостате в течение 10 дней. Просмотр посевов производят ежедневно. При наличии роста на питательных средах делают высевы на чашки с 5% кровяным агаром, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях. Из колоний, выросших на чашках с кровяным агаром, выделяют чистую культуру, идентифицируют и определяют чувствительность к антибиотикам. Посевы крови на двухфазной среде просматривают, наклоняя флакон и таким образом увлажняя поверхность скошенного агара бульоном с кровью. При этом исключается необходимость в высевах на плотные среды и снижается возможность загрязнения посевов.
Однократный посев крови не всегда приводит к выделению гемокулыуры. Более информативным является трехкратный посев крови с интервалами между посевами в одни сутки. У леченных больных кровь для посева следует брать 5—6 раз.
Выделение из крови как патогенных микробов, так и УПМ, независимо от их количества, расценивается как бактериемия или сепсис. Заключение становится более надежным в случаях повторного выделения аналогичной
культуры, а также изоляции ее из локальных очагов воспаления. Выделенные культуры обязательно испытывают на чувствительность к антибактериальным препаратам.
Серодиагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. При отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.
При постановке диагноза сепсис, а также дифференциации бактериемии и сепсиса при отрицательных данных лабораторного исследования необходимо опираться на клинические данные и результаты других анализов.
Наряду с установлением возбудителя сепсиса следует обязательно исследовать иммунный статус больного, так как исход сепсиса зависит не только от рациональной химиотерапии, но и от применения средств, нормализующих функцию иммунной системы организма.