Неврология и нейрохирургия. Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См (medulla spinalis)
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
15. Глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы (анатомия, методы исследования, симптомы поражения). Анатомия. Глазодвигательный нерв начинается в ядрах, заложенных в ножках мозга на дне водопровода мозга в плоскости, проходящей через верхние холмики. Среди них различают: а) два боковых ядра: заднелатеральное и переднемедиальное - иннервируют пять мышц глазного яблока, верхнего века: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и внутрь; медиальную прямую мышцу, вращающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и кнаружи; нижнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вниз и внутрь б) непарное центральное хвостовоеядро - иннервирует ресничную мышцу, обеспечивающую аккомодацию в) парные добавочные ядра(парасимпатические) – иннервируют мышцу, суживающую зрачок. Нервные волокна из этих ядер идут сквозь массу ножек мозга вниз, вперед и выходят из них впереди моста. Далее глазодвигательный нерв проходит через твердую оболочку головного мозга и в верхнебоковой отдел пещеристого синуса, кнаружи от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, достигая иннервируемых мышц. Блоковой нерв - двигательный, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока, вращающую его книзу и несколько кнаружи. Начинается в ядре, заложенном в ножке мозга на дне водопровода мозга, в плоскости, проходящей через нижние холмики крыши среднего мозга. Волокна блокового нерва идут вверх и кзади, перекрещиваясь над водопроводом мозга в области переднего мозгового паруса. Затем каждый нерв выходит на основание мозга кнаружи от ножек. Перекрест блокового нерва неполный. Отводящий нервначинается в ядре, расположенном в покрышке моста, и выходит из вещества мозга на границе между мостом и пирамидами, затем он идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в глазницу, где иннервирует латеральную прямуюмышцу глазного яблока, отводящую его кнаружи. Симптомы поражения. а) глазодвигательного нерва: опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящееся косоглазие, двоение в глазах (диплопия), невозможность конвергенции и движений глазами вверх, вниз, кнутри б) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие. в) отводящего нерва:сходящиеся косоглазие и диплопия, наиболее сильно выраженная при взгляде в сторону пораженногонерва. Методы исследования: а) глазодвигательных нервов: проводится совместно, проверяется состояние и подвижность глазных яблок, верхние веки, величина, форма, размер и реакция зрачков на свет. б) наружных мышц глаза: проверяют движение их во всех направлениях (больной следит глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях молоточком); у больного спрашивается о наличии диплопии и в какую сторону в) реакции зрачков на свет: прямой (больного сажают так, чтобы глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки и предлагают ему смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями; поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; в норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении) и содружественной (один глаз закрывается ладонью и исследующий наблюдает за другим глазом; при освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза), на аккомодацию и конвергенцию (больной смотрит на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют; сужение зрачков при рассмотрении близлежащих предметов и расширение их при взгляде вдаль). 16. Нарушение соматической и симпатической иннервации глаза. а) нарушение соматической иннервации глаза Поражение соматических волокон глазодвигательных нервов проявляется диплопией (из-за пареза или паралича той или иной глазодвигательной мышцы), лучше всего выраженной в сторону пораженной мышцы, сходящимся или расходящимся косоглазием. Выраженная диплопия сопровождается головокружением, нарушением способности правильно оценивать расстояние (больной завязывает один глаз) NB! Диплопия, вызванная параличом или парезом какой-либо мышцы, исчезает, как только больной закроет один глаз. У больных с истерией она может сохраняться (монокулярная диплопия). При поражении всех глазодвигателей возникает полная неподвижность глазного яблока. Если при этом парализуются как внутренние, так и наружные мышцы глазного яблока - это тотальная офтальмоплегия. При наружной офтальмоплегии парализуются только наружные мышцы, при внутренней - внутренние. б) нарушение симпатической иннервации глаза Симпатические волокна, иннервирующие глазные яблоки, начинаются в боковых рогах спинного мозга на - уровне С8 — T1 сегментов, где располагается центр симпатической иннервации глаза (цилиоспинальный центр). Выйдя из спинного мозга, они идут к шейно-грудному (звездчатому) узлу, а затем к верхнему шейному узлу. От симпатического ствола эти волокна направляются к общей и внутренней сонным артериям, в стенках которых образуют сплетения, проникающие в полость черепа, а оттуда — в глазницу. Симпатические волокна иннервируют мышцу, расширяющую зрачок, мышцу хряща верхнего века, поднимающую его вверх, и орбитальную мышцу, обеспечивающую большее или меньшее выстояние глазного яблока. 1) при параличе мышцы, расширяющей зрачок – паралитический миоз (возникает при поражении цилиоспинального центра или симпатических волокон, идущих от него к глазному яблоку; встречается при повреждениях СМ или продолговатого мозга и проксимальных отделов плечевого сплетения) 2) при спазме мышцы, суживающей зрачок – спастический миоз (возникает при раздражении парасимпатических волокон глазодвигательного нерва). 3) при параличе мышцы, суживающей зрачок – паралитический мидриаз (возникает при поражении парасимпатических волокон глазодвигательного нерва или его ядер опухолью, травмой, кровоизлиянием, сифилисом) 4) при спазме мышцы, расширяющей зрачок – спастический мидриаз (возникает при раздражении симпатических волокон) 5) неравномерное расширение (сужение) зрачков – анизокория (при сирингомиелии, поражении плечевого сплетения, звездчатого узла, аневризме аорты). 6) изменение реакции зрачков на свет Отсутствие реакции зрачков на свет указывает на поражение зрительных или глазодвигательных нервов. Если отсутствуют оба вида зрачковой реакции на свет (рефлекторная неподвижность зрачка), это свидетельствует о нарушении рефлекторной дуги зрачкового рефлекса. 7) утрата реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию 8) специфические симптомы нарушения вегетативной иннервации глаза 1. симптом Аргайля — Робертсона: реакция зрачков на свет ослаблена или отсутствует, а на аккомодацию и конвергенцию сохранена (сифилитическое поражение ЦНС) 2. обратный симптом Аргайля — Робертсона: живая реакция зрачков на свет при отсутствии ее на аккомодацию и конвергенцию (энцефалит) 3. синдром Горнера: спастический (частичный) птоз, западение глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз) (поражении цилиоспинального центра или волокон, идущих от него) 4. при раздражении симпатического нерва - мидриаз, глазная щель расширяется, а глазное яблоко выпячивается (экзофтальм); симптомы Грефе: незакрытая полоска склеры между верхним веком и радужкой при постепенном опускании глазного яблока вниз и Мебиуса: при конвергенции глазных яблок один глаз вскоре отходит кнаружи (патогномичны для базедовой болезни). Топическая локализация поражений глаза: а) повреждение зрительного нерва: исчезает прямая реакция на свет в больном глазе, а содружественная реакция сохраняется, в здоровом глазу – наоборот. Реакции на аккомодацию, конвергенцию и боль при этом сохраняются. б) поражения волокон хиазмы или зрительного тракта: освещение соответствующих им половин сетчатки не сопровождается изменением величины зрачков, а освещение противоположных половин сетчатки, не связанных с поврежденными волокнами зрительного пути, вызывает сужение зрачков (гемиопическая реакция, обнаруживается только с помощью щелевых ламп). в) поражение зрительной лучистости и коркового центра зрения не вызывает изменений со стороны рефлекторных реакций зрачков на свет. г) при частичном повреждении глазодвигательного нерва прямая и содружественная реакции зрачков на свет ослабляются, а при его перерыве — утрачиваются. 17. Тройничный нерв (анатомия, методы исследования, симптомы поражения). Анатомия. Смешанный нерв из чувствительных (преобладают) и двигательных волокон Чувствительные ядра: 1)верхнее чувствительное ядро тройничного нерва лежит в мосту кнаружи и кзади от двигательного ядра тройничного нерва, в нем оканчиваются волокна чувствительного корешка, идущие от тройничного узла 2) ядро спинномозгового пути тройничного нерва расположено в задних отделах продолговатого мозга, доходит до верхних шейных сегментов спинного мозга на месте студенистого вещества заднего рога, имеет вытянутую форму 3) ядро среднемозгового пути тройничного нерва идет вдоль моста и среднего мозга до задней белой спайки. В верхнем чувствительном ядре оканчиваются волокна тактильной и суставно-мышечной чувствительности, в ядре спинномозгового тракта — болевой и температурной, функциональная роль ядра среднемозгового тракта до сих пор в достаточной мере не выяснена. Двигательное ядро лежит в дорсолатеральном отделе покрышки моста кпереди от ядра отводящего нерва. В нем начинается двигательный корешок. Выйдя из моста в области передненаружной его поверхности, он идет к тройничному узлу, обогнув который, присоединяется к III ветви нерва и в ее составе направляется к жевательной мускулатуре. Периферические чувствительные нейроны ТН расположены в тройничном узле, лежащем на передневерхней поверхности верхушки пирамиды височной кости. Центральные отростки этих нейронов образуют чувствительный корешок ТН, который идет к мосту, и, проникнув в него, оканчивается в чувствительных ядрах. В тройничный узел входят три ветви ТН, начинающиеся на периферии: в коже лица, слизистой век, глаз, придаточных пазух носа, полости носа и рта и т.д. 1-ая ветвь - глазной нерв, выйдя из передневерхнего отдела тройничного узла, идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в полость глазницы, вступая в нее, глазной нерв делится на три ветви. а. лобный нерв - непосредственное продолжение ствола глазного нерва. Иннервирует конъюнктиву, кожу верхнего века, лба, волосистой части головы до темени и корня волос. Вступив в полость глазницы, лобный нерв делится на две ветви: надглазничную и надблоковую. Надглазничный нерв - продолжение лобного нерва. Через надорбитальную вырезку он выходит из черепа и заканчивается в коже лба и темени, а также иннервирует верхнее веко. Надблоковый нерв иннервирует кожу лба и верхнего века, а также его слизистую. б. слезный нерв иннервирует слезную железу, кожу и слизистую оболочку наружного отдела глазного яблока и верхнего века. в. носоресничный нерв иннервирует переднюю часть носовой полости, глазное яблоко, кожу внутреннего угла глаза угла глаза, конъюнктиву и слезный мешок. От носоресничного нерва в полости глазницы отходят веточки к ресничному узлу, глазному яблоку, к слизистой оболочке лобной пазухи и передним ячейкам решетчатой кости. 2-ая ветвь - верхнечелюстной нерв - отходит от тройничного узла кнаружи от глазного нерва. Через круглое отверстие выходит из полости черепа и вступает в крылонебную ямку, затем идет в подглазничный канал и через подглазничное отверстие выходит на лицо, где распадается на многочисленные ветви, образуя малую «гусиную лапку». Верхнечелюстной нерв иннервирует твердую оболочку головного мозга, средней черепной ямки, кожу переднего отдела височной области, щеки, нижнего века, крыльев носа, слизистую оболочку твердого неба, раковин, перегородки носа, миндалин, гайморовой полости, пазухи решетчатой кости, верхних десен, верхние зубы и др. 3-я ветвь– нижнечелюстной нерв– образована чувствительными волокнами тройничного узла и двигательным корешком тройничного нерва. Выйдя из полости черепа через овальное отверстие он вступает в подвисочную ямку, а затем делится на ветви. Двигательный корешок интернирует височную мышцу, жевательную мышцу, а также медиальную и латеральную крыловидные мышцы. Первые поднимают нижнюю челюсть вверх, две последние при одновременном сокращении выдвигают ее вперед, а при одностороннем сокращении смещают в противоположную сторону. Помимо этого, двигательная порция иннервирует мышцы, напрягающие дно рта и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва иннервирует нижнечелюстной сустав, околоушную железу, кожу ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанную перепонку, нижние зубы, кожу нижней челюсти и нижней губы, слизистую ее, дна рта и десны, а также языка и подъязычную железу. Различают два типа чувствительной иннервации кожи лица: периферический и сегментарный. Наружные отделы щечной области лица иннервируют каудальные отделы чувствительных ядер тройничного нерва, а центральные (оральные) — оральные отделы этих ядер (сегментарная иннервация). Симптомы поражения. а) одностороннее поражение двигательных ядер или малой порции тройничного нерва - паралич или парез жевательной мускулатуры на стороне поражения; западение в височной области (атрофия височной мышцы) и в области угла нижней челюсти (атрофия жевательной мышцы); пальпаторно уменьшение напряженности этих мышц при жевании; при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного нерва. б) двустороннее поражение двигательного корешка тройничного нерва: паралич жевательных мышц, отвисание нижней челюсти, снижение или исчезновение нижнечелюстного рефлекса. Т.к. двигательное ядро тройничного нерва связано с обеими полушариями головного мозга, то одностороннее надъядерное поражение центрального двигательного нейрона не вызывает существенных нарушений акта жевания. в) повреждение ядра спинномозгового пути: расстройство болевой и температурной чувствительности в виде концентрических зон (сегментарный, или ядерный, тип): при разрушении каудального отдела ядра утрачивается чувствительность в самых наружных отделах лица, при повреждении орального — в центральных (оральных) отделах его. Тактильная чувствительность при этом обычно сохраняется. г) поражение тройничного узла: боли, расстройства чувствительности и трофики в зоне иннервации всех ветвей тройничного нерва. д) раздражение тройничного нерва или его ветвей: приступообразные боли в зоне его иннервации, сопровождающиеся непроизвольным сокращением мимической, а иногда жевательной мускулатуры (болевой тик), слезотечением, нарушением потоотделения и гиперемией отдельных участков или всей половины лица; между приступами - болезненность в местах выхода тройничного нерва. Методы исследования. Для оценки состояния тройничного нерва исследуют жевательную мускулатуру и все виды чувствительности на лице: осматривают и ощупывают височную и жевательные мышцы, предлагают больному крепко сжать зубы, открыть рот, подвигать нижней челюстью в стороны. Чувствительность исследуется с помощью иголки, ватки и пробирок, наполненных холодной и теплой водой, которыми поочередно прикасаются к участкам кожи, иннервируемым различными ветвями тройничного нерва; так же проверяется чувствительность оральных и каудальных отделов лица. 18. Лицевой (промежуточно-лицевой) нерв (анатомия, методы исследования, симптомы поражения). Диагностика уровня поражения лицевого нерва. Анатомия. Лицевой нерв берет свое начало в ядре моста, расположенном на границе с продолговатым мозгом, кзади и кнаружи от ядра отводящего нерва. Центральная часть его иннервирует мимическую мускулатуру нижнего отдела одноименной половины лица и связана только с противоположным полушарием мозга. Дорсальная часть иннервирует мускулатуру верхних отделов лица с обоими полушариями мозга. Волокна, выходящие из ядра, петлеобразно огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено ЛН. Затем они идут кнаружи и вентрально к мостомозжечковому углу, в области которого выходят из вещества мозга. Далее лицевой нерв входит через внутреннее слуховое отверстие каменистой части (пирамиды) височной кости во внутренний слуховой проход, а из него проникает в канал лицевого нерва. В начальной части этого канала к нему присоединяется промежуточный нерв, который в своем составе содержит чувствительные (вкусовые) и вегетативные (секреторные) волокна. Чувствительные волокна связаны с ядром, а секреторные — с верхним слюноотделительным ядром, общими ядрами с языкоглоточным нервом. В костном канале лицевой нерв делает изгиб (наружное колено ЛН). В этом месте лицевой нерв утолщается за счет узла коленца, который относится к чувствительной части промежуточного нерва. Выйдя из канала, ЛН проходит сквозь околоушную железу и делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, из которых образуется множество нервных веточек, иннервирующих в основном мимическую мускулатуру одноименной половины лица. В области канала лицевого нерва отходят следующие ветви: большой каменистый нерв, стременной нерв и барабанная струна. Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу, стременной — одноименную мышцу, а барабанная струна обеспечивает вкусовую иннервацию передних 2/з языка и иннервирует подъязычную и подчелюстную слюнные железы. Ветви, отходящие от лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия, иннервируют: задний ушной нерв — мышцы ушной раковины, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу; височные ветви — лобную мышцу, круговую мышцу глаза, мышцу, нахмуривающую брови; скуловые ветви — круговую мышцу глаза и скуловую мышцу, щечные ветви — большую скуловую, щечную, мышцу смеха, круговую мышцу рта и носовую; краевая ветвь нижней челюсти — подбородочную мышцу, губы; шейная ветвь — мышцы шеи. Симптомы поражения. а) паралич мимической мускулатуры 1. центральный: сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне, противоположной поражению (т.к. верхняя часть ядра ЛН связана с обоими полушариями, а нижняя часть — только с противоположным, поэтому при надъядерных поражениях ЛН страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры) 2. периферический: паралич всей мимической мускулатуры одноименной половины лица: невозможно наморщить лоб; при закрытии глаза глазное яблоко поворачивается вверх, а его радужная оболочка уходит под верхнее веко и видна только склера (симптом Белла); глаз не закрывается (заячий глаз - лагофтальм); при оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, а сглаженность носогубной складки на стороне поражения становится еще более выраженной; невозможен свист, затруднена речь; во время еды пища попадает за пораженную щеку; слезотечение; утрачен или ослаблен надбровный рефлекс; при исследовании электровозбудимости возможна реакция перерождения. Длительное существование периферического паралича может сопровождаться развитием контрактуры пораженных мышц, что приводит к сужению глазной щели и усилению носогубной складки на стороне поражения. Иногда возникает патологическая синкинезия мышц лица. В таком случае зажмуривание глаза сопровождается оскаливанием зубов, а попытка оскалить зубы вызывает зажмуривание глаза на стороне поражения. б) при патологических процессах, сопровождающихся раздражением клеток ядра или волокон лицевого нерва, наблюдается тонический спазм мышц — лицевой гемиспазм (рот и кончик носа перетянуты в пораженную сторону, глаз зажмурен, мышцы подбородка сокращены, подкожная мышца шеи напряжена). Диагностика уровня поражения: а) на основании черепа: расстройства вкуса на передних 2/3 языка, паралич мимической мускулатуры, сухость глаза, уменьшение слюноотделения и снижение слуха или глухота на одноименное ухо. Последняя обусловлена поражением слухового нерва, идущего рядом с лицевым нервом. б) в начальной части лицевого канала: паралич мимической мускулатуры, расстройство вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаз, снижение слюноотделения и повышение восприятия различных вкусов (гиперакузия), что связано с нарушением иннервации стременной мышцы. в) в области канала, книзу от большого каменистого нерва, выше барабанной струны: паралич мимической мускулатуры на одноименной половине лица, слезотечение, нарушение вкуса на передних 2/3 языка и уменьшение слюноотделения г) после выхода из шилососцевидного отверстия: паралич мимической мускулатуры и слезотечение, вкус сохраняется. При поражении обоих ЛН лицо амимично, как бы облечено в маску, обычные складки его отсутствуют, смыкание век затруднено, поэтому глазные яблоки остаются полуоткрытыми, невозможно сложить губы в трубочку и сомкнуть рот. В случае повышения механической возбудимости лицевого нерва появляется симптом Хвостека (постукивание молоточком по скуловой дуге вызывает сокращение мышц на одноименной половине лица). Иногда при поражениях лицевого нерва возможны боли, что объясняется наличием нервных связей его с тройничным нервом. Методы исследования: в основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица, также исследуют вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое. |