Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации 1 сентября 2022 года Москва, 2022 г. 2 Авторский коллектив: Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П., Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Есипов А.В., Абдулаев Х.Р., Алексеев В.В., Бадалов В.И., Багненко А.С., Безменко А.А., Бельских А.Н., Борисов М.Б., Брижань Л.К., Бурий В.С., Буценко С.А., Вильянинов В.Н., Гайворонский А.И., Голованов А.Е., Головко К.П., Гончаров А.В., Гребнев А.Р., Гребнев Г.А., Григорьев Н.Н., Давыдов Д.В., Денисенко В.В., Денисов А.В., Дзидзава И.И., Долгих Р.Н., Жабин А.В., Завражнов А.А., Захаров И.С., Захаров М.В., Зачиняев Г.В., Зобов А.Е., Ивануса С.Я., Кажанов И.В., Казначеев М.В., Калачев О.В., Касимов Р.Р., Керимов А.А., Кокорина О.В., Коскин В.С., Кравцов М.Н., Крайнюков П.Е., Куандыков М.Г., Кудрявцева О.А., Кудяшев А.Л., Кузин А.А., Кузин М.А., Куликов А.Н., Кураев П.И., Лахин Р.Е., Мануковский В.А., Маркевич В.Ю., Носов А.М., Онницев И.Е., Панов В.В., Петрачков С.А., Петров А.Н., Петров Ю.Н., Петухов К.В., Пичугин А.А., Протощак В.В., Пышный Д.В., Рева В.А., Ромащенко П.Н., Рудь А.А., Сандалов Е.Ж., Свистов Д.В., Северин В.В., Селезнев А.Б., Семенов Е.А., Серговенцев А.А., Скворцов Ю.Р., Сон О.Г., Стец В.В., Суворов В.В., Супрун Т.Ю., Суров Д.А.,Тегза Н.В.,Фуфаев Е.Е., Хоминец В.В., Чепур С.В., Чмырев И.В., Чурашов С.В., Шмидт А.А., Щеголев А.В., Шпак Е.Г. 3 Настоящие Методические рекомендации отражают содержание «Указаний по военно-полевой хирургии» 1 публикуются после апробации Указаний в виде электронного издания 2 , внесения необходимых изменений, дополнений и уточнений. Методические рекомендации основаны на действующей военной доктрине Российской Федерации (2014 г.), соответствуют положениям Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ 2011г.,«Об обороне» № 61-ФЗ 1996г. (с изменениями от 2022г.), отражают организационно-штатные изменения, обновление комплектно-табельного имущества медицинской службы ВС РФ, существующую военно-политическую обстановку. Рекомендации подготовлены сотрудниками ведущих военно-медицинских организаций страны, с участием главных медицинских специалистов МО РФ - признанных экспертов в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений. Все разделы Указаний основаны на личном опыте авторов по лечению раненых во время боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.), на Северном Кавказе (1994- 1996, 1999-2002, 2008 гг.), в Сирии (2015 г. – наст. вр.), в Специальной военной операции ВС РФ на Украине (2022 г.) и в других военных конфликтах. Основное внимание уделено характеристике боевой патологии и практическим вопросам оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации. Освещены общие вопросы военно-полевой хирургии (боевая хирургическая патология, раневая баллистика, медицинская сортировка, кровотечение и кровопотеря, травматический шок и травматическая болезнь, синдром длительного сдавления, профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений и др.) и проблемы организации оказания хирургической помощи раненым. Подробно рассмотрены особенности оказания хирургической помощи и лечения раненых с повреждениями различной локализации, в том числе с комбинированными поражениями, с термической травмой, легкораненых, а также наиболее часто встречающиеся ошибки и дефекты оказания хирургической помощи раненым. Большое внимание уделено опыту применения в военно- полевых условиях новых технологий (многоэтапное хирургическое лечение, эндохирургия, эндоваскулярная хирургия, витреоретинальная хирургия и др.), оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи, проведению интенсивной терапии у раненых, тактической и стратегической медицинской эвакуации. Приложения включают текст шкал объективной оценки тяжести травмы системы «ВПХ». Рекомендации предназначены для военных врачей, а также для широкого круга медицинских специалистов, оказывающих хирургическую помощь раненым и пострадавшим в чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени, в том числе с целью обеспечения преемственности лечения при поступлении раненых с передовых этапов медицинской эвакуации в гражданские медицинские организации. 1Предыдущие «Указания по военно-полевой хирургии» издавались в 1941, 1942, 1944, 1959, 1970, 1988, 2000, 2002 годах 2 vmeda.org/wp-content/uploads/2016/pdf/ukazaniya_po_vph_2013.pdf 4 ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АППИ – аптечка первой помощи индивидуальная БВД – боеприпасы взрывного действия ВМО – военно-медицинская организация ВПГ (Лр) – военный полевой госпиталь для легкораненых ВПГ (МП) – военный полевой многопрофильный госпиталь ВРХ – витреоретинальная хирургия ВТ – взрывная травма ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ВХО – вторичная хирургическая обработка (раны) ГМУ –группа медицинского усиления ЗТГ – закрытая травма глаза ИПП – индивидуальный противохимический пакет ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия КРП – комбинированные радиационные поражения КТ – компьютерная томография КХП - комбинированные химические поражения МВР – минно-взрывное ранение МГС – местное гемостатическое средство МЗ – Министерство здравоохранения РФ медо (СпН)– медицинский отряд специального назначения медр бр – медицинская рота бригады мпб – медицинский пункт батальона МХЛ – многоэтапное хирургическое лечение (тактика) ОВ – отравляющие вещества ОДН – острая дыхательная недостаточность ОЛБ – острая лучевая болезнь омедб – отдельный медицинский батальон омедо, омедо(а) – отдельный медицинский отряд ОПП – острое повреждение почек ОТГ – открытая травма глаза ОЦК – объем циркулирующей крови ПОН – полиорганная недостаточность ППИ – пакет перевязочный индивидуальный ПХО – первичная хирургическая обработка (раны) РВ – радиоактивное вещество РС – ранящий снаряд РЭБОА – реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты СДС – синдром длительного сдавления СЛР – сердечно-легочная реанимация ССВО – синдром системного воспалительного ответа СФЗ – специальные формирования здравоохранения ЧЛО – челюстно-лицевая область ШКГ – шкала комы Глазго Оглавление Глава 1 СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ ............................................................................... 7 Глава 2 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА ........................................................................................................................................... 32 Глава 3 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ....................... 42 Глава 4 МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ................................................................................... 54 Глава 5 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ ..................... 62 Глава 6 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ ....................................................................................................................... 77 Глава 7 КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ. ИНФУЗИОННО- ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ .... 82 Глава 8. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ....................................................................................................................... 97 Глава 9 СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ ................................................ 105 Глава 10 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ............... 111 Глава 11 ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ» НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ............................................................... 115 Глава12 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ............................ 126 Глава13 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ .................................................... 146 Глава 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ .......................................................... 158 Глава 15 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ .............................................................. 175 Глава 16 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ........................ 181 Глава 17 ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ ............................................................................... 195 Глава 18 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ............................................................................ 203 Глава19 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ......................................................................................................................................... 218 Глава 20 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ................................................................................ 238 Глава 21 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ .............. 249 Глава 22 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ТАЗА У ЖЕНЩИН ..................................... 258 Глава 23 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ .......................................................... 264 Глава 24 ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ................................ 272 Глава 25 ОЖОГИ .......................................................................................................... 290 Глава 26 ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ ......................................................................... 311 Глава 27 КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ..................................................... 320 Глава 28 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ ........................................... 345 ПРИЛОЖЕНИЯ ............................................................................................................. 350 Таблица 1. Шкала оценки тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП – состояние при поступлении) ........................................ 351 Таблица 2. Шкала оценки тяжести состояния раненых в процессе лечения «ВПХ- СГ-(II)» (2007 г.) ............................................................................................................ 353 Таблица 3. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС – селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы, травмоцентр I уровня) .......................................................................................................................... 355 Таблица 4. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС) 358 Таблица 5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(ОР) ...... 359 Таблица 6. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ) (МТ – 6 механическая травма) .................................................................................................... 362 Таблица 7. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р – для неогнестрельных ранений) .......................................................... 366 Таблица 8. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ – ушиб сердца) .......................... 370 Таблица 10. Шкала оценки риска развития осложнений при торако- и лапароскопиях у раненых ВПХ-ЭХ (ЭХ – эндохирургическая) ............................... 371 Таблица 11. Частота развития осложнений у раненых в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ ........................................................................................................... 372 Таблица 12. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненых в живот при поступлении в лечебные учреждения (ВМО) и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ-живот (ХТ – хирургическая тактика) ....... 372 7 Глава 1 СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ 1.1. Военно-медицинская доктрина Оказание помощи раненым на войне основано на идеологии этапного лечения по В.А. Оппелю, в соответствии с которой «раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таковом пособии обнаружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для его здоровья». Система организации помощи раненым в сложных условиях ведения боевых действий является составной частью отечественной военно- медицинской доктрины 3 и включает в себя: единое понимание задач медицинской службы по спасению жизни раненых, быстрейшему излечению и восстановлению их боеспособности; единый взгляд на принципы лечения и эвакуации; единое понимание принципов лечебной работы в полевых условиях, использования сил и средств медицинской службы, применения разнообразных методов ее работы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки. Эти основные положения в условиях современного лечебно- эвакуационного обеспечения войск дополнены рядом особенностей, таких как: сокращение числа этапов медицинской эвакуации, изменение содержания видов медицинской помощи, совершенствование технического оснащения и средств оказания медицинской помощи, необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирургической помощи к раненым, внедрение методологии «многоэтапного хирургического лечения» (тактика «контроля повреждения»), возрастание значения воздушной санитарной тактической и стратегической эвакуации раненых. 1.2. Этапы медицинской эвакуации и виды медицинской помощи В мирное время хирургическая помощь в медицинских частях и лечебных военно-медицинских организациях (ВМО) Минобороны оказывается в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ от 21.11.2011), стандартами медицинской помощи, принятыми Минздравом. В условиях военных конфликтов медицинская помощь раненым эшелонируется согласно настоящих «Указаниям по военно-полевой хирургии МО РФ» и отличается от рекомендуемой для мирного времени (табл. 1.1). 3 Впервые сформулирована в 1942 году под руководством Е.И. Смирнова 8 Таблица № 1.1. Сравнение видов медицинской помощи в мирное и военное время Виды помощи по Федеральному закону № 323ФЗ - 2011 г. Виды помощи раненым на войне Первая помощь* Первая помощь Первичная доврачебная медико- санитарная помощь Доврачебная помощь Первичная врачебная медико- санитарная помощь Первая врачебная помощь Первичная специализированная медико-санитарная помощь Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, медицинская помощь Специализированная медицинская помощь Медицинская реабилитация** Медицинская реабилитация Примечания: *первая помощь (само- и взаимопомощь) по 323ФЗ не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками **медицинская реабилитация по 323ФЗ относится к «медицинским услугам» На поле боя и после эвакуации в медицинские подразделения, части и ВМО, раненым оказываются следующие виды медицинской помощи: первая помощь - комплекс элементарных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений; доврачебная помощь - комплекс доврачебных мероприятий (с определением тяжести ранений), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений (путем дополнения первой помощи и исправления её ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации; первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации; квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь - комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности, по назначению); ввиду частых сложных условий работы, 9 ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации – оказывается в минимально достаточном объеме при невозможности своевременной доставки раненых в многопрофильный госпиталь; специализированная хирургическая помощь – эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых с применением сложных методик и специального оборудования; медицинская реабилитация - комплекс организационных, лечебных и медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненных военнослужащих с целью восстановления их боеспособности. Уровни (возможности по оказанию медицинской помощи), место оказания и виды медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах схематически представлены в табл. № 1.2. Таблица № 1.2. Уровни и виды медицинской помощи Уровень Место оказания медицинской помощи или этап медицинской эвакуации Виды медицинской помощи Гражданская альтернатива стандартам военной помощи 0 Поле боя. Пункт сбора раненых, медицинский пост роты Первая помощь. Доврачебная помощь Соответствует закону «Об обороне» №61-ФЗ 1 Медицинский пункт батальона (МПб) Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия) Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи 2 Медицинская рота бригады, полка (медр). Отдельный медицинский батальон (омедб). Отдельный медицинский отряд (омедо). Первая врачебная помощь. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь. Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи 3 Медицинский отряд специального назначения (медо СпН). Военный полевой многопрофильный госпиталь - ВПГ Специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям. Лечение легкораненых до 10 суток. Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи 10 (МП). Медицинские организации МЗ с ГМУ 4 Окружной военный госпиталь с филиалами и структурными подразделениями. Военный полевой госпиталь для легкораненых - ВПГ (Лр) Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация. Лечение легкораненых до 30 суток. Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи 5 Главный и центральные военные госпитали, клиники Военно- медицинской академии Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация тяжелораненых Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи |