Глава 11
ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ» НА
ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики
«контроля повреждений» (многоэтапное хирургическое лечение - МХЛ).
Тактика «контроля повреждений» – современная хирургическая
(damagecontrolsurgery) и реаниматологическая (damagecontrolresuscitation) концепция, ограничивающая объем первичного лечебного воздействия, направленная на скорейшую стабилизацию жизненно важных функций и физиологических систем тяжелораненого, упреждающую коррекцию
«смертельной триады» (гипотермия, коагулопатия, ацидоз).
Тактика «хирургического контроля повреждений» (синоним – тактика многоэтапного хирургического лечения, damagecontrolsurgery) – концепция оказания хирургической помощи тяжелораненым, предусматривающая быстрое и минимально возможное (при этом – эффективное) первичное («сокращенное») вмешательство и отсроченное – по стабилизации состояния – окончательное реконструктивное вмешательство.
По аналогии с тактикой хирургического контроля повреждений применяется тактика «травматологического» (фиксация переломов в аппарате внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации, orthopedicdamagecontrol),
«сосудистого»
(временное протезирование артерии, vasculardamagecontrol) контроля повреждений и др.
Основные принципы аналогичного по смыслу
«реаниматологического контроля повреждений» освещены в главах 7 и 8.
Эта тактика включает мероприятия реанимации и интенсивной терапии, предупреждающие чрезмерное воздействие на пострадавшего в критическом состоянии: рестриктивную стратегию инфузионной терапии, «допустимую» гипотензию, гемостатическую реанимацию, раннее введение крови и ее компонентов в соотношении эритроцитной взвеси к плазме и тромбоцитной взвеси 1:1:1 (в перспективе, включая, лиофилизированную плазму, цельную кровь), согревание раненого.
11.1. Показания к применению тактики хирургического контроля
повреждений (ХКП) у раненых
Тактика
ХКП направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
В стандартном варианте тактика ХКП осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих
116 физиологических возможностей либо такое нестабильное состояние у них развивается в ходе сложного оперативного вмешательства. Выполнение полного объема вмешательства приведет к дополнительной кровопотере, охлаждению организма, прогрессированию коагулопатии и ацидоза с неблагоприятным исходом.
Реализуется тактика ХКП в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная неотложная операция в сокращенном объеме (как правило, не более 60-90 мин); 2-я фаза — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений (для ранений живота, как правило, через 24-48 ч).
Показания к реализации тактики контроля повреждений могут быть установлены как пред- (30%), так и интраоперационно (70%).
Выделяют три основных группы показаний: 1) общие показания – при
нестабильной гемодинамике пострадавшего, когда длительная операция может привести к дополнительной кровопотере, охлаждению пациента, прогрессированию нарушения свертывающей системы крови; 2) «местные» показания – ввиду тяжелых и крайне тяжелых повреждений внутренних органов, когда риск длительной реконструктивной операции будет превышать пользу от нее; 3) медико-тактические показания – когда при множественном/массовом поступлении пострадавших, в сложных условиях боевой обстановки, при отсутствии определенного навыка у оперирующего хирурга, недостаточных медицинских ресурсах приходится вынужденно сократить объем вмешательства.
Вариант
1 тактики ХКП. Жизненные показания, связанные с тяжестью состояния или объемом повреждения. А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом: - повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии у основания черепа, позвоночной артерии, подключичной артерии и вены);
- повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
- тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства
(позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
- повреждения крупных сосудов малого таза (подвздошные артерии и вены, нарастающие (напряженные) гематомы);
- нестабильные переломы заднего полукольца костей таза
(продолжающееся кровотечение из пресакрального венозного сплетения и/или артериальных сосудов).
Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений: - сочетанные и множественные повреждения шеи, груди, живота, таза, конечностей и повреждения магистральных сосудов;
117
- сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;
- повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств
(пластика трахеи и гортани, пищевода, панкреатодуоденальная резекция, реконструкция магистральных сосудов).
В. Физиологические нарушения:
- нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст.);
- тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2, ВЕ<-10);
- повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);
- гипотермия (температура тела <35 °C);
- электрическая нестабильность миокарда.
Г. Повышенные лечебные требования:
- нуждаемость в проведении массивной гемотрансфузии (более 10 доз эритроцитной взвеси в течение суток или 4 доз в течение часа);
- длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).
Д. Возникновение интраоперационных осложнений:
- тяжелая неконтролируемая коагулопатия;
- невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.
Вариант 2 тактики ХКП. «Местные» показания
10
.
А. Переломы длинных костей конечностей, нестабильные переломы
костей таза, повреждения крупных суставов (травматологический
контроль повреждений).
Б. Повреждения магистральных артерий с некомпенсированной
ишемией конечностей (сосудистый контроль повреждений).
В. Обширные повреждения мягких тканей.
Г. Отрывы и разрушения конечностей.
Вариант 3 тактики ХКП. Медико-тактические показания.
А. Массовое поступление раненых.
Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или
узкоспециализированной реконструктивной операции.
В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.
Г. Необходимость сокращения времени операции в связи с
изменившимися условиями боевой или медицинской обстановки (например,
появление возможности авиамедицинской эвакуации).
Объективизировать показания к применению хирургической тактики
МХЛ по жизненным показаниям помогают специальные шкалы (например, шкала «ВПХ-ХТ — живот») (табл. 12 Приложения).
В большинстве случаев
(60%) именно выраженность физиологических нарушений, определяемых как клинически, так и инструментально (лабораторно) определяет показания к реализации тактики
ХКП. Кроме физиологических нарушений можно ориентироваться на объем и структуру повреждений: отрывы конечностей, обширные повреждения
10 В частных разделах Указаний приведены и другие «местные» показания к тактике ХКП
118 мягких тканей и т.д. При огнестрельных ранениях показания к реализации тактики ХКП формулируют с учетом траектории ранящего снаряда: типичным примером является ранение в области правого подреберья с нестабильной гемодинамикой.
11.2. Операции тактики хирургического контроля повреждений
(ХКП) у раненых
Наиболее часто используемые в хирургии повреждений и военно- полевой хирургии вмешательства тактики ХКП (МХЛ) представлены в таблице 11.1.
Таблица 11.1 – Типовые оперативные вмешательства тактики
хирургического контроля повреждений
Вид операции
Краткое описание техники
Травмы и ранения груди
Шов раны/разрыва легкого
При повреждении небольших сосудов и бронхов легочной паренхимы, их селективно перевязывают, а рану легкого ушивают
Легочная трактотомия
Рассечение паренхимы легкого линейным степлером (или между двумя длинными атравматичными зажимами) с последующей селективной перевязкой/прошиванием поврежденных сосудов и бронхов
Краевая атипичная резекция легкого
Линейный степлер используется для удаления поврежденного периферического сегмента легочной паренхимы или сегмента легкого
Одномоментная пневмонэктомия
Наложение линейного степлера на корень легкого после его мобилизации, прошивание и отсечение легкого
Внутрипросветное дренирование пищевода и дренирование плевральной полости
В пищевод выше зоны повреждения устанавливают назогастральный зонд с аспирацией малым разрежением и параллельным дренированием плевральной полости
Тампонада средостения и/или плевральной полости
Тампонада марлевыми тампонами с целью остановки коагулопатического и венозного кровотечения на период не менее 24-48 ч
Временное закрытие плевральной полости
Торакотомный доступ ушивают наложением непрерывного грубого (enmasse) шва или бельевых цапок, вшиванием мешка Боготы или установкой вакуумной повязки
Травмы и ранения живота и таза
Тампонада печени
Плотная установка тампонов вокруг
119 поврежденной печени с целью остановки коагулопатического и венозного кровотечения на период не менее 24-48 ч
Этапная панкреатодуоденальная резекция
В ходе первичной операции выполняется остановка продолжающегося кровотечения и, когда необходимо (иногда происходит уже в результате самой травмы), выполняется пересечение пилорического отдела желудка, общего желчного протока, поджелудочной железы дистальнее места повреждения, дистального отдела двенадцатиперстной кишки или тощей кишки с последующей установкой дренажей к этой области.
Тампонада почечного углубления
Плотная установка тампонов вокруг поврежденной почки с целью остановки коагулопатического и венозного кровотечения на период не менее 24-48 ч
Экстернализация мочеточников
В случаях, когда ввиду тяжести повреждения мочевыводящих путей (мочевого пузыря) невозможно добиться адекватного отведения мочи через трансуретральный или надлобковый катетер, устанавливаются мочеточниковые стенты через устья обоих мочеточников с их выведением наружу
Временное закрытие брюшной полости
Временное закрытие брюшной полости с целью предотвращения повышения внутрибрюшного давления путем наложения вакуумной повязки, вшивания мешка Боготы, сетки или применения другой техники
Внебрюшинная тампонада таза
Через разрез длиной 6-8 см над лоном выполняется доступ к преперитонеальному пространству, после чего к зоне переломов костей с обеих сторон от мочевого пузыря выполняют установку тампонов с последующим ушиванием фасции и кожи
Двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий
Выполняется перевязка обеих артерий при тяжелом переломе костей таза, сопровождающимся внутритазовым кровотечением и гематомой
Травмы и ранения сосудов
Тампонада баллонным катетером
Используется катетер Фолея, Фогарти,
Сенгстакена-Блэкмора или другой импровизированный баллонный катетер для введения в кровоточащую рану и ее окклюзии.
120
Гемостаз достигается путем раздувания баллона физиологическим раствором.
Временное протезирование
После восстановления проходимости проксимального и дистального сегментов артерии путем тромбэктомии в сосуд на 2 см в каждую сторону вводится и надежно фиксируется официнальный или импровизированный (пвх-трубка) временный протез
К негативным аспектам тактики ХКП можно отнести более высокую вероятность развития осложнений: абдоминального сепсиса, энтероатмосферных фистул,
грыж брюшной стенки, более длительное пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом. Поэтому тактика ХКП должна применяться, когда ожидаемая польза превышает риск нежелательных последствий, в первую очередь – при нестабильном (или пограничном) состоянии раненого с признаками гипоперфузии и шока.
В случае сомнений о целесообразности применения тактики ХКП на этапах медицинской эвакуации следует склониться к ее применению, чем к отказу от нее.
11.3. Фазы и элементы тактики ХКП (МХЛ) Задачами 1-й фазы ХКП (МХЛ) являются:
- временная или окончательная остановка кровотечения;
- временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;
- предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);
- временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.
Остановка кровотечения производится:
- перевязкой второстепенных поврежденных кровеносных сосудов;
- временным протезированием или боковым швом магистральных сосудов;
- наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;
- поворотом органа на 180 градусов (поворот легкого вокруг корня, почки вокруг ножки);
- наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);
- тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени,
121 забрюшинного пространства живота и таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей), мягких тканей конечностей;
- применением различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем раздувания баллона в раневом канале, так и эндоваскулярно;
- наложением тазового пояса, рамы Ганца или упрощенного стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением);
- внебрюшинной тампонадой таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении.
Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности подробно, изложенные в соответствующих разделах Указаний.
Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки
(или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомы), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.
Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:
- ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря)
непрерывным однорядным швом;
- аппаратная обструктивная резекция (или перевязка широкой тесьмой) разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;
- наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.
Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:
- кровоточащих ран мягких тканей – наложением редких кожных швов поверх тампонов (или бинтов с местным гемостатическим средством), туго введенных в раневой канал (по Биру);
- торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;
- лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу (без апоневроза), сведением кожи живота бельевыми зажимами, фиксацией к краям апоневроза стерильного полиэтиленового пакета (мешок
Богота), установкой системы вакуумного лечения раны. Появление крови в брюшной полости в такой ситуации, как правило, является следствием недостаточной реализации тактики реаниматологического контроля повреждений (коагулопатическое кровотечение), а не возобновления хирургического кровотечения.
122
Задачи 2-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – продолжение восполнения
ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза (не за счет введения бикарбоната натрия, а путем коррекции гипоперфузии и шока); коррекции водно-электролитных нарушений (включая гипокальцемию, в т.ч. на фоне гемотрансфузии); продленной и длительной
ИВЛ; превентивной антибактериальной терапии; согревания раненых. Эта фаза не отделена от 1- й, а является ее компонентом и логичным продолжением.
Большинство раненых, которым реализуется тактика ХКП, показано проведение массивной гемотрансфузии. Помимо компонентов крови, особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови.
Все раненые должны согреваться доступными способами (термопушки, укутывание одеялом, грелками, термоматрасом, подогреванием инфузионных сред). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, капнометрии, газового состава крови, лактата сыворотки крови, уровня гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимического анализа крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного парентерального питания. Продолжительность 2-й фазы тактики ХКП (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 24-48 ч.
Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД >100 мм рт.ст. (без вазопрессорной поддержки), ЧСС≤100 уд/мин, гематокрит >30%, лактат сыворотки крови <2 ммоль/л, удовлетворительные показатели оксигенации (PaO
2
/FiO
2
> 200-300 с ПДКВ ≥
5 см. вод. ст. или без вентиляции), индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ равный или меньше 40 баллов, по шкале ВПХ-СС — менее
70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики ХКП.
В случае, если возможна авиамедицинская эвакуация в центральные медицинские организации (3-4-5 уровень), она проводится во 2-ю фазу ХКП, преимущественно вертолетами, при отсутствии критериев нетранспортабельности группой специализированной медицинской помощи
(и аэромедицинской эвакуации), оборудованной дыхательной аппаратурой и мониторами, обеспечивающими проведение интенсивной терапии в ходе транспортировки.
Задача 3-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.
Приоритетными оперативными вмешательствами являются:
- окончательное
восстановление крупных сосудов шеи, полостей, таза и конечностей;
123
- повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемостатических препаратов (гемостатические губки или пленки);
- реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);
- санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств
(грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);
- первичная, повторная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.
При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, тромбоз временного протеза с некомпенсированной ишемией конечности, прогрессирующий перитонит и т.д.).
Особенностью 3-й фазы хирургической тактики ХКП (МХЛ) у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям - распространенный перитонит) повторных санационных релапаротомий.
Следует отметить, что чем раньше выполнено окончательное закрытие брюшной полости (в идеале – в ходе повторной операции 3-й фазы тактики
ХКП), тем меньше риск развития осложнений.
Реконструктивная операция после временного протезирования магистральной артерии осуществляется в течение суток, сразу после стабилизации гемодинамики - в связи с угрозой тромбоза протеза; восстановительное вмешательство у раненных в живот выполняется через 24-
48 ч.; окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращенного вмешательства наложением аппаратов внешней фиксации (последовательный остеосинтез) выполняется с
3–7 до 15 сут., а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке на фоне полной компенсации состояния раненого.
11.4. Особенности применения тактики контроля повреждений на
этапах медицинской эвакуации
Для применения тактики ХКП на этапах медицинской эвакуации необходима специальная подготовка военных врачей по технике сокращенных оперативных вмешательств, их анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии. По сути, методология «контроля повреждений» начинается еще с поля боя («желтая» и «зеленая» зоны в рамках концепции тактической медицины), где должна быть достигнута надежная остановка кровотечения, иммобилизация переломов, введение транексамовой кислоты, согревание раненых, минимальная инфузионная
124 терапия - только при развитии признаков шока). Врачи-организаторы также должны хорошо ориентироваться в особенностях применения тактики контроля повреждений и учитывать их при принятии решений по лечебно- эвакуационному обеспечению. При прогнозируемых больших потоках раненых и неизбежных задержках эвакуации к медицинским частям должны прикомандировываться группы медицинского усиления.
В настоящее время
в медр (омедб, омедо, медо СпН), ввиду ее простоты, надежности и доказанной эффективности, тактика ХКП применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и, по сути, является основной стратегией оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах медицинской эвакуации. Тактика ХКП позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.
Относительная простота вмешательств категории ХКП должна быть обеспечена знаниями и умениями врачей-хирургов, достаточно подготовленных для того, чтобы правильно выполнять их в сложных условиях боевой обстановки.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи осуществляются мероприятия, направленные на стабилизацию состояния эвакуированных раненых после сокращенных операций 1-й фазы тактики
ХКП и производятся повторные оперативные вмешательства (3-я фаза). У эвакуированных раненых, поступающих в крайне тяжелом состоянии, с невосполненной кровопотерей, продолжают реализацию вышеуказанных принципов тактики контроля повреждений.
ВАЖНО:
1.
Тактика «контроля повреждений» (МХЛ) имеет хирургическую и реаниматологическую составляющую. Выполнение одной без реализации второй, как правило, приводит к смерти раненого.
2. Тактика «контроля повреждений» (МХЛ) направлена на упреждающую коррекцию смертельной триады (гипотермии, коагулопатии, ацидоза) и применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы, а также по медико-тактическим показаниям.
3. Смысл тактики ХКП состоит в использовании сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-я фаза) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-я фаза). 2-я фаза предусматривает мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.
4. Основной целью ХКП является остановка наружного и внутреннего кровотечения. Для этого используют жгут, тугую тампонаду (мягких тканей, печени, малого таза), перевязку или временное протезирование сосудов, баллонную тампонаду раны – любые средства, позволяющие добиться быстрого гемостаза.
125 5. Продолжительность неотложных оперативных вмешательств у раненого с нестабильной гемодинамикой не должна превышать 60-90 мин.
6. Одним из основных вмешательств тактики ХКП на войне является лечебно- транспортная иммобилизация переломов длинных костей и нестабильных переломов таза путем наложения стержневых аппаратов внешней фиксации.
7. Тактика реанимационного «контроля повреждений» (интенсивная терапия и реанимация тяжелораненых в критическом состоянии) должна начинаться еще на догоспитальном этапе, продолжаться в ходе выполнения сокращенных неотложных вмешательств и обеспечить стабилизацию состояния раненого.
8. Переход к хирургическим вмешательств 3-й фазы тактики ХКП возможен только после стабилизации состояния раненого, в соответствии с оптимальными для разных повреждений сроками.
9. Все врачи-хирурги и врачи-анестезиологи-реаниматологи, оказывающие медицинскую помощь раненым в зоне боевых действий, обязаны владеть навыками и приемами тактики контроля повреждений, а врачи-организаторы
– максимально способствовать ее проведению.
Скачать 2.61 Mb.