Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава12 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения – 15%. Из их числа 51% - взрывные повреждения, 38% - огнестрельные ранения (25% - осколочные ранения, 13% - пулевые ранения); 11% -неогнестрельные травмы. 12.1. Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травм Наиболее частой причиной черепно-мозговых повреждений в современных военных конфликтах являются поражения боеприпасами взрывного действия: факторами взрыва и ранящими снарядами. Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей составляют 55% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют 17%. Для них типичны переломы костей свода и/или основания черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для распространения раневой инфекции на ликворные пространства и головной мозг. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопровождаются ушибом мозга, реже - формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляют 28% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Истечение из раны в проекции мозгового черепа, наружного слухового прохода, носовых ходов, раны орбиты ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга. По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных – непроникающие и слепые. При осколочных ранениях инфекционные осложнения развиваются чаще. По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. По направлению раневого канала в головном мозге различают сквозные сегментарные, диаметральные и диагональные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения. По локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной областей (и их сочетания в случае множественных ранений головы); парабазальные (передние, средние и задние). 127 Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в результате механического взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются отсутствием ран кожных покровов мозгового черепа, проникающих переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью — для установления факта ликвореи используют простейший симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню, полотенце или салфетку ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть — розовая, наружная — бесцветная или ксантохромная. По клинической форме среди неогнестрельных травм головного мозга выделяют сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов, сдавление головы. Ушиб головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и тяжелый. Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными - эпи- и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми / подострыми / хроническими), гидромами, костными отломками, очагами ушиба, отёчным мозгом. При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений и интоксикаций. 12.2. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждением черепа и головного мозга Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи, по возможности, минуя этап оказания квалифицированной помощи. При изолированных ранениях в голову обезболивающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания! Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 128 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжёлым повреждением головного мозга, запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых). В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов ШКГ), с брадипноэ (< 10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию. При обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно- эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно- сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. Раненым с явными повреждениями (особенно проникающими ранениями, продолжающимся кровотечением) головы проводят антифибринолитическую терапию путём болюсного внутривенного введения 1,0 транексамовой кислоты с последующей инфузией 1,0 внутривенно на протяжении 8 часов (в т.ч. в период эвакуации). У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием. Раненым и пострадавшим с повреждениями головы с признаками нарастания нарушений сознания проводят экстренную дегидратацию путем внутривенного введения 15% раствора маннитола (из расчета 1,0 сухого вещества на 1 кг массы тела) при условии катетеризации мочевого пузыря. Квалифицированная хирургическая помощь В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы: 129 - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь; - нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь; - неперспективные, требующие выжидательной тактики - с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия. В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости - трепанации черепа в области перелома (резекционной, ограниченной по площади); остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга. Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на головном мозге на этапе оказания квалифицированной помощи существенно возрастает. Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов 130 твёрдой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют следующие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ - тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжёлом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных перерывах производят прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости, в зоне слияния синусов, нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода. Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки, ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на основе оксигенированной целлюлозы). Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квали- фицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности осуществления «костного» и «мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмешательств на головном мозге раненые являются условно нетранспортабельными 1 сутки). При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны. При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия. Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют, и, при нарушениях дыхания, проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову составляет 20%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, вальпроаты, барбитураты). Около 20% раненых нейрохирургического профиля нуждаются в проведении противошоковых мероприятий. Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. 131 В случае вынужденной задержки раненых в медрбр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Раненым с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окружности раны антисетиками, паравульнарное введение антибиотиков, смена повязки. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях (механических травмах) черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде всего, по поводу инфекционных осложнений. В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых. 1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран). 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей без признаков сдавления головного мозга). 3. С угнетением сознания < 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии. 4. С угнетением сознания > 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии. 5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжёлым повреждением головного мозга: запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием самостоятельного дыхания) - выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия. Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При оснащении этапа компьютерным томографом КТ черепа и 132 головного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем, пострадавшим с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь - раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально. При отсутствии КТ при неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях помимо основного диагностического алгоритма также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную. При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при клинической картине сдавления диагностический поиск завершают наложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой локализации оболочечных гематом: височной - лобно-височной - лобно-теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной и височной долей, в межполушарной щели. Интраоперационно через поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое исследование мозга. Пытаться удалять острую гематому через фрезевое отверстие не следует, требуется формирование полноценного трепанационного дефекта. Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнетении сознания <11 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания < 12 баллов ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии. Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга: - обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО 2 >100 мм рт.ст., SaO 2 >97%), - предупреждение гиперкапнии (РСО 2 35-40 мм рт.ст.), - приподнятое (15-30°) положение головного конца кровати, - седация (Пропофол 2-5 мг/кг/час), миорелаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ, - эмпирическая антибактериальная терапия (Цефтриаксон 2,0/сут; Метронидазол 1,0/сут) при проникающих и непроникающих ранениях черепа, 133 - подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях, задержке оперативного вмешательства > 18 часов, - назначение антиконвульсантов при проникающих и непроникающих ранениях, - мониторинг электролитного состава крови, - мониторинг состояния свертывающей системы крови, - при ранениях и травмах с угнетением сознания <8 баллов ШКГ показан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации паренхиматозного датчика или вентрикулярного катетера, - поддержание внутричерепного давления на уровне < 20 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления >70 мм рт.ст., - коррекция гиповолемии (кристаллоидные и коллоидные растворы), - коррекция энергетических потерь, раннее энтеральное питание, поддержание гомеостаза. Раненым с непроникающими и проникающими ранениями черепа и головного мозга проводится терапия, направленная на уменьшение выраженности отёка головного мозга (L-лизина эсцинат 1% р-р 10 мл внутривенно дважды в сутки). Применение глюкокортикоидных гормонов для профилактики и терапии отёка головного мозга при черепно-мозговых повреждениях ПРОТИВОПОКАЗАНО! Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного давления >20 мм рт.ст.: - при возможности - КТ головного мозга, - удаление патологического очага (гематома, очаги ушиба, мозговой детрит) - при наличии вентрикулярного катетера - дренирование ликвора, - осмодиуретики (болюсно маннитол 1г/кг; далее 0,25-0,5 г/кг до 3 раз в сутки под контролем осмолярности крови (Na<155 ммоль/л, <320 мосм/л), 5,0% гипертонический раствор натрия хлорида 2,0 мл/кг), салуретики, - при неэффективности интенсивной терапии - декомпрессивная трепанация черепа, Медикаментозная (барбитуровая) кома и умеренная гипотермия не приводят к значимому улучшению исходов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями головного мозга, требуют применения расширенного мультимодального мониторинга, сопровождаются повышением риска системных осложнений. Медикаментозная седация проводится только для синхронизации с аппаратом ИВЛ, мероприятий по снижению температуры ядра тела - для достижения нормотермии (37.0 °C). Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга. 134 Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии. Операция устранения сдавления головного мозга показана при смещении срединных структур мозга >5 мм (по данным КТ или эхоэнцефалоскопии). Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения аспирируют субпиально, детрит отмывают струей физиологического раствора, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация которой облегчается применением увеличительной оптики. После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от механизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга - решается вопрос о возможности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими материалами), либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями костно-пластической трепанации является стабильное состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамического наблюдения оперирующим хирургом, надежный гемостаз, релапс мозга. При выполнении костной пластики разрез твердой мозговой оболочки ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами. П РИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ !!! При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки (лоскутом надкостницы, апоневроза, искусственного материала или вшиваемого протеза из коллагена животного происхождения) в целях герметизации субдурального пространства и создания резервного объема. При проникающих огнестрельных ранениях не следует использовать для пластики твердой мозговой оболочки свободные коллагеновые имплантаты (матриксы) по типу коллагеновой губки в виду высокого риска инфицирования. Костный лоскут удаляют и временно имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней трети по передне-наружной поверхности) или передней брюшной стенки. В последующем, по мере купирования отека мозга, через три-четыре недели производят пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или инфицирования – другими материалами. При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют декомпрессивную трепанацию. В зависимости от локализации 135 патологического очага выполняют одно- (при односторонних поражениях) или двустороннюю гемикраниэктомию, бифронтальную трепанацию (при двусторонних очагах полюсно-базальных отделов лобных долей, аксиальной дислокации). При выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии следует наметить формирование обширного костного лоскута размером не менее 12х15 см (площадью не менее 180 см 2 ). Края дефекта должны отстоять от средней линии на 2 см (во избежание травмы парасагиттальных мостиковых вен), заходить на 5 см кзади за наружный слуховой проход, включать чешую лобной, теменной, височной и основной костей. Дефект должен обнажать лобную, височную и теменную доли, быть достаточным по площади для предупреждения ущемления мозга. Декомпрессия подразумевает расширяющую пластику твердой мозговой оболочки собственными тканями, синтетическими заменителями или вшиваемыми коллагеновыми имплантатами для обеспечения протрузии мозга в трепанационный дефект. При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть возможность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхиматозного/субдурального датчиков или вентрикулярного катетера. Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран. ПХО не проводится при поверхностных ранах волосистой части головы без повреждения апоневроза, множественных мелких (точечных) ранах мягких тканей головы. При этом производится туалет ран. Необходимо обильно промыть раны раствором антисептика (в связи с риском анаэробной инфекции допускается использование 3% раствора перекиси водорода), очистить костной ложкой от инородных тел, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения апоневроза и кости. Такие раны не подлежат ушиванию, поскольку их края удерживаются неповреждённым апоневрозом. Рану ведут под повязками с водорастворимыми мазями. Хирургическая обработка ран мягких тканей. При ПХО ран мягких тканей головы уточняется характер ранения (исключаются проникающие ранения), создаются условия для заживления первичным натяжением, осуществляется профилактика инфекционных осложнений. Полное бритье волос и обработка антисептиками кожи предшествует любым операциям по поводу ранений головы. ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных, кровоточащих ран осуществляют в операционной под общей анестезией. Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необходима тщательная ревизия дна и стенок раны, с полноценным отмыванием и механическим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при помощи электрокоагуляции. Подлежащие 136 надкостницу и кость внимательно осматривают на предмет выявления ранее нераспознанных переломов. При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомической области, допускается формирование единого кожно- апоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. При выявлении показаний к трепанации она может быть выполнена из этого же доступа. Кожно-апоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от инородных тел, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофиламентной нитью. На дно раны укладывают трубку для промывного дренирования. Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз или швами по Донати. Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подлежат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 суток. Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краёв раны является использование кожно-апоневротических швов по Донати. При огнестрельных и взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи вокруг ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без наложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоёв раны. Повреждённые участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водорастворимыми мазями. Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесённых современными образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнажённых участков свода черепа. Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений производится с учетом несоответствия между внешними проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В частности, ограниченные повреждения мягких тканей и кости могут сочетаться с массивными травматическими оболочечными и паренхиматозными кровоизлияниями, отеком головного мозга. При хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует налобную лупу (2,5х -4,0х) с осветителем. В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричерепной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепанации черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей свода черепа. При наличии данных предоперационного КТ-исследования кожный разрез и площадь 137 трепанационного дефекта планируют исходя из тяжести внутричерепных повреждений и тяжести состояния раненого. Рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-апоневротический лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран. Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем обстоятельством, что краниографические признаки перелома выявляются только у половины раненых с непроникающими ранениями. При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повреждения накладывают фрезевое отверстие, и проводят ревизию эпидурального пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При переломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачками и извлекают отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют и удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией, из-под кости - аппликацией полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы под край кости, подшиванием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раздробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепанационный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 4х4 см. При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой оболочки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к синусу. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пластику дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка. У 88,5% раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в проекции огнестрельного перелома обнаруживают очаги размозжения головного мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния, подлежащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульсирующей твердой мозговой оболочки синюшного 138 цвета является показанием к ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального пространства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно оттесняя мозг шпателем через нетканную прокладку. Обнаруженные очаги размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают путем ирригации и аспирации и до отмывания детрита. Кровотечение из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. При условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки герметизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4/0-5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки (надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным заменителем твердой мозговой оболочки). Линию шва твердой мозговой оболочки дополнительно герметизируют тканевым фибрин-тромбиновым клеем или аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костного дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является обязательным условием качественной хирургической обработки. В отдельных случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном риске инфицирования операция может быть завершена первичной пластикой трепанационного дефекта аутокостью или имплантатом из костного цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донати. Операционную рану не дренируют. Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранений представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают раннюю ПХО черепно-мозговых ран (в течение 1-3 сут после ранения), отсроченную (4-6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6-7 сут после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная хирургическая обработка по первичным показаниям. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям). 139 Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений является выбор операционного доступа. Метод «форсированного расширения раневого канала», применявшийся ранее, в настоящее время оставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно- мозговых ранений характеризуются широким внедрением приёмов и способов плановой нейрохирургии - использования линейных и фигурных разрезов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения первичных реконструкций. Проникающие ранения черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей анестезией. Хирург использует налобную лупу (2,5х-4,0х) с осветителем, а на основном этапе - операционный микроскоп. С учётом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифрон- тальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей; Т- образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария; парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить её только через неповреждённые участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением 0,5 г цефазолина, адреналина 1:100 000. Кожно-апоневротические лоскуты отслаивают острым путём от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует начинать с входного отверстия, где наблюдается бόльшее разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие инфекционных осложнений. Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для касательных и рикошетирующих ранений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяются зоной разрушения кости, характером повреждения мозга (по данным КТ) и тяжестью состояния раненого. Обычно размер трепанационного дефекта составляет 6х7 см. При тяжелых повреждениях мозга необходимо сразу предусмотреть необходимость декомпрессивной 140 трепанации вплоть до гемикраниэктомии, в связи с чем размеры костного дефекта могут быть увеличены до 12х15 см. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко рассекают (Н-, С-образно или несколькими радиальными разрезами) таким образом, чтобы использовать всю полезную площать трепанационного дефекта, а по завершении обработки раны мозга дефект ТМО мог быть легко герметизирован путем шва или расширяющей пластики. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств аспирируют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными нетканными прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны повреждения. Рядом расположенные пиальные артерии и вены сохраняют и прикрываю на время операции нетканным материалом или коллагеновой пленой во избежание случайного повреждения. Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем, по возможности, радикального удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создания оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться. Как правило, костные фрагменты не распространяются глубже 4,5-5 см даже при сквозных ранениях, но при рикошетирующих - могут достигать подкорковых ганглиев, мозолистого тела, боковых желудочков. Обязательным условием полноценной хирургической обработки является радикальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной КТ или краниографии. При выявлении неудаленных костных отломков не следует проводить повторные вмешательства, направленные только на их удаление. Оставшиеся костные отломки могут быть удалены при вторичной хирургической обработке в случае развития инфекционных осложнений, или при выполнении краниопластики. Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга нормальной жёлтовато-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели шириной 5-15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации 141 содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5-6 см, залегания. Магнитные инородные тела (они составляют до 93% от всех ранящих снарядов) из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. При трансвентрикулярных ранениях, сопровождающихся массивным внутрижелудочковым кровоизлиянием необходимо санировать полость желудочков от свертков через основной раневой канал и дренировать полость желудочков силиконовым дренажом (при отсутствии официнального можно применять адаптированный стерильный центральный венозный или силиконовый катетер (диаметром <3 мм)). Наличие вентрикулярного дренажа с закрытой системой дренирования ликвора не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации по жизненным показаниям в условиях перекрытого дренажа и надежной герметизации операционной раны. Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. Весьма эффективным, но требующим времени, является способ достижения гемостаза в ране при диффузном капиллярном кровотечении путем продолжительной (5-10 минут) непрерывной ирригации физиологическим раствором. На этапе гемостаза следует предусмотреть возможность внутривенного введения 0,75-1,0 транексамовой кислоты и 0,75 этамзилата. После полноценной обработки раны мозга, особенно, при незначительном объеме повреждений или в связи с планируемой ранней эвакуацией рану мозга не дренируют, а твердую мозговую оболочку герметизируют, в том числе с использованием расширяющей пластики. При обширных разрушениях головного мозга можно рассмотреть возможность дренирования раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и мозгового детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза. Завершение вмешательства промывным дренированием проводят только при условии возможности наблюдения и ведения раненого оперирующим хирургом на протяжении не менее 5-7 сут до удаления дренажей. Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4/0-5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают лоскутом надкостницы, апоневроза или пластическим материалом. При протрузии 142 мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная краниопластика при хирургической обработке проникающих черепно- мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых инфекционных осложнений. Операционную рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и по Донати. Следует исключить герметизацию операционной раны после операций на голове непрерывным обвивным швом. При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга. При передних парабазальных ранениях черепа и головного мозга с повреждением орбит и средней зоны переднего основания черепа, хирургическая обработка, помимо манипуляцией на головном мозге, включает комплекс мер по восстановлению целостности основания черепа путем пластики дефекта основания и твердой мозговой оболочки мышечно- апоневротическим лоскутом. Для дополнительной герметизации основания черепа следует использовать коллагеновую пленку с клеевой поверхностью. При проникающих передних парабазальных ранениях ПХО следует завершать герметизацией твердой мозговой оболочки аутотрансплантатом. Лобную пазуху необходимо кранилизировать (резецировать заднюю стенку), полностью удалить слизистую оболочку, полость пазухи обработать раствором антисептика (Повидон-йод, Диоксидин 1% р-р), лобно-носовой ход тампонировать фрагментом мышцы или фасции. Для профилактики послеоперационной назальной /орбитальной ликвореи следует применять наружное (люмбальное/цистернальное/вентрикулярное) дренирование ликвора (в объеме 150-250 мл в сутки). Для профилактики инфекционных осложнений, помимо системной антибактериальной терапии, следует использовать интратекальное введение 4,0 мл 0,5% раствора Гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидин) дважды в сутки на протяжении 7-10 сут. Обработка повреждений челюстно-лицевой области, орбит осуществляется специалистами соответствующего профиля в ранние сроки в целях предупреждения развития инфекционных осложнений со стороны околоносовых синусов, мягких тканей орбит. При проведении поздней первичной, повторной и вторичной хирургической обработки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала допускается открытое ведение раны (под повязками по типу Микулича- Гойхмана). Рану ушивают по миновании гнойного воспаления и протрузии. В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные 143 пункции производят ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз<100х10 6 /л, при количестве нейтрофилов<50%, уровне глюкозы >2,4 ммоль/л). После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые являются условно нетранспортабельными в течение 5-7 суток. При стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные ВМО. В случае неблагополучной эвакуационной обстановки раненый после ПХО даже проникающего черепно-мозгового ранения может быть эвакуирован авиатранспортом не ранее чем через сутки после операции при условии стабильного состояния по витальным функциям, подтвержденного объективными диагностическими данными (оптимально - КТ) отсутствия осложнений в области хирургического вмешательства (гематом, вызывающих сдавление мозга) и неблагоприятной реакции мозга (массивного отека, вторичного артериального или венозного инфаркта, окклюзионной гидроцефалии или гипертензионно-дислокационного синдрома). В преддверии и в ходе эвакуации целесообразно предусмотреть возможность проведения дегидратационной терапии осмодиуретиками (Маннитол 1,0 на 1 кг веса тела внутривенно) в условиях катетеризации мочевого пузыря. При наружном дренировании ликворных пространств на время эвакуации дренаж перекрывается и погружается в асептическую повязку. Основными ошибками содержания хирургической помощи на этапе оказания специализированной помощи являются: ушивание огнестрельной раны через все слои без тщательной ревизии и санации; избыточное иссечение краев раны мягких тканей; неверное планирование операционного разреза, что может привести к некрозу покровов головы; недостаточная площадь трепанации, приводящая к ущемлению мозга в костном дефекте; неадекватный гемостаз в ране мягких тканей, костях черепа и ране мозга; применение тампонады ран мягких тканей и мозга; нерадикальная хирургическая обработка; отказ от герметизации и пластики твердой мозговой оболочки; недостаточная герметичность шва твердой мозговой оболочки; неадекватное дренирование раны. В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. ВАЖНО: 1. При изолированных черепно-мозговых ранениях наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания. 144 2. Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. 3. Необходимо стремиться организовать эвакуацию раненых нейрохирургического профиля, особенно, раненых в голову, по назначению на этапы оказания специализированной помощи, оснащенные установками КТ и усиленные нейрохирургом. 4. Наружное кровотечение из сосудов мягких тканей головы, костей черепа и синусов твердой мозговой оболочки может привести к смертельной кровопотере. 5. Нарушение сознания является ключевым признаком черепно-мозгового ранения или травмы. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения сознания помогает шкала комы Глазго. Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушение сознания до сопора и комы (менее 11 баллов ШКГ). При значении ШКГ менее 9 баллов осуществляют профилактику механической асфиксии путем интубации трахеи, коникотомии или применения ларингеальной маски. 6. При первой возможности раненым с угнетением сознания осуществляют мониторинг оксигенации крови и уровня артериального давления. Целевые значения оксигенации РаО 2 >100 мм рт.ст. (SрO 2 >94%), СистАД>90 мм рт.ст. 7. Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия – признаки сдавления головного мозга. 8. Поводом для задержки раненого в голову на этапах оказания помощи, предшествующих этапам оказания специализированной помощи могут быть показания к проведению противошоковых мероприятий, устранению асфиксии, остановки продолжающегося внутреннего (полостного) или наружного кровотечения. При остановке наружного кровотечения из раны головы оказание помощи должно быть ограничено только достижением устойчивого гемостаза, по возможности без вмешательства на структурах оболочек и головного мозга. 9. Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи не является основанием для выполнения хирургической обработки черепно-мозговых ранений. 10. При наличии клинических признаков тяжелого повреждения головного мозга (кома, анизокория, нарушение движений в конечностях) на этапах, предшествующих оказанию специализированной помощи, необходимо обеспечить введение транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно болюсно с последующей инфузией 1,0 г транексамовой кислоты в течение 8 часов; внутривенного болюсного введения 400,0 мл 15% раствора маннита 145 (при обязательной предварительной катетеризации мочевого пузыря). Раненых с нарушением сознания до уровня сопора и комы эвакуировать после опорожнения желудка с назогастральным зондом. 11. Компьютерная томография головы является наиболее информативным методом исследования при черепно-мозговых травмах и ранениях. 12. При планировании хирургической обработки проникающих ранений черепа и головного мозга исходить из того, что площадь трепанационного дефекта должна составлять не менее 40 см 2 для раненых, находящихся в ясном сознании – глубоком оглушении, не менее 90 см 2 для раненых в сопоре-коме. При картине гипертензионно- дислокационного стволового синдрома следует выполнять первичную гемикраниэктомию (площадь дефекта не менее 180 см 2 ) с подвисочной декомпрессией. 13. Медикаментозная кома, как средство контроля внутричерепной гипертензии, применятся только после выполнения декомпрессивной трепанации черепа. |