Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава13 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ В современных военных конфликтах повреждения позвоночника составляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей достигают 11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы. 13.1. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует понимать всю совокупность ранений и травм, возникающих у раненых в ходе ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том числе минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы - повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва - взрывной волны, ранящих снарядов. Под неогнестрельными травмами понимают механические открытые и закрытые травмы позвоночника и спинного мозга. Выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного мозга: 1. Ранение (травма) позвоночника без повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов. 2. Позвоночно-спинномозговое ранение (травма) – сочетание повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его корешков, сосудистых образований позвоночного канала. 3. Ранение/травма спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. 13.2. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2.Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в первую очередь. 3.Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до 147 комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых). В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником типа «Филадельфия», импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и при острой задержке мочи ее выводят путем катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и поясничного отделов – в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. Квалифицированная хирургическая помощь Оказываетсяс учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации. В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы: 1. нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); 2. нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения и травмы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга), срочным (ранение и травма грудного и пояснично-крестцового позвоночника и спинного мозга с полным нарушением проводимости) и отсроченным показаниям (ранение и травма грудного и пояснично-крестцового позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга) - эвакуация в первую очередь; 3. нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи в плановом порядке – все раненые и получившие травму позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга - эвакуация во вторую очередь; 148 4. неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых – им после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия. В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится. Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации - направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота. Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу. Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3 - 4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится профилактика 149 переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи. Специализированная хирургическая помощь Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы. Оптимальным методом диагностики является компьютерная томография. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых: 1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния. 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике – ранения и травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при наличии признаков сдавления спинного мозга или наружной ликвореи. 3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: ранения и травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных структур 4. Нуждающиеся в отсроченных операциях на позвоночнике: слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости и наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или внутренней ликвореей. 5.Нуждающиеся в плановых операциях на позвоночнике: травмы позвоночника без неврологических расстройств, нуждающиеся в стабилизации переломов и вывихов позвоночника по ортопедическим показаниям; огнестрельные слепые ранения позвоночника с инородными телами в позвонках и паравертебральной локализации без неврологических расстройств или с минимальными неврологическими проявлениями в виде радикуло-нейропатий (при загруженности данного этапа таких пострадавших эвакуируют авиатранспортом в ВМО 4-го и 5-го уровней); огнестрельные слепые проникающие ранения шейного и грудного отделов позвоночника без признаков нестабильности и наружной ликвореи с клиникой полного нарушения проводимости спинного мозга, наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала также не нуждаются в неотложных и срочных операциях. После стабилизации общего состояния таких раненых, возможно выполнение отсроченных или плановых операций, направленных на 150 санацию, извлечение инородных тел, в том числе после эвакуации в медицинские учреждения 4-го и 5-го уровней. 6. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия. 7. Раненые и пострадавшие с взрывными повреждениями, неогнестрельными травмами позвоночника, не нуждающиеся в оперативном вмешательстве (ушибы позвоночника, частичные разрывы капсульно- связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, стабильные переломы тел и отростков позвонков), а также со сквозными ранениями без нарушения стабильности позвоночника и наружной ликвореи, вне зависимости от выраженности неврологических проявлений) – проводится ПХО ран мягких тканей, наружная иммобилизация, симптоматическая терапия, подготовка к переводу в неврологические / травматологические или реабилитационные учреждения. Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника винтовыми стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки. 151 При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы: - типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника - декомпрессивная ламинэктомия - декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел, восстановление проходимости ликворных пространств - пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций - стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой - обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали. Раненым с непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), с сотрясением и ушибом спинного мозга, без признаков сдавления невральных структур, осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода. Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой позвоночно-спинномозговой травмой являются: 1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала; 2) лечение и профилактика наружной и внутренней ликвореи путем герметизация дефектов твердой мозговой оболочки, установки закрытого наружного люмбального дренирования; 3) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях; 4) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома. Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костно-пластическими операциями на повреждённых позвонках. Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы: 152 1. Травматический шок (невосполненная кровопотеря, нестабильная гемодинамика). 2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.). 3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга. 4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью. 5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей. В лечебных ВМО 5 уровня производится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, преимущественно малоинвазивная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм. Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых. 13.3. Боевые повреждения периферических нервов Частота повреждений периферических нервов достигает 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Эта категория пострадавших составляет примерно одну треть от санитарных потерь нейрохирургического профиля. Классификация, клиника и диагностика боевых повреждений периферических нервов По доминирующему механизму альтерации выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым повреждениям относят: огнестрельные ранения (пулевые, осколочные), минно-взрывные ранения, резаные, колотые, рваные, рубленые, укушенные, ожоговые и др. Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, тракция (растяжение) и сдавление нерва. В условиях ведения боевых действий огнестрельные ранения нервов преобладают над остальными формами травмы. В половине случаев они происходят одномоментно с переломами костей, в 10-25% – с ранениями сосудов конечностей. 153 В мировой литературе широко используется морфофункциональная классификация повреждений нервов: неврапраксия (апраксия – бездействие), аксонотмезис (тмезис – разрез, разделение) и невротмезис. При неврапраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели. При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием валлеровской дегенерации ниже уровня повреждения, но оболочки нерва не прерываются. В результате лечения происходит практически полное восстановление функции нерва, так как исключается гетерогенная и гетеротопная регенерация. Для достижения полезной степени восстановления требуется несколько месяцев. При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва, как правило, необходимо оперативное лечение. Отечественная классификация повреждений периферических нервов более подробна: I. По этиологии повреждения: автотравма, боевая травма, кататравма, производственная травма, рельсовая травма, ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах и др. II. По риску инфицирования: - открытые: - огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы); - неогнестрельные (резаные, рубленые, рвано-ушибленные, укушенные, колотые, ожоговые и др.); - закрытые (сотрясение, ушиб, сдавление (компрессионно-ишемическое поражение), растяжение/тракция). III. По типу: - одиночные (повреждение одного нервного ствола) / множественные (повреждение нескольких нервных стволов одной конечности); - сочетанные (с повреждением других сегментов тела); - комбинированные (при действии нескольких поражающих факторов – ионизирующая радиация, термический, отравляющие вещества и др.); - кооперированные (с повреждением сухожилий, костей, суставов, сосудов, обширным дефектом мягких тканей пострадавшей конечности); - одноуровневые / многоуровневые (повреждения одного нервного ствола на нескольких участках). IV. По локализации и уровню: - плечевое сплетение, лучевой, срединный, седалищный нерв и др.; 154 - на уровне нижней трети плеча, коленного сустава, верхней трети предплечья и пр. V. По патоморфологии: - с полным анатомическим перерывом нерва; - с частичным анатомическим перерывом (надрывом); - внутриствольные повреждения нерва (гематома, инородные тела, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы). VI. Периоды в течении повреждений нервов: острый (первые 3 недели после травмы), ранний (от 3 недель до 2—3 месяцев), промежуточный (от 2—3 до 6 месяцев), поздний (от 6 месяцев до 3—5 лет), отдаленный (с 3— 5 лет после травмы). Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждениями периферических нервов Оптимальные условия для лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов конечностей создаются в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием, специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техникой реконструктивной микрохирургии. Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических, общехирургических, на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения. Первая врачебная помощь оказывается по общим правилам для раненых в конечность: контроль ранее наложенного жгута, проводниковая или футлярная новокаиновая блокада, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, контроль наложенной повязки на рану, транспортная иммобилизация конечности. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют на этап оказания квалифицированной помощи. Оказание квалифицированной хирургической помощи осуществляется по неотложным, а при задержке эвакуации – и срочным показаниям. Поскольку около 50% ранений периферических нервов сопровождаются повреждением длинных трубчатых костей, а в 25% – повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с нарушением функции периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения, т.е. кровотечения и/или перелома. ПХО ран выполняется по общим принципам для раненых в конечность. В ходе хирургической обработки не следует заниматься препарированием тканей, с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции на сосудах обнаруживается 155 поврежденный/пересеченный нерв, то центральный и периферический его концы, по возможности, сближаются и укладываются в «свежем» мышечном ложе. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо «меток» (цветных нитей). В случае обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва хирург может наложить ситуационный эпиневральный шов (3-4 узловых шва монофиламентной нитью, диаметром 4/0-5/0). Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования большого диастаза. Если сопоставить концы поврежденного нерва невозможно, то они укладываются и прикрываются снаружи мягкими тканями (мышца, жир). В случае массивного разрушения мягких тканей, например при минно- взрывном ранении, при выявлении нервного ствола, лежащего на поверхности раны, его следует укрыть лоскутом из жировой или мышечной ткани. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем грануляции формировались не на поверхности нервного ствола. Операция ПХО завершается по общим правилам. Конечность иммобилизируют в положении, уменьшающем натяжение поврежденного нервного ствола. Факт обнаружения в ране поврежденного нерва и/или наложения ситуационного шва должен быть обязательно отражен в медицинской документации. Специализированная хирургическая помощь. Учитывая длительные сроки лечения таких раненых, их как можно быстрее эвакуируют в лечебные ВМО 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия. Открытые повреждения нервов после установления диагноза подлежат хирургическому лечению. Однако, повреждения нерва никогда не требуют срочной операции – его реконструкции, наложения первичного шва. Первичный шов может быть выполнен только при наличии целого ряда условий. Поэтому, в большинстве случаев, а при огнестрельных ранениях – всегда, операция должна быть отложена и выполнена по заживлению раны и при наличии совокупности необходимых условий для наложения шва: опытного хирурга в области хирургии нервов, оптического увеличения, микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала (6/0- 10/0), возможности динамического наблюдения за пациентом. Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают ситуационный шов. Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является микрохирургический эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно 156 осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (на протяжении не более 8 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5/0-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения. При неустранимом диастазе между концами поврежденного нерва более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва – целесообразно применять аутопластику нерва при помощи вставок из донорского нерва, в качестве которого чаще всего используется икроножный нерв. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9/0-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации. У ряда раненых самостоятельной операцией является невролиз, направленный на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены. При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удаления фиброзной ткани и освобождения пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики. Для профилактики повторного сдавления рубцом на область повреждения целесообразно нанести противоспаечный гель. По завершении операции на нерве конечность иммобилизируют функциональным ортезом или гипсовой лонгетой в положении, приданном на операции, на 3 недели. Затем осторожно и постепенно, в течение следующих двух недель, в условиях внешней иммобилизации конечность возвращается в физиологическое положение. Госпитальный этап лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов включает также проведение медикаментозной 157 терапии и физиотерапевтических процедур, которые начинаются с первых суток после оперативного вмешательства. С учетом того, что скорость регенерации отростков нейронов не превышает 1-2 мм/сут, восстановление функции поврежденного нерва занимает длительное время. После заживления раны от реконструктивной операции пациенты переводятся в специализированные реабилитационные центры для проведения восстановительного лечения. ВАЖНО: 1. Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. 2. При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано обратное. 3. При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка осуществляется с обязательным применением иммобилизации. 4. Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно раньше доставлены на этап специализированной хирургической помощи. 5. Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую диагностику при повреждении позвоночника и спинного мозга. 6. При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении двух- трех столбов повреждение позвоночника считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации. 7. Учитывая длительные сроки лечения раненых с повреждениями периферических нервов, их эвакуируют в лечебные ВМО 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды реконструктивных операций и проводится комплексная консервативная терапия |