Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Частота боевых повреждений органа зрения в современных военных конфликтах превышает 6%. 14.1. Классификация боевых повреждений органа зрения Повреждения органа зрения вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и биологических факторов. Одними из наиболее распространенных являются механические поражения или травмы, которые по локализации повреждения органа зрения делятся на травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы. Повреждения глаз бывают изолированными, когда травмирован только орган зрения, а также сочетанными – в случае наличия повреждений других органов и систем. Прободные ранения глаза могут быть единичными и множественными (при наличии нескольких прободений фиброзной капсулы). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях и др.) возникают его комбинированные поражения. В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии: при отсутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности. Поэтому типы и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентируют необходимость первоочередного оказания специализированной офтальмологической помощи. В настоящее время в России в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями применяется международная классификация механической травмы глаза (ISOT, International Society of Ocular Trauma) 11 В её основе лежит не столько механизм механической травмы (ранение или контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза подразделяются на открытые (ОТГ) и закрытые (ЗТГ). Следует отметить, что эта классификация строится именно на объективных (устанавливаемых во 11Внедрена в практику отечественной офтальмологии профессором Волковым В.В. с соавт. в 2003 году 159 время офтальмологического обследования), а не на анамнестических признаках (не всегда понятно, каков был механизм – ранение или контузия?) и то, что разделение на ОТГ и ЗТГ наиболее важно при первичной диагностике и сортировке пострадавших, а в дальнейшем требуется только уточнение, какие структуры глаза повреждены. Открытая травма глаза (ОТГ) - А - Разрыв (контузионный) – полнослойная рана, вызываемая тупым предметом, - B - Проникающее ранение – полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом. - C - Внутриглазное инородное тело – осколок внутри глаза, нанесший полнослойную рану фиброзной капсулы глаза. - D - Сквозное ранение – две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом. - E - Смешанные – сочетание признаков выше описанных ОТГ, в том числе Разрушение глаза – обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или совместно. по локализации повреждения выделяют следующие зоны поражения: - при ОТГ: I - Роговичная II - Роговично-склеральная (лимб и склера в проекции цилиарного тела) III - Склеральная (за проекцией цилиарного тела) Закрытая травма глаза (ЗТГ) • Контузия – повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза • Непрободное ранение – повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом • Непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела. По локализации выделяют зоны повреждения: • I - В пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза 160 • II - Передний отдел (передний сегмент – передняя камера, радужка, хрусталик) • III - Задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика, цилиарное тело и глубже) В определении степени тяжести травмы учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл.14.1.): Таблица 14.1. Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения Градация (степень тяжести) Снижение остроты зрения 1. 0,5 2. < 0,5, но 0,2 3. < 0,2, но > 0,02 4. 0,02, но 1 ∞ pr. certae 5. 1 ∞ pr. incertae – 0 (ноль) Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты зрения, является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект (АЗД). Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступательного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием АЗД, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза. Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в табл. 14.2. Таблица 14.2. Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести Степень тяжести Клинические проявления Прогноз для зрения и длительность лечения Легкая Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются в строй в течение 2-4 недель 161 разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса – пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика. Средняя Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии. Относительно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются в строй. Лечение в стационаре до 4-8 недель Тяжелая Ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей Понижение зрения на 50% и более; значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти – или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна; переломы костей глазницы. Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть раненых возвращается в строй. Лечение более 2 месяцев Особо тяжелая Отсутствие зрения (0); разрушение глаза Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность по 162 зрению. Классификация ранений вспомогательных органов глаза (предложена Поляком Б.Л. в 1957 году). В табл. 14.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными. Таблица 14.3. Классификация ранений век Характер ранения По анатомическому признаку Несквозное (слепое, касательное) Одного века Сквозное (без повреждения свободного края) Разрыв свободного края века Обоих век Отрыв века полный или частичный Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру. В табл. 14.4. представлена классификация ранений глазницы Б.Л. Поляка, остающаяся актуальной до настоящего времени. Таблица 14.4. Классификация ранений глазницы Вид ранения Характер ранения Направление раневого канала Повреждение костей Локализация инородных тел (ИТ) Изолированное Множественное: - с непроникающим ранением черепа - с проникающим Прямое Сагиттальное (или сагиттально- косое) С повреждением костей Без ИТ Непрямое Поперечное (или поперечно- косое) Без повреждения костей С ИТ в глазнице 163 ранением черепа - с ранением челюстей и лица - с ранением носа и придаточных пазух Сочетанное (сочетающееся с ранением других областей) Касательное Вертикальное (или вертикально- косое) С ИТ в головном мозге С ИТ в других областях головы Классификация ожогов глаз Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа зрения могут быть термическими и химическими, кислотными. Легкие ожоги не угрожают в исходе каким-либо понижением функций зрения или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести ведут к умеренному понижению функций (без изменения профессиональной пригодности пострадавшего) и/или не резко выраженным косметическим дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые – угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и/или выраженными косметическими дефектами. Особо тяжелые – угрожают безвозвратной потерей зрения. В таблице 14.4 представлена клиническая классификация ожогов глаз (Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., 2020). Таблица 14.4 Классификация ожогов глаз Градаци я тяжести ожога Степень (глубин а) ожога Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью Веки Конъюнктива* Роговица Легкий I Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, очагиобнаженн ой, розового цвета дермы, Гиперемия, деэпителизация. Эпителиопатия, эрозия. 164 нерезко выраженный отек. Болевая чувствительност ь сохранена или повышена. Средне й тяжести II III Некроз поверхностных слоев дермы не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительност ь сохранена или понижена). – Поверхностнаяише мия (бледность, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена); хемоз. Глубокаяишемия (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) – до 1/2 площади. В секторе лимба – до180°. Поверхностное полупрозрачное помутнение деэпителизирован ной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры). – Тяжелы й III IV Некроз всей толщи дермы (ее тусклость, белесовато- сероватый цвет, отек; чувствительност ь отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей. Некроз дермы и подлежащих Глубокаяишемия – от 1/2 до 3/4 площади конъюнктивы. В секторе лимба – от 180° до 270°. Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы; обнажение склеры, ее истончение – до Помутнение стромы по типу «матового стекла». Помутнение стромы потипу «фарфоровой пластинки» и/или её истончение – до 1/2 площади. 165 тканей (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. До 1/2 площади века. 1/2 площади. В секторе лимба – до 180°. Особо тяжелы й III IV _ Некроз дермы и подлежащих тканей с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века. Глубокаяишемия – более 3/4 площади конъюнктивы. В секторе лимба – более 270°. Некроз конъюнктивы; обнажение склеры, её истончение – более 1/2 площади. В секторе лимба – более 180° – Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или ее истончение – более 1/2 площади. Внутриглазные изменения.** * – Отдельно оцениваются: конъюнктива в целом – по площади ожога, а перилимбальная конъюнктива (в полосе шириной до 3 мм) – по сектору ожога. ** - Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела – могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотонией; 166 – Степень помутнения стромы роговицы при химических ожогах имеет относительное диагностическое значение (возможно изменение степени помутнения в разные сроки после первичного осмотра). – Предварительный диагноз ставится при первичном осмотре, а основная диагностическая оценка через 2-3 дня после события. 14.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением органа зрения Первая врачебная помощь. При ранениях и травмах глаз, во время смены повязки в поврежденный глаз закапывается анестетик: 0,25% раствор инокаина или 2% раствор лидокаина (эпибульбарная анестезия). Возможно осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктивальной полости; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора левомицетина или 20% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и кортикостероида в толщу нижнего века. При ожогах глаз в сортировочной палатке, реже - в перевязочной, выполняется эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с помощью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их наличии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% раствором борной кислоты - при щелочных ожогах и 2% раствором гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется остановка кровотечения, удаление поверхностных инородных тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных в растворах антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование краев раны 1% раствором бриллиантовой зелени. В случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - увеличивают дозу вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая. Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), если они не вводились ранее. После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением органа зрения эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. 167 Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие мероприятия офтальмологического профиля: - замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась; - при травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза - в толщу века вводится антибиотик (гентамицин - 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь; - на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энуклеация глазного яблока не производится, при кровотечении из раненного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и витреоретинальная хирургия (ВРХ) осуществляются в лечебных ВМО 4-5 уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения достигаются при применении микрохирургической техники, преимущественно витреоретинальной, адекватном консервативном лечении на основе современных представлений о патогенезе раневого процесса в глазу (антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия), уменьшении многоэтапности в лечении. Объем офтальмохирургической помощи в ВПГ (МП) 3-го уровня Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются: 1. Проведение сортировки поступающих раненых. 2. Оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям). 3. Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля. В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения: 1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой области. 2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени. 3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени. 4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются: 168 - в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе, - в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4 уровень), - в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень). ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии). Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение. Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков: - раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм, - гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза, - гемофтальма. Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под 169 микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично- склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон). Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента. На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение. Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (табл. 14.5.). Таблица 14.5. Объем специализированной офтальмохирургической помощи в ВПГ(МП) 3-го уровня и эвакуационное предназначение раненых Группы раненых Эвакуационное предназначение Объем специализированной офтальмохирургической помощи Сочетанная травма с ведущим повреждением другой области По ведущему повреждению При наличии противопоказаний к эвакуации: ПХО в максимальном объеме 170 По ведущему повреждению с учетом офтальмологического эвакуационного предназначения При отсутствии противопоказаний к эвакуации: в зависимости от степени тяжести (см. ниже) Ведущее повреждение органа зрения легкой степени* Команда выздоравливающих данного этапа Исчерпывающая ПХО Ведущее повреждение органа зрения средней степени* Военные госпитали 4-го уровня Исчерпывающая ПХО** Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени* 1. Нуждающиеся в хирургическом лечении только на данном этапе Военные госпитали 4-го уровня для медицинской реабилитации ПХО, энуклеация или эвисцерация** 2. Нуждающиеся в лечении в окружном госпитале Военные госпитали 4-го уровня ПХО в объеме транспортной герметизации** 3. Нуждающиеся в ВРХ Военные госпитали 5-го уровня * - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения. **- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные ВМО 4-5 уровня. К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя. Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня. К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением: 1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края 171 век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации. 2. Ко второй подгруппе относятся: - раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века); - раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе; - раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур; - раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе; - пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени. Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали (4-й уровень). 3. В третью подгруппу включаются: - раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше; - раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ – центральные лечебные ВМО (5-й уровень). Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии. В ВМО (4-5 уровня) проводится антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения. В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ), носящее оптикореконструктивный характер. ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя: - комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции; - постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле; - последние модели операционных микроскопов; - жидкие и газообразные заменители стекловидного тела; 172 - новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты. Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций. Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования. В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны. Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр – это офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ. При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенциирующие действие друг друга и применяемые как системно, так и местно; 173 противовоспалительные средства - стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; унитиол (внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта). В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и контузионного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет. Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ: - стабилизацию гемостаза; - развитие отслойки задней гиалоидной мембраны; - стихание воспаления. Тяжелые ОТГ, ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных комбинированных оперативных вмешательств с целью как восстановления функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация. Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптико- реконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисцерации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется энуклеация с протезированием, для лучшей подвижности культи. ВАЖНО: 1. При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных повреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью. 2. Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением роговично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину. 3. Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения. 4. Раненых с повреждениями и ожогами органа зрения, при возможности, целесообразно эвакуировать сразу в ВМО 4-5 уровня. 5. На этапе специализированной хирургической помощи, при сомнениях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выполнить операцию ревизии склеры. 6. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной 174 хирургической помощи энуклеация/эвисцерация по поводу разрушения глаза выполняется только при невозможности восстановить объём и форму глазного яблока. Более предпочтительная в косметическом плане эвисцерация выполняется только при возможности полного удаления сосудистой оболочки. В противном случае выполняется энуклеация со сшиванием наружных прямых мышц глаза. 7. Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока выполняется только в ВМО 4-5 уровня |