Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 15 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют место в 2,0 - 7,4% случаев. 15.1. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее: ранения носа и околоносовых пазух - у 45% раненых, ранения наружного уха и сосцевидного отростка - у 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки, гортани, шейного отдела пищевода) - у 25,6%, множественные ранения ЛОР- органов у 19,0 % раненых. Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная - 88,0%, лобная - 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт - 0,4%. Классификация ранений ЛОР- органов: - ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей; - ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта); - ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости; - ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей, б) с повреждением глотки, гортани, трахеи, пищевода, сосудов и нервов. Классификация закрытых повреждений (ушибов) ЛОР-органов: - ушибы носа: а) без повреждения костей, б) с повреждением (переломом) костей; - ушибы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без перелома височной кости, б) с переломом височной кости; - ушибы шеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани, б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани. Повреждения ЛОР-органов взрывной волной: - ЛОР контузии без повреждения среднего уха; - ЛОР контузии с повреждением структур среднего уха (акубаротравма среднего уха). 15.2. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя- ют следующие группы раненых. 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 176 первую очередь). 3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЛОР-органов (помощь мо- жет быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи). Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения, смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подле- жат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается пращевидная повязка. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно- эвакуационном отделении. Квалифицированная хирургическая помощь. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, коагуляция или перевязка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения острой дыхательной недостаточности (при нарастании асфиксии - производится трахеостомия, в т.ч. атипичная трахеостомия с интубацией через имеющуюся рану гортани с тампонадой раны мазевыми повязками), при явном повреждении шейного отдел пищевода выполняется введение в рану желудочного зонда и тампонада раны( по принципам тактики многоэтапного хирургического лечени, damage control ). Проведение первичной хирургической обработки ран у ЛОР-раненых в условиях этапа оказания квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно ввиду невозможности обеспечения современных принципов лечения таких раненых. Для создания преемственности в оказании помощи раненым и предупреждения осложнений горлосечения, типичная трахеостомия раненым должна выполняться по следующим правилам:на уровне 3-4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшиванием трахеи к коже четырьмя узловыми швами. Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. 177 Специализированная хирургическая помощь При поступлении все ЛОР раненые должны быть осмотрены в перевязочной при снятых повязках. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОР- раненых. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с при- знаками асфиксии, кровотечения из ЛОР органов, травматического шока); 2. Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени тяжести с обширными ранениями ЛОР органов с повреждением костей, рас- стройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синусита- ми, мастоидитами, инородными телами, вызывающими функциональные расстройства); 3. Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения которых на фоне введения антибиотиков не приведёт к развитию осложнений (легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с инород- ными телами без нарушения функций ЛОР органов, с косметическими де- фектами); Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включают следующие мероприятия: - при асфиксии осуществляют интубацию трахеи, при невозможно- сти интубации трахеи выполняют трахеостомию на уровне 3-4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшивани- ем трахеи к коже четырьмя узловыми швами; - при кровотечениях из уха выполняется окончательная остановка кровотечения с применением современных коагулирующихили эндоваску- лярных методов; при необходимости могут быть выполнены различные ва- рианты антромастоидальных операций, в том числе с обнажением сигмо- видного синуса и введением длинного узкого марлевого тампона между си- нусом и твёрдой мозговой оболочкой ( по Уайтингу; - при кровотечениях из носа может быть выполнена передняя и/или задняя тампонада; при неэффективности носовой тампонадывыполняется окончательная остановка кровотечения методом биполярной коагуляции с использованием эндоскопической техники либо клипирование приводящих сосудов; при неэффективности указанных методов прибегают к эндоваску- лярнойэмболизации кровоточащих сосудов; при невозможности остановить кровотечение указанными методами производят перевязку наружной сонной артерии (возможно с обеих сторон); - при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух ихвскры- вают и тампонируют; - при кровотечениях из ран шеи производят первичную (повторную) или вторичную хирургическую обработку с ревизией раны, удалением ино- родных тел, нежизнеспособных тканей и окончательной остановкой кровоте- чения; - при кровотечениях из глотки выполняют коагуляцию или прошива- 178 ние кровоточащего сосуда; при продолжающемся кровотечении выполняют тугую тампонаду глотки после интубации трахеи или трахеостомии; при не- эффективности указанных методов прибегают к эндоваскулярнойэмболиза- ции кровоточащих сосудов; при невозможности остановить кровотечение указанными методами производят перевязку наружной сонной артерии. Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включает следующие мероприятия: - при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей выпол- няютпервичную (повторную) или вторичную хирургическую обработку с ре- визией раны, удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, оконча- тельной остановкой кровотечения и дренированием; при необходимости накладываются направляющие швы; - при ранениях околоносовых пазух обеспечивают их дренирование (накладывают либо расширяют соустье с полостьюноса); - приранении глотки при отсутствии гнойных осложнений выполня- ется ушивание дефекта глотки и ведение раны на тампонах с водораствори- мыми мазями или с применением системы VAC; - при точечном ранении шейного отдела пищевода возможна такая же тактика с ушиванием дефекта и ведением раны на тампонах с водораство- римыми мазями или с применением системы VAC; раненому для питания устанавливается назогастральный зонд; - при обширных ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи произ- водят формирование стойких ларинго-, трахеостомы, фарингостомы, эзофа- гостомы; при невозможности наложения эзофагостомы выполняется «заглу- шение» дистального конца пищевода и формирование гастростомы для пита- ния раненого; - при ранениях гортани с повреждением хрящей и подъязычной кости выполняется хирургическая обработка с ревизией раны, удалением инород- ных тел, нежизнеспособных тканей, элементами первичной пластики и фор- мированием ларинго-, трахеостомы; - приоколораневых флегмонах шеи производят вскрытие клетчаточ- ных пространств с дренированием раны; при гнойных синуситах выполняют дренирование пораженных пазух; - при мастоидитах производят антромастоидальные операции. Отсроченные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю- чают: - выполнениехирургической обработки ранранениях мягких тканей; - наложение вторичных швов, иссечение избыточных грануляций; - у раненых с трахеостомой проверяют возможность деканюляции; - при деформации носа проводят наружную ручную или инструмен- тальную эндоназальную репозицию; - при параличе лицевого нерва вследствие перелома височной кости вскрывают канал лицевого нерва и осуществляют декомпрессию лицевого 179 нерва; - удаление инородных тел ЛОР органов. Хирургическая обработка ран у ЛОР-раненых. В области лица хорошее кровоснабжение, это косметическая область, поэтому рассечение ран носа, лица, ушной раковины не производится или делается минимальным, парал- лельно естественным складкам. В области шеи, наоборот, производят рассе- чение ран параллельно кивательной мышце со вскрытием карманов, осмот- ром повреждённых тканей. После рассечения, промывания раны, удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел - определяют границу по- вреждённых тканей. Удаляют экономно только явно нежизнеспособную ко- жу и подлежащие размозжённые ткани. Раны мягких тканей носа и уха чаще закрывают первичным швом. При ранениях шеи накладывают первичный от- сроченный или вторичный шов. Для профилактики инфекционных осложне- ний выполняется инфильтрация тканей, прилегающей к ране раствором ан- тибиотиков широкого спектра действия в сочетании с их внутривенным (внутримышечным) введением. Защитная повязка должна обладать хороши- ми гигроскопическими свойствами, не прилипать к ране и создавать обезбо- ливающее действие. При выявленной акубаротравме проводится комплексное лечение, которое включает: охранительный режим, раннее назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию, реологию крови, внутриклеточный метабо- лизм, глюкокортикостероидов (в первые 7 суток), витаминотерапию. При наличии обширного дефекта барабанной перепонки выполняются различные методики мирингопластики. ВАЖНО: 1. Для устранения асфиксии допустимо выполнение любого вида гор- лосечения (ларингостомия, коникотомия, трахеотомия) в зависимо- сти от обстановки, состояния раненого, наличия сил и средств. При первой возможности атипичная стома должна быть переформирова- на в типичную трахеостому. 2. Для создания преемственности в оказании помощи раненым и пре- дупреждения осложнений горлосечения, трахеостомия в Вооружен- ных Силах должна выполняться по следующим правилам: на уровне 3-4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшиванием трахеи к коже четырьмя узловыми швами. 3. На этапах эвакуации в трахеостому устанавливается трубка с раз- дувной манжетой;давление в манжете трубки должно контролиро- ваться и составлять не более 30 мм вод. ст.; 4. Разновидности чрескожныхдилятационных трахеотомий могут вы- полняться только на этапе специализированной помощи. 5. При ранениях полых органов шеи выполняется дренирование раны перчаточными выпускниками и тампонами с водорастворимыми ма- 180 зями. 6. При обширных ранениях шейного отдела трахеи и пищеводав них- через раневые дефекты устанавливаются пищеводный зонд и трахе- остомическая трубка. При возможности выполняется фиксация к коже узловыми швами дистальных краев пищевода и трахеи. 7. Все этапы реконструкции дыхательных и пищепроводных путей по- сле ранений выполняются только в специализированных лечебных учреждениях. 8. Удаление трудноудалимыхинородных тел ЛОР органов, не нару- шающих жизненно важные функции и не угрожающих развитием аррозивных кровотечений должно выполняться подготовленным медперсоналом в специализированных учреждениях, оснащенных компьютерным томографом, оборудованием для ангиографии, эн- довидеоскопии и хирургической навигации. 181 Глава 16 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В современных военных конфликтах частота ранений челюстно- лицевой области (ЧЛО) увеличилась до 4 - 9%, при этом половина ранений ЧЛО являются множественными, сопровождаются повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР органов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомических областей. Значительная доля таких повреждений носит комбинированный характер, когда имеется не только механическая травма, но и ожог ЧЛО. 16.1. Классификация боевых ранений и травм ЧЛО Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими в ротовую полость, верхнечелюстную пазуху, глазницу, череп и непроникающими. Они включают повреждения мягких тканей, костных структур (верхней и нижней челюсти зубов, скуловых костей), кровеносных сосудов и нервов, органов лица (язык, слюнные железы). Неогнестрельные ранения ЧЛО отличаются от огнестрельных отсутствием зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза. Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий – асфиксией и продолжающимся кровотечением. Механические травмы ЧЛО, в зависимости от состояния покровных тканей, бывают открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны). Сообщение щели перелома с полостью рта повышает вероятность инфицирования и посттравматического остеомиелита челюстей. Челюстно-лицевая область состоит из верхней,средней и нижней зон лица. Верхняя зона сверхуограничена линией роста волос и продолжается до нижнего края брови. Травма верхней зоны лица зачастую сопровождается повреждением лобной пазухи и головного мозга, что требует участия в оказании медицинской помощи оториноларинголога и нейрохирурга. Средняя зона охватывает область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области. Травмы средней зоны лица включают переломы костей носа, повреждения скуло-орбитального комплекса и переломы верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сопровождаются повреждением стенок орбиты, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Повреждение околоносовых пазух приводит к посттравматическим синуситам. Для адекватной диагностики и лечения повреждений 182 скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно- лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой следует выделять три основных типа: Первый тип – верхний. При этом типе перелома происходит черепно- лицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными отростками основной кости от костей мозгового черепа. По характеру травмы - он наиболее тяжелый, а в лечении - наиболее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода. Второй тип – средний. Линия перелома проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло - челюстному шву к крыловидным отросткам. Третий тип – нижний. Линия перелома проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку. Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением с высоким риском развития асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево. Нижняя зона лица сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной в проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus. Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти (в зависимости от характера - одиночными, двойными, множественными, одно или двухсторонними; по локализации – это переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела тела, угла челюсти, ветви челюсти, в т.ч. собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков). Изолированные переломы нижней челюсти обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или обтурации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь интенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией крови. Оценка состояния раненных в ЧЛО на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 16.1.). Таблица 16.1. Классификация повреждений ЧЛО по тяжести Степень тяжести Клинические проявления Легкая Изолированные ранения, непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких и костных тканей ЧЛО; без повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), 183 больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей;краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности; изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов; обширные ушибы тканей и гематомы лица. Средняя Изолированные ранения, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких тканей и костных структур ЧЛО; сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей; обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва; огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости; изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах двух и более функциональных групп зубов. Тяжелая Огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей ЧЛО, проникающие в полость рта, носа или околоносовые пазухи, с дефектом тканей, с повреждением ВНЧС, слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом; отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка);обширные огнестрельные ранения мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающихся с повреждением ЛОР- органов, глаз, мозгового черепа и головного мозга, проникающие в полость черепа (множественное ранение головы). 16.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением ЧЛО Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО. 1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО (помощь оказывается в перевязочной с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО (помощь, как правило, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной для остановки кровотечения накладываются первичные повязки или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в 184 ране. Если в глубине раны перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией, дополнительно связав ручки зажима. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность дислокационной асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется коникотомия, а затем тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона челюсти смыкают и удерживают в таком положении тугой повязкой. Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных отломков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западения языка. При асфиксии, прежде всего, необходимо выяснить ее причину – по мнемоническому правилу «ДОСКА» (табл. 16.2.). В случае дислокационной асфиксии, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии (обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной) при невозможности её устранения другими способами - производят коникотомию (трахеостомию). Накладывать швы на рану кожи шеи выше и ниже введенной трахеостомической канюли не рекомендуется, лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение двух-трех ситуационных швов. В случаях, когда после коникотомии при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку. Предварительно вводится назо-гастральный зонд, чтобы поить раненого. Таблица 16.2. Классификация асфиксий у раненых в ЧЛО Форма асфиксии Частота % Патогенез Меры помощи Дислокационная 40,0 Смещение (западение) языка, смещение отломков нижней челюсти Фиксация языка в правильном положении воздуховодом, иммобилизация отломков челюстей, укладка раненого на живот Обтурационная 29,0 Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п. Удаление инородного тела, сгустка крови, при неэффективности – коникотомия (трахеостомия) Стенотическая 23,0 Сдавление трахеи (отек, гематома) Трахеостомия 185 Клапанная 5,0 Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение Аспирационная 3,0 Аспирация крови и рвотных масс Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях ВНЧС, ранениях магистральных сосудов и нервов. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении. Методика наложения подбородочной шины. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой шапки и жесткой подбородочной пращи. Сначала накладывают опорную головную шапку и закрепляют ее на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещают подкладку из нескольких слоев марли и ваты, накладывают пращу и соединяют ее с головной шапкой при помощи резинок. При наложении головной шапки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща, должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевают по одной или по две резинки. Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием, раненных в ЧЛО необходимо поить через назогастральный зонд или из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка проводится раненому к корню языка или в защечный карман к задним зубам. Раненым с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. Раненных в ЧЛО следует эвакуировать, подложив под голову мягкую подстилку. Эвакуация раненных в ЧЛО, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку (на стороне ранения) - под наблюдением медицинского персонала. Квалифицированная хирургическая помощь В процессе медицинской сортировки раненных в ЧЛО выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с асфиксией и продолжающимся кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); 186 - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО - эвакуация в первую очередь; - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с нетяжелыми повреждениями ЧЛО - эвакуация во вторую очередь. В операционной помощь оказывается раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям – с асфиксией и продолжающимся кровотечением. При неэффективности мероприятий по очистке дыхательных путей производится интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Осуществляется ингаляция, а при тяжелой дыхательной недостаточности - ИВЛ. Остановка наружного кровотечения осуществляется наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при неэффективности этих мероприятий - тугой тампонадой раны или обшиванием раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены, - в таком случае выполняют трахеостомию и тугую тампонаду полости рта и глотки. Установленные тампоны не удаляют из полости рта и глотки до доставки раненого на этап оказания специализированной помощи. В случае продолжающегося кровотечения из глубоких ран лица, особенно из дна полости рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении. Техника перевязки наружной сонной артерии при повреждениях ЧЛО. Операция осуществляется под местной или общей анестезией. Положение раненого - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platisma, после чего становится видна наружная яремная вена, которую перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и тупым крючком оттягивают её кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. На уровне верхнего края щитовидного хряща обнаруживают место бифуркации общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию. Наружную сонную артерию определяют по её первоначальному 187 расположению кнутри и по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии на шее, как правило, никакие сосудистые ветви не отходят! Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, со стороны вены подводят под артерию толстую лигатуру, оставляя в стороне блуждающий нерв. При возможности артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. После перевязки артерии грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, рану зашивают с оставлением дренажа. При отсутствии выраженного эффекта от перевязки наружной сонной артерии с одной стороны, иногда возникает необходимость в перевязке одноименной артерии с другой стороны. При перевязке внутренней или общей сонной артерии в 90% случаев развиваются ишемические нарушения в головном мозге, вплоть до летального исхода, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Для закрепления отломков челюстей обычно применяют стандартную транспортную повязку. Однако при наличии достаточного числа зубов на челюстях здесь может быть использовано лигатурное связывание зубов бронзо-алюминиевой проволокой. Такие "повязки" особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное связывание зубов рассчитано на 3 – 4 дня, после чего оно должно быть заменено лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстное лигатурное связывание у раненных в ЧЛО в следующих ситуациях: - если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты); - при отеке и наличии ран языка; - при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков (на одной стороне); - при значительной расшатанности зубов. Элементы хирургической техники при оказании квалифицированной хирургической помощи отличаются от таковых, применяемых при традиционном исчерпывающем вмешательстве, в сторону упрощения и снижения продолжительности. Осуществляется только туалет раны: изо рта удаляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и внутримышечно вводятся антибиотики. Все остальные челюстно-лицевые раненые после сортировки в порядке очереди поступают в перевязочную на специально выделенный для них операционный стол, где осматриваются стоматологом с обязательным снятием повязки. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненых в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых часто не соответствует действительной тяжести травмы. Во-вторых, без снятия повязок у этих раненых невозможно 188 осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить место дальнейшего лечения, очередность эвакуации и вид транспортировки. Питание раненого и введение жидкости осуществляют через назогастральный зонд. Все раненные в ЧЛО после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению первичной хирургической обработки ран ЧЛО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО: - нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся кровотечением и асфиксией), - нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (с тяжелыми повреждениями ЧЛО), - нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям (с повреждениями ЧЛО средней и легкой степени). Лечение раненных в ЧЛО на этапе оказания специализированной медицинской помощи предусматривает одномоментную и исчерпывающую ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей и фиксацией отломков костей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств; интенсивную терапию в послеоперационном периоде; активное лечение ран, направленное на создание благоприятных условий для их заживления (применение антибиотиков, улучшение микроциркуляции в тканях). При решении вопросов первичного восстановления тканей ЧЛО при сложных огнестрельных ранениях в большинстве случаев следует проводить ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей. Противопоказанием к первичной кожной пластике является тяжелое состояние раненого, обусловленное шоком. Особенности первичной хирургической обработки ран ЧЛО. Особенности операции обусловлены высокой патогенностью микрофлоры полости рта (с одной стороны) и высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области (с другой стороны). Поэтому ПХО ран челюстно-лицевой области следует осуществлять не за счет максимального иссечения "переживающих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания в ране оптимальных условий для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций, одномоментная и исчерпывающая хирургическая обработка раны ЧЛО, которая по своему характеру является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. Такое воздействие должно осуществляться во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. ПХО ран мягких тканей лица и полости рта заключается в 189 рассечении (применяется как исключение) и ревизии раны, остановке наружного кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел и кровяных сгустков. Рассечение раны показано при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала - для тщательного осмотра всей раны, оно должно обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов (для предупреждения повреждения крупных сосудов и нервов, достижения в последующем косметического эффекта). В ходе ревизии выявляют источники кровотечения. Кровотечение из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные более крупные сосуды (из системы наружной сонной артерии) перевязывают либо прошивают рассасывающимся шовным материалом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: гемостатическую губку, капрофер, гемостатические тампоны на основе микробных полисахаридов и др. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию. Важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Мелкие множественные осколки, расположенные вдали от раны, например при минно-взрывных ранениях, не удаляют. ПХО костной раны ЧЛО заключается в удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление мелких костных осколков, утративших связь с надкостницей; удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные костные осколки, в конце концов, лишаются кровоснабжения, подвергаются некрозу и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Острые края отломков аккуратно скусывают и сглаживают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При значительном скелетировании костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть губчатый слой кости на расстоянии 1,0-1,5 см от линии перелома путем просверливания нескольких отверстий в компактном слое кости. При ПХО огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все 190 свободные костные осколки, инородные тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти, даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости. После ревизии верхнечелюстную пазуху тампонируют для остановки кровотечения с выведением конца тампона в нижний носовой ход. При незначительном кровотечении тампонада верхнечелюстной пазухи не производится. При сквозных ранениях ЧЛО хирургическую обработку осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях головы, большую диагностическую ценность имеет интраоперационная рентгенография. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью ПХО раны. Репозиция и фиксация костных отломков не только восстанавливает исходное состояние костной структуры, но и способствует остановке кровотечения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы, снижает болевую импульсацию из области перелома, что является эффективным в лечении болевого синдрома. В свою очередь жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и, тем самым, предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует отметить эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а эффективность репозиции и фиксации существенно снижается. Возможность выполнения одномоментной репозиции и иммобилизации переломов челюстей в ходе ПХО ран челюстно-лицевой области появилась после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе. В большинстве случаев репозиция отломков челюстей возможна открытым способом, а удержание костных отломков осуществляют либо с помощью специальных костодержателей (модификации костодержателя Олье), либо ручным способом. При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию костных отломков выполняют ленточными шинами. У раненых с тяжелой сочетанной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами. Преимуществами данного способа следует считать: введение стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и универсальность 191 использования, а также легкость и скорость установки, значительное уменьшение объема хирургической травмы и следовательно более легкая переносимость ранеными. Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО приобретает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает два варианта дренирования. Активное (приливно-отливное) дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 ммс 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование активной системы. Дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к ране, но с ней не сообщается. При ранении дна полости рта целесообразным считается дренирование всех клетчаточный пространств дна полости рта трубками по Редону после обязательной пальцевой ревизии. Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения раны с полостью рта. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции. Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных изменений (т.е. при выполнении ПХО в первые сутки после ранения); а также при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного шва, пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или ротационным лоскутом. Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом, преимущественно на основе микробных полисахаридов и закрывается в последующем первичным отсроченным или вторичным швом. Хирургическое лечение переломов челюстей при закрытых травмах ЧЛО. При лечении переломов челюстей следует учитывать необходимость не только восстановления непрерывности и анатомической формы поврежденной кости, но и возобновление функции мышц для обеспечения полноценного жевания. Основной задачей является раннее 192 восстановление утраченной формы и функции. Для этого необходимо сопоставить смещенные отломки, закрепить их в правильном положении, удалить из области перелома зубы и свободно лежащие костные отломки, выполнить первичную пластику поврежденных мягких тканей. Наилучших функциональных и эстетических результатов удается достичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов челюстей. На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация переломов преимущественно ортопедическими методами (назубные шины, стержневые или спицевые аппараты для внеротовой репозиции и фиксации переломов костей лицевого черепа). При множественных и сочетанных травмах после устранения жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации переломов используются хирургические методы. В большинстве случаев применяется внеочаговый остеосинтез. После стабилизации состояния раненого, регресса посттравматического воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО реализуется второй этап хирургической тактики. Он заключается в выполнении накостного остеосинтеза титановыми минипластинами. Обязательным мероприятием при травмах средней зоны лица является санация околоносовых пазух. Оптимальным сроком для выполнения санации являются 4-5 сутки. Хирургическая помощь при переломах нижней челюсти больших сложностей не представляет. Для иммобилизации изолированных переломов используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при множественных переломах осуществляется с помощью реконструктивных титановых пластин и внеротовых аппаратов для фиксации костных отломков, которые позволяют осуществить иммобилизацию отломков вне очага повреждения, эффективны как при множественных переломах, так и при переломах нижней челюсти с дефектом. Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти является аппарат для внеротовой фиксации Збаржа. Суть метода состоит в репозиции отломков верхней челюсти на шине – дуге, которая фиксируется в области шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину - дугу к головной повязке на 4 соединительных стержнях. Хирургическо- ортопедический метод предусматривает фиксацию отломков челюсти через назубную шину к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа. Так, по Фидершпилю отломки верхней челюсти фиксируют за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки, проведенных через мягкие ткани щек. Способ лобно-челюстного остеосинтеза по Чернятиной-Свистунову показан при поперечных или суборбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных отломков; особенно, если такие переломы сочетаются с травмой головного мозга (нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки, опасностью аспирации рвотными массами при межчелюстном вытяжении). После одномоментной репозиции отломков ручным способом с обеих сторон 193 через отверстие скулоальвеолярного гребня проводят проволочную лигатуру к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости. Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью аппарата АОЧ-3, вводя спицы под различными углами и скрепляя между собой поврежденные и неповрежденные кости. При переломах по нижнему типу Лефора спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят трансмаксиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя способами: 1-ю спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют его на медиальном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую спицу проводят навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое введение 2-х спиц с каждой стороны от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с перекрестом их. Однако "нанизывание" отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, т.е. не приводит к полному восстановлению формы средней зоны лица. Преимущество метода - в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении. Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и по среднему типу (Лефор 1,2) относятся к тяжелым повреждениям ЧЛО средней зоны лица. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовали себя при данных повреждениях аппараты для внеротовой репозиции и фиксации отломков верхней челюсти, остеосинтез по методу Макиенко,Панчехи, Бобылеву и.т.д. Закрепление отломков нижней челюсти осуществляется с помощью внеротовых аппаратов с опорой на стержни или спицы. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются рядом осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения, огнестрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти и некоторые другие. В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь раненным в ЧЛО, производится дообследование (КТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. ВАЖНО: 1. Жизнеугрожающими последствиями ранений челюстно-лицевой области являются асфиксия и кровотечение. 2. Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести. 194 3. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда являются открытыми. Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами. 4. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти. 5. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и эвакуируют лицом вниз или набок – на сторону ранения. 6. Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное связывание зубов проволокой. 7. Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны. 8. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является основной задачей как при ранениях, так и при травмах ЧЛО. 9. После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва. |