Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 17 ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ В современных военных конфликтах удельный вес ранений и травм шеи увеличился до 1,7 - 4%, При этом доля ранений шеи среди безвозвратных потерь достигает 13%. Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической области, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакальных и сосудистых хирургов, однако в большинстве случаев неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выполняются общими хирургами. 17.1. Классификация боевых ранений и травм шеи К боевой травме шеи относят ранения (огнестрельные - пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотыеи др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) и их различные сочетания. Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на поверхностные, распространяющиеся до подкожной клетчатки (в передних и боковых отделах шеи до подкожной мышцы - m. platysma), и глубокие, проникающие глубже поверхностной пластинки собственной (второй) фасции. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием опасных инфекционных осложнений. Ранения шейной области сопровождаются повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) и внутренних структур. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены, подключичные сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие через правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, выделяют цервикоцеребральные (-фациальные, -краниальные) и цервикоторакальные ранения. Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно трех зон шеи. Зона I (основание шеи, граничащее с верхней апертурой груди по уровню ключиц), располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от 196 перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до основания черепа. Важность такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и оперативных доступов в разных зонах шеи. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм шеи: продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, воздушная и тромбоэмболия, - могут приводить к летальному исходу в ближайшие сроки после ранения. К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ишемические или геморрагические инсульты; стенозы и свищи полых органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные инфекционные осложнения. 17.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением шеи Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют три группы раненных в шею. 1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с поверхностнымиранениями шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочнойпри нарушениях дыхания производится интубация трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного положения “на боку” на стороне локализации раны шеи и санация трахео- бронхиального дерева. При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения, раздуванием катетера Фолея в раневом канале либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать местные гемостатические средства. При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ротоглотки. При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят инфузию плазмозаменителей. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно- эвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи 197 осуществляется транспортная иммобилизация шейным воротником. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно (если не вводился). После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Квалифицированная хирургическая помощь. В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур - эвакуация в первую очередь; - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи - эвакуация во вторую очередь. Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей: интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией. Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами - пальцевым прижатием, введением пальца в рану, раздуванием баллона катетера Фолея в раневом канале, тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией трахеи или наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей. Интраоперационно кровотечение при ранениях шеи может быть остановлено перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий, наложением бокового сосудистого шва из типичного доступа (вдоль внутреннего края кивательной мышцы). Возможно применение тугой тампонады раны (в том числе с МГС). С целью предотвращения дальнейшего загрязнения тканей шеи 198 содержимым полых органов (слизью, слюной) производится наложение на их раны однорядного непрерывного шва или к месту повреждения подводятся мазевые тампоны. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу накладываются редкие швы. Установленные в рану с целью остановки кровотечения тампоны укрепляются швами по Биру. При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шейным воротником. В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки). Специализированная хирургическая помощь раненным в шею преследует следующие основные задачи: 1) устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений; 4) создать оптимальные условия для заживления ран. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы: 1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным показаниям: а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением; б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН; в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи; г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи; д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия). 2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям: а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии); б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала. 3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики 199 повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии – производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо туалет ран мягких тканей). 4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото- резаных ран). При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань. В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фиброскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия. Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается из широкого доступа по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения с наложением турникета на общую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней сонной артерии оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; перевязка артерии может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом наружную сонную артерию 200 необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии. При выявлении в ходе оперативного вмешательства повреждения позвоночной артерии производится ее перевязка, которую проще всего произвести в первом сегменте сосуда (от подключичной артерии на стороне повреждения, до входа в позвоночный канал). Вынужденной, но жизнеспасающей мерой является длительная (5-7 дней) тугая тампонада области повреждения позвоночной артерии. При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка. Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены также, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях внутренних яремных вен, из-за возможности развития тяжелой внутричерепной гипертензии, восстановление хотя бы одной из них является обязательным. При повреждениях глотки и пищевода возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном направлении. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышечно- фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточно- подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается восстановлением платизмы и постановкой под нее дренажей к линии швов органа (без контакта с ними), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа. Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет. Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать первичным швом. Резекция поврежденного участка трахеи с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора, при этом сшивание начинают с мембранозной ее части, а потом завершают швами с обхватом соединяемых хрящевых колец (хрящ не прокалывается). При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание головы до 7-10 дней. Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю 201 иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины. Трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии у раненных в шею возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3-4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из трахеи в клетчатку шеи и верхнего средостения, а также создавая условия для нетравматичной и безопасной смены трахеостомических трубок. Глубокие ранения шеи с непроникающими, а также мелкоосколочными проникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия). При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается эпиневральный шов. Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Инородные телашеи удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи. В более сложных случаях локализации инородных тел, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации производится их удаление в плановом порядке. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика. В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь: производится дообследование (КТ, МРТ, селективная ангиография), повторные хирургические обработки ран, ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артериовенозных соустий, лечение развившихся осложнений, медицинская реабилитация. Для диагностики и лечения сосудистых повреждений шеи могут быть использованы эндоваскулярные вмешательства: стентирование или эндопротезирование магистральных артерий, эмболизация их клинически незначимых ветвей. Инфекционные осложненияранений шеи (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в 202 области ран шеи, «крепитация» при пальпации - появление подкожной эмфиземы в отсутствие ранения груди, лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур шеи. Хирургические доступы для проведения вторичной хирургической обработки должны выполняться из расчета необходимости вскрытия всех пространств шеи, вовлеченных в инфекционый процесс и санации средостения. В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов на раны глотки и пищевода все же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат тщательной хирургической обработке, места швов полых органов обязательно укрепляются мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также, профилактически дренируются все предлежащие пространства шеи и клетчатка верхнего средостения. ВАЖНО: 1. Давящая повязка или жгут при кровотечении из раны шеи накладывают с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи. Тугая тампонада или раздувание баллона катетера Фолея в ране шеи – эффективные способы временной остановки продолжающегося кровотечения. При ранениях трахеи асфиксия может быть устранена атипичной трахеостомией через рану шеи. 2. Выделяются поверхностные раны шеи с повреждением кожи и подкожной клетчатки и глубокие раны шеи, которые проникают глубже подкожной мышцы. 3. Зондирование ран шеи противопоказано из-за угрозы возобновления неконтролируемого профузного кровотечения. 4. При любом подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника производится транспортная иммобилизация имеющимися средствами. 5. Операции на внутренних структурах шеи проводятся только под общей анестезией с интубацией трахеи. 6. Перевязка общей и внутренней сонной артерии является мерой отчаяния, так как часто приводит к инсульту и смерти. |