Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава19 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Частота ранений живота в современных военных конфликтах достигает 6,6-9,0%. 19.1. Классификация боевых ранений и травм живота Среди боевых повреждений живота выделяют ранения, которые делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и неогнестрельные (колото-резаные, колотые и рубленные и т.д.), и травмы (закрытые и открытые). Ранения в зависимости от характера раневого канала живота подразделяются на слепые, сквозные и касательные, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины – на проникающие (75-80% от общего числа ранений живота) и непроникающие (20-25%). Кроме того, ранения и травмы живота, различаются по виду поврежденных органов: без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и др.), паренхиматозных органов (печень и др.); с повреждением неорганных образований (сальник, брыжейка); с повреждением крупных кровеносных сосудов; с их различными сочетаниями. Выпадение внутренних органов (петли кишки, пряди большого сальника и т.д.) через рану передней брюшной стенки называется эвентрацией. Ранения и закрытые травмы живота при повреждении крупных сосудов, паренхиматозных органов могут сопровождаться жизнеугрожающим последствием - продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. При ранениях брюшной стенки с повреждением кровеносных сосудов может развиться наружное кровотечение. В случае поздней доставки раненых с повреждениями полых органов живота развиваются тяжелые инфекционные осложнения (перитонит и др.), 19.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением живота Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот. 1. Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 2. Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь, также, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 219 При артериальной гипотонии продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов(поддержание АД на уровне 90 мм рт.ст.),вводят внутривенно 1,0 г транексамовой кислоты. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, анальгетики. В случае развития острой задержки мочи - опорожняют мочевой пузырь. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа. Квалифицированная хирургическая помощь В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения - эвакуация в первую очередь (либо, при ее задержке - направляются в операционную во вторую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающим ранением или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь. Принятие сортировочного лечебно-тактического решения должно быть основано на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего давления с учетом гемодинамического статуса раненого и наличия сочетанных повреждений: с нестабильной гемодинамикой при отсутствии экстраабдоминальных причин гипотонии – показано выполнение лапаротомии по неотложным показаниям. с нестабильной гемодинамикой при наличии сочетанных ранений (повреждений) необходимо достижение временного «экстраабдоминального» гемостаза при наличии источников наружного кровотечения и продолжение диагностики источников внутреннего кровотечения (в том числе, проникающего ранения живота или повреждения внутренних органов при закрытой травме); со стабильной гемодинамикой и наличием абсолютных признаков проникающего ранения (истечение содержимого полых органов, эвентрация внутренних органов, зияющая рана брюшной стенки) - лапаротомия по срочным показаниям (с кратковременной предоперационной подготовкой); 220 с признаками распространенного перитонита – лапаротомия по срочным показаниям; при отсутствии абсолютных признаков проникающего ранения – производится диагностика (выполнение «исследования раны инструментом», «прогрессивного расширения раны», «лапароцентез с диагностическим перитонеальным лаважем») и в случае подтверждения проникающего ранения показана лапаротомия по срочным показаниям. Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико- тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, – зачастую, по принципам тактики МХЛ («контроль повреждения»). Основная задача операции - ревизия, гемостаз, восстановление целостности поврежденных органов. Уже в начале вмешательства необходимо определиться, лапаротомия выполняется в полном объеме или в сокращенном – как первая фаза тактики «контроля повреждения». Показания к применению сокращенной лапаротомии: 1. Общие – признаки «смертельной триады» (температура тела ниже 35 град С, рН крови меньше 7,2 (и/или дефицит оснований больше 8), повышение лактата сыворотки крови более 5 ммоль/л, лабораторные и/или клинические признаки коагулопатии). 2. Местные: - наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений других областей; - сложные или длительные реконструктивные операции на внутренних органах живота и забрюшинного пространства; - конкурирующие источники как внутреннего, так и наружного кровотечения; - необходимость выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств на других областях тела (например, восстановление кровотока при повреждении сосудов конечностей); - угроза или наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии (абдоминальный компартмент-синдром). 3. Медико-тактические показания (массовое поступление раненых, недостаточный опыт оперирующего хирурга, нехватка материальных ресурсов). Техника операции сокращенной лапаротомии. Вмешательство на органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных кровеносных сосудов; перевязки, восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) или временного внутрисосудистого 221 протезирования поврежденных крупных кровеносных сосудов, тугой тампонады (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные почка и селезенка подлежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются широкой марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. Удаляются только неполностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Перед тампонадой печени не следует пересекать связки для мобилизации поврежденной доли. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов можно производить с использованием сшивающих аппаратов. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только швом краев кожной раны однорядным узловым швом (послойный шов брюшной стенки не производится!). Зияющие раны брюшной стенки ушиваются со стороны брюшной полости с целью предупреждения эвентрации. Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательное восстановление и/илиреконструкция поврежденийвнутренних органов, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости и эти операции могут проводиться в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления. Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Специализированная хирургическая помощь Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых действий после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи диктует необходимость проведения медицинской сортировки,в том числе по результатам лучевой диагностики в доступном объеме (УЗИ, рентгенография, КТ). Раненных делят на следующие группы: 1. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь): - раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной первой фазы МХЛ); 222 - раненые с эвентрацией внутренних органов, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением. 2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям: - раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями - без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь); - раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ (направляются в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подготовки к следующему вмешательству); - раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции); - раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата, производится лапаротомия/лапароскопия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки. 3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям-раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран); 4.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия и динамическое наблюдение в хирургическом отделении). Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные ВМО определяется состоянием систем кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация воздушным транспортом возможна уже через 2-3 суток. Принципы хирургического лечения ранений и закрытых травм живота. Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. На этапе оказания специализированной помощи в некоторых случаях может быть выполнена лапароскопия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения, как правило осуществляется на операционном столе. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. До начала операции вводятся антибиотики. 223 Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением неотложной операции. При наличии условий (сил и средств) на время транспортировки пациента в операционну для ранней (до лапаротомии) временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения и проведения реанимационных мероприятий при развитии терминального состояния у раненных в живот возможно применение реанимационнойэндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА). При тяжелой гипотонии (систолическое АД менее 70 мм рт.ст.) и предположительно поддиафрагмальном источнике кровопотери, сразу при поступлении раненого через прокол стенки бедренной артерии (открытым доступом или пункционно) вводят интродьюсер размером 7-12 Fr в зависимости от используемого баллонного катетера, по которому в нисходящую грудную аорту (зона I) заводят и раздувают баллонный окклюдер. Подтверждение правильности стояния баллона можно осуществлять с помощью УЗИ, рентгенографии или рентгеноскопии (на С-дуге). После остановки кровотечения и начала трансфузионной терапии (30-60 мин) баллон медленно сдувают и извлекают. Ограничением метода является необходимость расходного инструментария, соответствующего оснащения операционной и подготовленного персонала. Специалистами групп медицинского усиления с соответствующим оснащением метод РЭБОА может быть использован для временной остановки продолжающегося кровотечения и в передовых медицинских частях (2-й уровень). Основным хирургическим доступом при ранениях живота должна быть широкая срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Выпавшие через рану живота прядь большого сальника или петли кишки обмываются неспиртсодержащим раствором антисептика (в случае отсутствия – 0,9% раствором натрия хлорида). После выполнения лапаротомии эвентрированная кишка вправляется в брюшную полость (при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки), оценивается ее жизнеспособность по общепринятой методике. Для предупреждения истечения кишечного содержимого раны стенки кишки прикрываются марлевыми салфетками и прижимаются эластичными кишечными жомами. Загрязненный и поврежденный эвентрированный участок большого сальника в последующем лучше резецировать. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводится в следующей последовательности: 1) удаление крови из брюшной полости с проведением ориентировочной ревизии с целью выявления источника кровотечения с временной или окончательной его остановки; 224 2) планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием решения о выборе дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или сокращенная операция как первая фаза тактики МХЛ); 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) декомпрессия и дренирование тонкой и толстой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) ПХО огнестрельных ран брюшной стенки. Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и забрюшинные кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Реинфузия крови из брюшной полости производится только при отсутствии повреждения полых органов. Для выполнения полноценной ревизии вся тонкая кишка извлекается в операционную рану, что позволяет быстро осмотреть все квадранты живота и произвести временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда, использования баллонных катетеров, наложением зажимов или последовательным тампонированием поврежденных отделов. Методика планомерной ревизии брюшной полости. Как только получен временный контроль основного источника кровотечения, последовательно исследуется вся брюшная полость. После тракции поперечной ободочной кишки кверху осматривается весь кишечник от связки Трейтца до прямой кишки. Петли тонкой и толстой кишки в соответствующем порядке осматриваются с обеих сторон, при этом особое внимание обращается на их брыжеечный край. Следует помнить, что очень часто при ревизии не замечают повреждения задней части поперечной ободочной кишки, а также ее правого (печеночного) и левого (селезеночного) изгибов. При выявлении раны кишки выполняется ее временное закрытие марлевой салфеткой. В полости малого таза обязательно осматривается мочевой пузырь (и женские половые органы). В последующем поперечная ободочная кишка отводится книзу, осматривается и пальпируется печень и желчный пузырь, а также правая почка. Затем осматривается желудок вплоть до эзофагогастрального соединения и двенадцатиперстной кишки. Далее осматривается и пальпируется селезенка и левая почка, а также правый и левый купол диафрагмы. Затем через сделанное окно в желудочно-ободочной связке исследуется сальниковая сумка, задняя стенка желудка, а также тело и хвост поджелудочной железы. После установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства. Решение о применении тактики МХЛ должно быть принято с 225 учетом индекса ВПХ-ХТ-живот (табл. 12 Приложения) в течение первых 10 минут операции. При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической обработке. ПХО паренхиматозных органов включает удаление инородных тел (при их доступности), детрита, свертков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения из раневого канала паренхиматозных органов используется электро- и/или аргоно-плазменная коагуляция. Ушивание паренхимы производится колющими иглами с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил). Для достижения гемостаза накладываются 8-образные швы. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила может привести к несостоятельности наложенных швов. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои (возможен непрерывный шов), используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечный (узловой) из нерассасывающегося шовного материала. Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является тщательная санация брюшной полости достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида (5-10 л) для максимально возможного механического удаления остатков содержимого полых органов, свертков крови, неплотно фиксированного к органам фибрина. Завершается операция дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений (как правило, в левое и правое поддиафрагмальные пространства, левый и правый боковые каналы, полость малого сальника и т.д.). Дренажные трубки не должны лежать на ушитых полых органах и анастомозах (пролежни могут привести к несостоятельности швов). Показания к установке тампонов в брюшной полости: - неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая наружная тампонада ткани печени, внутренняя тампонада забрюшинного пространства, полости малого таза), - неполное удаление или резекция органа (печени, поджелудочной железы – тампоны устанавливаются к поверхности резекции) либо невозможность ликвидировать вероятный источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости). Оперативное вмешательство заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии и профилактики послеоперационного пареза. В случаях выраженных явлений перитонита и пареза кишечника, с целью 226 декомпрессии, а также раннего начала энтерального питания производится дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом, заведенным за связку Трейтца. Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются программированные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не производится (для профилактики абдоминального компартмент-синдрома), накладываются только узловые кожные швы, формируется лапаростома и/или применяется вакуумное дренирование. Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала брюшной стенки подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины. Особенности хирургической техники операций при повреждениях живота. Забрюшинные гематомы. Обязательной ревизии подлежат все гематомы при ранениях и, кроме того, напряженные или нарастающие забрюшинные гематомы при закрытых травмах живота (кроме внутритазовых при сочетанных тяжелых переломах таза). Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных доступов. Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по переходной складке вдоль нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а при необходимости - с переходом вдоль латерального края селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется восстановление целостности поврежденного сосуда. Для этого в зависимости от морфологии повреждения используется боковой или циркулярный сосудистый шов, а при большом дефекте – его пластика. При этом артериальные повреждения лучше восстанавливать синтетическими протезами (экономия времени на заборе аутовены, простота выполнения, низкий риск инфекции в зоне анастомоза при отсутствии ранения кишечника) или предварительно забранной аутовеной, а венозные повреждения – с использованием аутовены, если 227 пластика данного сосуда необходима. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии дистальнее отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из двух основных истоков воротной вены (верхней брыжеечной, селезеночной вен). Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. При выявлении значимого кровотечения гемостаз достигается последовательным выполнением мануальной компрессии, тампонадой, пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. В первую очередь ассистентом осуществляется бимануальное встречное сдавление краев разрыва, затем выполняется тампонада. Тампоны необходимо размещать последовательно: тампон по диафрагмальной поверхности печени, тампон по висцеральной и так далее по принципу «сэндвича». Ключевой момент при выполнении тампонады состоит в том, чтобы компрессия осуществлялась с двух противоположных направлений. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (прием Прингла). Кровотечение из поверхностных повреждений (глубиной до 0,5 см) останавливается с помощью электро- или аргоно-плазменной коагуляции. Более глубокие разрывы печени (глубиной до 2-3 см) ушиваются «П-образными» швами толстой нитью из рассасывающегося материала на большой колющей игле с предварительным тампонированием раневого дефекта прядью большого сальника. При выявлении кровоточащих крупных сосудов и поврежденных желчных протоков - они предварительно прошиваются. Также возможно заведение и раздувание в сквозном диаметральном раневом канале печени пищеводного баллона стерильного зонда Блэкмора или катетера Фолея (возможно и применение любых импровизированных баллонов), который допускается выводить через отдельный прокол в передней брюшной стенке и оставлять на несколько суток для достижения гемо- и холестаза. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада (если источником кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафрагмальной или задней поверхности). Дополнить тугую тампонаду можно применением местных гемостатических средств. При обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная (не анатомическая!) резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных протоков. При ранениях желчного пузыря необходимо обеспечить эффективный гемостаз и его герметизацию и дренирование (холецистостомия). 228 Повреждение желчных протоков также требует только герметизации и наружного дренирования (холедохостомия). При повреждении селезенки (особенно при огнестрельном ранении), как правило, показана спленэктомия. Попытки сохранения селезенки(даже при небольших повреждениях) в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, и возможны только в лечебных ВМО 3-5 уровней. Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией, прошиванием или применением местных гемостатических материалов. В таких случаях необходимо дренировать полость сальниковой сумки. Первый дренаж укладывается вдоль железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (позадиободочно), второй - вводится в сальниковую сумку в правом подреберье через Винслово отверстие. При тяжелом повреждении тела и хвоста железы с вовлечением протоковой системы в условиях специализированного отделения может выполняться дистальная панкреатэктомия (в большинстве случаев вместе с селезенкой). Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного Вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с марсупиализацией - выведением тампонов через верхнюю треть операционной раны (возможно подшивание краев отверстия в желудочно-ободочной связке к краям раны). Марсупиализация необходима для последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы. Оперативное вмешательство при тяжелых травмах железы с повреждением протоковой системы необходимо завершать назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией. Окончательный объем вмешательства на головке поджелудочной железы (панкреато-дуоденальную резекцию) можно выполнить после стабилизации состояния раненого в более благоприятных условиях. Раны желудка следует ушивать. Операция завершается обязательным зондированием желудка с целью декомпрессии и проведением зонда за связку Трейтца для раннего энтерального питания в течение 3-5 суток. В редких случаях, при обширных повреждениях органа, выполняется его краевая (атипичная) резекция (предпочтительнее, с использованием линейного сшивающего аппарата). При любом проникающем в просвет ранении передней стенки желудка, необходимо исключение возможного повреждения его задней стенки путем вскрытия и последующей ревизии полости малого сальника. Если рана располагается в верхней трети желудка, 229 то для удобства ее ушивания выполняется обнажение кардиоэзофагеального перехода, охватывание его держалкой и тракция книзу. Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшинное пространство в зоне повреждения дренируется. В таких случаях, а также при больших ранах кишки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является пластика дефекта 12-перстной кишки петлей тощей кишки в варианте Ру-анастомоза. В отводящую петлю тощей кишки заводится назогастральный зонд. Следует помнить, что при ранениях вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки необходимо убедиться в целостности головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Их повреждение потребует вместе с дивертикулизацией наложения холецистостомы или холедохостомии. В случае ранений тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения участка кишки; при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке кишки. Способ восстановления проходимости кишки (ручной/аппаратный анастомоз по типу «бок-в-бок») определяется предпочтением и опытом оперирующего хирурга. Ушивание ран кишки и наложение кишечного анастомоза после резекции тонкой кишки производится только при отсутствии распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом. Возможно наложение кишечного шва (лучше прецизионного) и анастомоза после резекции тонкой кишки с последующей оценкой состоятельности в ходе запланированной санационной релапаротомии. В условиях распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Показаниями к интубации тонкой кишки являются: множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки, явления перитонита. Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, при ее невозможности 230 осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому или цекостому. Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших ее размерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (по типу операции Гартмана). В последнем случае отводящий конец кишки ушивается наглухо и подшивается к париетальной брюшине вблизи выведенного приводящего конца. Еще одним вариантом колостомии является наложение двуствольной колостомы проксимальнее ушитой раны мезоперитонеально расположенного отдела ободочной кишки. При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) допустимо выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки в зоне ушивания, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8- 10 дней производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При обширных ранениях слепой, восходящей и печеночного угла ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодинамике. В других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием наглухо отводящего отдела ободочной кишки. При обширном повреждении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки показано выполнение обструктивной левосторонней гемиколэктомии с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода, при обширном повреждении сигмовидной кишки – обструктивная резекция сигмовидной кишки. Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией путем дивульсии (растяжения) ануса. Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоестественный задний проход с обязательной санацией отводящего участка. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана). При ранении 231 внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом широко вскрывается и дренируется ишио- , параректальное пространство. Повреждения почек и мочеточников. При ранениях живота, все хирургические вмешательства по поводу повреждений почек и верхних мочевых путей выполняются из лапаротомного доступа. Они описаны соответствующей главе. В лечебных ВМО (3-5 уровень) широко используются высокотехнологичные методы лечения, одним из которых является видеолапароскопия (главное условие ее выполнения – стабильное состояние раненого). К основным видам эндохирургических операций относят остановку кровотечения из неглубоких разрывов (ран) печени, селезенки; спленэктомию при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомию при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание ран полых органов и диафрагмы. Торакоабдоминальные ранения. Проникающие сочетанные ранения груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диафрагмы называются торакоабдоминальными ранениями. Через рану диафрагмы может происходить дислокация органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления Выделяют правосторонние, левосторонние и двусторонние торакоабдоминальные ранения. По направлению раневого канала различают торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном повреждении позвоночника говорят о торакоабдоминовертебральных ранениях. Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением обычно тяжелое или крайне тяжелое. В зависимости от характера ранения и патологических симптомов выделяют три основные клинические группы: 3) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 4) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости; 5) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей. Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов живота, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Для раненых второй группы характерно превалирование дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением легкого 232 и/или сердца, сосудов средостения и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться. Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир – IV грудной позвонок) или раны живота в эпигастральной области и подреберьях требует активного исключения торакоабдоминального характера ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (чаще прядь большого сальника), - диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением сокращенного УЗИ груди и живота, рентгенограмм груди (в левой плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок, в правой - смещение вверх печени). Типичной ошибкой является трактовка смещенных газового пузыря желудка или раздутых газом петель кишки как отграниченного пневмоторакса, и, как следствие, попытки его дренирования, что приводит к дополнительному повреждению этих органов, развитию эмпиемы плевры. Для исключения у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует использовать лапароцентез или лапароскопию. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости в IV межреберье по передней подмышечной линии и лапароцентез. Если по плевральному дренажу одномоментно выделяется менее 1200 мл крови, а по перитонеальному дренажу получают неизмененную кровь, в первую очередь выполняют срединную лапаротомию с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы двухрядным швом нерассасывающимся шовным материалом. В ходе лапаротомии осуществляют постоянный контроль за скоростью поступления крови по плевральным дренажам. Если она превысит 250 мл/ч, то после достижения временного гемостаза в брюшной полости следует прерваться и выполнить неотложную торакотомию. Если по плевральным дренажам получают более 1200 мл крови, что свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или имеется клиническая картина ранения (тампонады) сердца, сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем при наличии крови по перитонеальному дренажу - лапаротомия (при необходимости - еще до ушивания торакотомной раны). Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с рассечением диафрагмы (торакофренолапаротомия) 233 травматично и плохо переносится ранеными, поэтому применяется только в исключительных случаях. После выполнения основного хирургического вмешательства в зависимости от характера торакоабдоминального ранения производится по показаниям ПХО или туалет огнестрельных ран груди, живота. При стабильном состоянии раненого может применяться лапароскопия и/или торакоскопия. Особенности окончания оперативного вмешательства на органах живота и забрюшинного пространства. В ходе оперативного вмешательства после выполнения ревизии, достижения гемостаза и/или герметизации полых органов необходимо разобщение раневого канала и полости брюшины путем обязательного ушивания раны париетальной брюшины. После закрытия лапаротомной раны выполняется туалет или хирургическая обработка (при наличии показаний) раны брюшной стенки. В случае применения тактики «контроля повреждений» это можно выполнить на 3-м ее этапе. Основная задача правильного завершения лапаротомии - профилактика развития абдоминального компартмент-синдрома и обеспечение оттока отделяемого из брюшной полости. Дренирование брюшной полости должно осуществляться по наиболее короткому пути трубками с широким просветом, избегая излишней длины дренажа и передавливания внутренних органов. При тяжелых внутрибрюшных повреждениях лапаротомную рану ушивают только кожными швами. Кроме того, запрещено ушивать лапаротомную рану послойно в случаях: повреждения в области дуоденоеюнального изгиба, пищеводно-желудочного перехода, прямой кишки (вне- и внутрибрюшииой частей), изгибов толстой кишки, задней стенки желудка, гематомы области 12-перстной кишки и поджелудочной железы или их ранения, гематомы брыжейки тонкой кишки, неуверенности в достижении адекватного гемостаза и герметичности полых органов, а также в случае выполнения сокращенной лапаротомии с запрограммированной релапаротомией. В этих случаях необходимо формирование лапаростомы - наложение временных швов на кожу с укладыванием (по возможности) кпереди от большого сальника (внутренних органов) и ушитой раны силиконовой дренажной трубки. Запрещено укладывание временных имплантов (полиэтиленовая перфорированная пленка и т.п.) под ушитую кожную рану. Наиболее частым осложнением у раненных в живот является перитонит. При его выявлении производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется источник перитонита, санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. При наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата появляется необходимость в проведении повторных санаций 234 брюшной полости. В таких случаях формируется лапаростома или после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы. Эффективным методом лечения распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом является применение вакуумных VAC (Vacuum- assistedclosure) систем. Принцип их работы заключается в том, что после проведения санационной релапаротомии поверх органов на висцеральную брюшину по всей плоскости укладывается перфорированная пленка. Затем над пленкой под париетальную брюшину передней брюшной стенки помещается пористая мелкоячеистая поролоновая губка, между слоями которой в проекции лапаротомной раны укладываются перфорированные неспадающиеся дренажи, выводимые через отдельные герметичные проколы брюшной стенки. Лапаротомная рана не ушивается, для защиты подкожной клетчатки края кожи по возможности подшиваются к губке и производится герметизация лапаростомы самоклеящимся покрытием для отграничения операционного поля, а дренажи подключаются к аспиратору с дозированным разрежением (от 60 до 100 мм рт.ст.). Правильное функционирование этой системы (создание постоянного отрицательного давления во всех отделах брюшной полости) позволяет избежать задержки раневого экссудата, что уменьшает интоксикацию и стимулирует репарационные процессы в пораженных тканях. Повязка накладывается на 2-3 суток, после чего выполняется программированная релапаротомия и принимается решение либо о продолжении применения системы, либо о её снятии и ушивании брюшной полости (при купировании явлений перитонита). Лечение сформировавшихся послеоперационных грыж производится не ранее чем через 4 месяца после заживления лапаротомной раны в специализированных отделениях ВМО. Другим частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5 сутки. При ее развитии вначале проводится консервативное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, стимуляторы перистальтики (прозерин, серотонин), дренирование и промывание желудка, очистительная клизма, эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие (адгезиотомия), вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, назогастроинтестинальная интубация. Внезапное промокание повязки на брюшной стенке на 2-5 сутки после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли 235 промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, может потребоваться интубация тонкой кишки. Организационные особенности лечения раненных в живот. В медицинской документации перед эвакуацией необходимо подробно описать характер операции, например: «Лапаротомия, лапаростомия, обструктивная резекция толстой кишки, тампонирование области правой почки от дд.мм.гггг чч:мм», или «Лапаротомия, лапаростомия, ушивание раны пищеводно-желудочного перехода, необходима повторная ревизия» и т.п. В идеальных случаях с раненым передают копию протокола операции, желательно со схемой повреждения органов и схемой выполненных манипуляций (раны тонкой кишки и их расстояние от связки Трейтца, поврежденный отдел толстой кишки и т.д.). Во всех случаях на переднюю брюшную стенку (на асептическую повязку) необходимо нанести маркером краткую важную информацию для следующих этапов эвакуации, например: «дд.мм.гггг чч:мм, тампонирование печени, лапаростома» или «дд.мм.гггг чч:мм, обструктивная резекция сигмы, тампонирование сальниковой сумки, рана ДПК» и т.д. Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении ранений и травм живота: 1. Пренебрежение диагностическим алгоритмом приводит к поздней диагностике внутрибрюшных повреждений и, как следствие, к позднему началу хирургического лечения, развитию и прогрессированию осложнений. 2. Недооценка тяжести состояния раненого влечет за собой позднее принятие решения о реализации тактики «контроля повреждений». 3. Недостаточно широкий доступ в брюшную полость приводит к неполноценной ревизии, а пренебрежение стандартными доступами к забрюшинному пространству, затрудняет выполнение различных интраоперационных лечебно-диагностических маневров и его осмотр. 4. Игнорирование методики полноценной ревизии живота сопровождается недиагностированными повреждениями (особенно при ранениях задней стенки желудка, брыжеечного края тонкой кишки). 5. При подозрении на ранение органов, расположенных в забрюшинном пространстве (участки толстой кишки, почки, мочеточники и т. д.), последнее не вскрывается, полноценная ревизия не выполняется. 6. Для временной герметизации полых органов при тактике МХЛ проводится перевязка просвета кишечной трубки проксимальнее и дистальнее раны кишки тонкими лигатурами, что приводит к их прорезыванию и возобновлению поступления кишечного содержимого в полость брюшины. 7. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря дренажи из паравезикальной клетчатки (вместо способов Буяльского-Мак-Уортера и Куприянова) выводятся на переднюю брюшную стенку, что не позволяет наладить оптимальный отток патологического отделяемого. 236 8. При внебрюшинных ранениях прямой кишки дистальные участки ее не отмываются, не выполняется дренирование пресакрального пространства. 9. При ушивании внутрибрюшинных повреждений прямой кишки не выполняется сигмостомия (или операция по типу Гартмана), что приводит к несостоятельности швов. 10. При выполнении ПХО ран брюшной стенки не ушивается париетальная брюшина с целью разобщения раневого канала и полости брюшины, что приводит к развитию инфекционных осложнений. 11. При дренировании брюшной полости используются излишне длинные дренажи. Дренажи выводятся не в отлогих местах, что приводит к нарушению отхождения содержимого полости брюшины. 12. Лапаротомии, выполненные на фоне перитонита, а также в рамках МХЛ («контроль повреждений»), завершаются ушиванием всех слоев лапаротомной раны, что приводит к развитию/прогрессированию синдрома интраабдоминальной гипертензии. ВАЖНО: 1. Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов брюшной стенки может являться причиной массивной кровопотери. 2. Максимальная степень объективизации в диагностике внутрибрюшных повреждений достигается наращиванием объёма диагностических процедур по приципу «исключения повреждений». 3. Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении свободной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный результат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является основанием к прекращению диагностического поиска. 4. Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются важными диагностическими методами при ранениях и травмах живота при этапном лечении раненых. 5. Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота. 6. Основной метод лечения повреждений живота на войне - лапаротомия. Главным принципом оперативного вмешательства при повреждении живота является скорейшая остановка кровотечения. 7. Ревизия забрюшинного пространства осуществляется с помощью стандартных доступов. 8. Лапароскопия может широко использоваться на этапе специализированной хирургической помощи. Выполняется лапароскопия только при стабильной гемодинамике раненого. 9. На ранних этапах хирургической помощи (КХП) все оперативне вмешательства у пациентов с незавершенным объемом операций (тампоны, «заглушенная» кишка), каловым перитонитом завешаются наложением лапаростомы простым наложением кожных швов. Это документируется в сопроводительных документах, а 237 также фломастером на открытом участке тела (лоб, грудь). Пример надписи: «лапаростома, 5 тампонов в мочевом пузыре». |