Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 21 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Повреждения органов мочеполовой системы в современных военных конфликтах составляют 2-4%, при этом на ранения приходится 77%, на закрытые травмы - 23%. Главной особенностью боевой урологической патологии является то, что в 95% случаев она сочетается с повреждением живота и других анатомических областей. 21.1. Классификация боевых ранений и травм мочеполовой системы Огнестрельные ранения и закрытая травма почек подразделяются: 1) по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние; 2) по локализации: повреждения тела почки, верхнего конца (полюса), нижнего конца(полюса), сосудистой ножки; 3) по степени тяжести: I степень - ушиб или ненарастающая подкапсулярная гематома; травма без разрыва. II степень - ненарастающая околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстравазации мочи. III степень - кортикальный разрыв > 1 см без экстравазации мочи. IV степень - разрыв через кортикомедуллярное соединение в собирательную систему, повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда. V степень- множественные разрывы почки или повреждение сосудов почечной ножки, или отрыв почки от сосудов. Ранения мочеточников классифицируются: 1) по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние; 2) по локализации: верхняя, средняя и нижняя треть; 3) по степени тяжести: I - Гематома стенки мочеточника; II - Разрыв менее 50 % окружности; III - Разрыв более 50 % окружности; IV - Полный разрыв с участком деваскуляризации менее 2 см; V - Полный разрыв с участком деваскуляризации более 2 см Ранения и закрытые повреждения мочевого пузыря подразделяются: 1) по виду: ушиб, касательные, сквозные и слепые ранения, неполный и полный разрыв, размозжение; 2) по отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные; 3) по степени тяжести: 250 I Гематома. Ушиб, интрамуральная гематома Частичный разрыв стенки (без экстравазации контраста). II Внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря <2 см III Внебрюшинные (>2 см) или внутрибрюшинные (<2 см) разрывы стенки мочевого пузыря IV Внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря > 2 см V внутри- или внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку или устья мочеточников (в мочепузырный треугольник) Повреждения мочеиспускательного канала делятся: 1) по локализации: передняя уретра (висячий, мошоночный и промежностный отдел), задняя уретра (перепончатый и предстательный отдел); 2) по виду: I Ушиб. Уретроррагия при нормальной уретрограмме. II Растяжение. Удлинение уретры без экстравазации (по уретрограмме). III Частичный разрыв. Экстравазация в участке повреждения и визуализация контраста в мочевом пузыре. IV Полный разрыв. Экстравазация в участке повреждения без визуализации контраста в мочевом пузыре; расхождение концов уретры < 2 см. V Полный разрыв. Полное пересечение с расхождением концов уретры >2 см, или продолжение разрыва в предстательную железу/во влагалище Ранения мошонки и закрытые повреждения мошонки и её органов классифицируются: Повреждения кожи мошонки: I - сотрясение, ушиб или гематома. II - разрыв менее 25% диаметра мошонки. III - разрыв более 25% диаметра мошонки. IV - расхождение (отрыв) кожи мошонки менее 50%. V - авульсия (отрыв) кожи мошонки более 50%. Степени тяжести повреждений яичка: I - сотрясение, ушиб или гематома. II - субклинический разрыв белочной оболочки. III - разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы менее 50%. IV - разрыв паренхимы с потерей паренхимы более 50%. ^ V - полная деструкция яичка, или авульсия (отрыв). Повреждения полового члена подразделяются: 1) по локализации: крайняя плоть, головка, тело, корень (основание); 251 2) по виду: ушиб, сдавление (ущемление) инородным телом, перелом, вывих, с повреждением кожи, скальпирование полового члена, без повреждения и с повреждением белочной оболочки, кавернозных тел и уретры, травматическая ампутация. Повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры в большинстве случаев являются тяжелыми. Это обусловливается массивной кровопотерей за счёт внутреннего и наружного кровотечения; частым (в 40- 50% случаев) развитием травматического шока; попаданием мочи в окружающие ткани и полости с последующим возникновением таких осложнений, как мочевые флегмоны, перитонит, флеботромбоз, уросепсис. 21.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением мочеполовой системы У раненых с повреждением мочевыводящих путей, как правило, на передний план выходят ранения органов живота и таза, которые определяют тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и передовых этапах эвакуации (см. главы 19, 20). Принципы хирургического лечения повреждений мочеполовой системы. Угрожающая жизни нестабильность гемодинамики, связанная с кровотечением из почки является абсолютным показанием к ревизии. Предпочтительным является лапаротомический доступ. При лапаротомии по поводу ранения живота ревизию поврежденной почкицелесообразно проводить после лево- или правосторонней медиальной висцеральной ротации с доступом к забрюшинному пространству и выделения сосудистой ножки с наложением на неё турникета (сроком не более чем на 30 мин). При закрытых травмах живота, когда субкапсулярная или паранефральная гематома не напряжена и нет угрожающей жизни макрогематурии, от ревизии почки следует воздержаться (степень повреждений I-III по AAST). При выявлении повреждения почки IV степени тяжести производится экономное иссечение размозженных участков паренхимы с удалением инородных тел и кровяных сгустков, тщательное прошивание кровоточащих сосудов. Из органосохраняющих операций применяется ушивание ран почки и резекция её концов. Почечную рану лучше ушивать с использованием П- или Z-образных швов. Для предупреждения прорезывания швов между лигатурами необходимо прокладывать кусочки паранефральной жировой клетчатки или прядь большого сальника. Оптимальным является использование в качестве прокладок для швов, особенно при резекции почки, материалов из фрагментов сосудистых протезов. Резекцию концов почки целесообразнее выполнять лигатурным или клиновидным способом. Ушивание ран почки и резекцию её концов необходимо сочетать с наложением нефростомы. Для нефростомии применяют стандартный нефростомический набор или 2 ПХВ-трубки диаметром 3-5 мм, Через разрез лоханки выполняется прокол паренхимы почки в в средней группе чашек из 252 просвета лоханки кнаружи зажимом типа Сатинского. Обе трубки одеваются на бранши инструмента и проводятся в просвет лоханки. Трубки фиксируются к паренхиме почки прошивной лигатурой, кисетным швом. Лоханка ушивается «наглухо» узловыми швами. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется 2-3 дренажами, которые выводятся через отдельные проколы в поясничной области. При изолированных травмах почки IV степени тяжести с повреждением чашечно-лоханочной системы при отсутствии кровотечения и гемодинамических нарушений возможно консервативное ведение пациентов с обязательным дренированием почки с помощью мочеточникового стента или пункционной нефростомии. В случае повреждения сегментарной артерии возможно проведение селективной её эмболизации при наличии соответствующего оборудования. Показанием к нефрэктомии служат: размозжение всей почечной паренхимы, множественные глубокие разрывы почки, проникающие в её ворота, размозжение одного из концов почки с глубокими разрывами, достигающими ворот почки или лоханки, невозможность достижения устойчивого гемостаза доступными методами. Нефрэктомия показана и при повреждении почечной ножки (повреждения V степени тяжести). Перед удалением поврежденной почки необходимо выяснить наличие второй почки, что достигается предоперационной внутривенной урографией или ультразвуковым исследованием, а также пальпацией почки во время ревизии брюшной полости. Интраоперационно функция второй почки может быть установлена следующим образом: пережимают мочеточник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и через 5-10 мин его определяют в моче, полученной путем катетеризации мочевого пузыря. После удаления почки накладывают контрапертуру в поясничной области и через неё дренируют рану. Задний листок брюшины над удаленной почкой зашивают. При травмах мочеточника I–II степени тяжести для отведения мочи необходима установка мочеточникового стента или выполнение нефростомии. При выявлении травмы мочеточника III – IV степени показана ревизия с наложением анастомоза на интубаторе или мочеточниковом стенте с иссечением краев мочеточника и их спатуляцией. В случае обнаружения ранения мочеточника при выполнении лапаротомии по поводу травмы живота, последний сшивают на тонкой полихлорвиниловой трубке, которая одним своим концом выводится через почечную лоханку и паренхиму наружу через поясничную область вместе с околопочечными и околомочеточниковыми дренажами. При наличии мочеточникового стента ушивание раны мочеточника целесообразно проводить на нем, при этом способе от выполнения нефростомии можно воздержаться. Трубку или мочеточниковый стент оставляют на 10-14 дней. При значительном дефекте мочеточника (повреждения V степени) его проксимальный конец вшивается в кожу с введенной в его просвет полихлорвиниловой трубкой 253 (уретерокутанеостомия). На более поздних этапах возможно выполнение реконструктивных оперативных вмешательств. При любых внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря показана его хирургическая ревизия независимо от степени тяжести травмы. Рана пузыря ушивается двухрядным швом с применением рассасывающегося материала. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, промывается 0,9% раствором натрия хлорида. Мочевой пузырь разгружают постоянно находящимся в нем течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра (оптимально катетером Фолея). При открытой травме после ушивания повреждений стенки мочевого пузыря накладывают цистостому. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. При закрытой травме, отсутствии повреждения шейки мочевого пузыря и/или сочетанных повреждений, которые требуют хирургического вмешательства, лечение экс- траперитонеального разрыва мочевого пузыря <2 см (II степень тяжести) может производиться консервативно с постоянным эндоуретральным дренированием. При внебрюшинных разрывах III – V степени тяжести, выполняется цистотомия, ушивание пузыря производят двухрядными швами из биодеградирущего материала; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают однорядным швом со стороны слизистой; при невозможности их ушивания края ран сближают, снаружи к месту ранения и подводят дренажи. При ушивании задних разрывов в области мочепузырного треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера. При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промежность через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную трубку. Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательства выполнено не было, при развитии мочевых затёков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому-Мак-Уортеру. Раненого укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8-9 см выполняется на передне-внутренней поверхности бедра, параллельно бедренно-промежностной складке и ниже её на 2-3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно- 254 прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь и моча. Установка 2-3 трубок в указанное пространство обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затёков, профилактику тромбофлебитов и других опасных осложнений. Успех в лечении повреждений уретры зависит от правильно выбранной тактики и последовательного выполнения лечебных мероприятий. Первичный шов передней и задней уретры при огнестрельных ранениях запрещен. При закрытых травмах уретры он также редко выполним из-за тяжелого состояния раненого вследствие одновременных нестабильных переломов костей таза. На этапе квалифицированной медицинской помощи максимальным объемом вмешательства является наложение цистостомы, вскрытие и дренирование мочевых затёков и гематом. Техника троакарной цистостомии. Местная анестезия: в кожу, подкожную клетчатку, под апоневроз и в предпузырную клетчатку вводят 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина. Кожу на месте предполагаемого введения дренажа рассекают на протяжении 1-1,5 см. и вводят троакар (либо специальный мандрен-стилет). После удаления стилета по тубусу проводят дренажную трубку и фиксируют ее к коже. Лучше всего использовать катетер Фолея или градуированные трубки из полихлорвинила либо любого другого синтетического материала. Использование УЗ -контроля предпочтительно при наличии оборудования. Закрытые повреждения в виде ушиба уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечатся консервативно (спазмолитики, транквилизаторы; при уретроррагии – транексам, викасол, хлористый кальций; этамзилат натрия; антибиотики). Если повреждение уретры сопровождается задержкой мочи выполняют троакарную цистостомию. Необходимо помнить, что постоянный катетер может быть установлен только специалистом урологом или хирургом и лишь в случае его свободного, ненасильственного проведения по уретре в мочевой пузырь. Объем хирургической помощи при закрытых и открытых повреждениях уретры включает отведение мочи путём наложения цистостомы, выполнение ПХО раны, дренирование гематом и мочевых затёков. При повреждениях задней уретры тазовая клетчатка дренируется по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Реконструктивно-восстанови- тельные операции по поводу стриктур уретры выполняют не ранее 3 месяцев после травмы. В случае одновременного повреждения шейки мочевого пузыря и прямой кишки производится восстановление непрерывности уретры на катетере путём встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах (операция туннелизации уретры по Альбаррану-Вишневскому). При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистостомическое отверстие, второй - в 255 наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея и, путем подтягивания за лигатуру, проводится в полость пузыря. Хирургическая помощь раненым с повреждениями мошонки и её органов сводится к остановке наружного кровотечения и удалению нежизнеспособных тканей. В зависимости от вида повреждения производят ПХО ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве кожи мошонки производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению яичка являются его полное размозжение или отрыв от семенного канатика. При множественных разрывах яичка его фрагменты промывают и сшивают редкими швами из биодеградирующих материалов. Все операции заканчиваются дренированием раны. При ушибах мошонки показано консервативное лечение. Наличие интравагинальной гематомы является показанием к хирургическому вмешательству - ее опорожнению и ушиванию оболочек по Винкельману. При ранениях полового члена производится остановка наружного кровотечения, экономное иссечение явно нежизнеспособных тканей. При рваных ранах лоскуты кожи не иссекают, а путём наложения направляющих швов прикрывают ими дефект. Повреждения пещеристых тел ушиваются рассасывающимися швами с захватом белочной оболочки в поперечном направлении. Пластические операции по замещению обширных кожных дефектов кожи производятся в ранние сроки или после очищения ран от некротических тканей и появления грануляций. Оперативное лечение нарушенных функций кавернозных тел и операции по восстановлению полового члена проводят после ликвидации всех воспалительных явлений в области рубца. Подавление эрекций, возникающих после операции на половом члене, достигают назначением опиоидных анальгетиков, транквилизаторов, эстрогенов, антиандрогенов или аналогов гонадотропин- рилизинг гормона. При наличии одновременного ранения передней уретры оценивается степень повреждения уретры и восстанавливается её целостность. В ходе операции необходимо точное совмещение краёв уретры и создание герметичного анастомоза. Для обнажения пенильного отдела уретры и полового члена необходимо использовать циркулярный субкоронарный разрез. При полном разрыве губчатое тело мобилизуется на уровне поражения, проксимальный и дистальный края уретры иссекаются, спатулируются, формируется анастомоз конец-в-конец на катетере Фолея №14-16 Сh. рассасывающимся шовным материалом. Спустя 10-14 дней выполняют ретроградную уретрографию параллельно катетеру, при отсутствии подтекания контраста возможно удаление катетера. Если выявлен затёк, оставляют катетер и повторяют уретрографию через 1 неделю. Если при ревизии обнаруживается, что дефект уретры в длину больше, чем 1-1,5 256 см, выполнение анастомоза нецелесообразно. В таких случаях устанавливают цистостому для отведения мочи и выполняют отсроченную реконструкцию уретры через 3 месяца после травмы. Закрытые травмы передней уретры связаны с ушибом спонгиозного тела, что делает трудным хирургическое вмешательство на уретре в остром периоде. С учётом этого факта непосредственная пластика уретры не рекомендуется, обеспечивается отведение мочи по цистостоме. Исключение составляют только те повреждения, которые сочетаются с травматическим повреждением белочной оболочки полового члена; в этом случае восстановление уретры может быть выполнено во время ушивания белочной оболочки. Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально, но не ранее чем через 3 месяца после получения травмы. ВАЖНО: 1. Макрогематурия и уретроррагия – основные клинические признаки повреждения органов мочевыделительной системы. 2. Гемодинамически стабильным пациентам с закрытой травмой почки I–IV степени показано проведение консервативного лечения в стационарных условиях с соблюдением постельного режима, профилактической антибиотикотерапии и динамического мониторинга витальных функций до разрешения гематурии. Гемодинамически стабильные пациенты с колото-резаным или огнестрельным ранением почки I–III степени на основании полного обследования в ВМО 5 уровня могут быть отобраны для применения у них выжидательной тактики лечения. 3. Показания для ревизии поврежденной почки: - нестабильность гемодинамических показателей - увеличение и пульсация паранефральной гематомы в ходе лапаротомии - V степень повреждения. 4. Показания к нефрэктомии ограничены размозжением, множественными разрывами, проникающими в лоханку, и повреждением ворот почки, повреждением почечной артерии или вены, невозможностью достижения устойчивого гемостаза. Перед нефрэктомией обязательна проверка наличия второй почки (при ее отсутствии или грубой патологии принимаются все меры для сохранения раненой почки - шов почечных сосудов, резекция полюса почки, нефростомия). 5. Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способствовать внутривенное введение раствора индигокармина. 6. При травмах мочеточника I–II степени тяжести для отведения мочи необходима установка мочеточникового стента или выполнение нефростомии. При выявлении травмы мочеточника III – IV степени 257 показана ревизия с наложением анастомоза на интубаторе или мочеточниковом стенте. При значительном дефекте мочеточника (повреждения V степени) показано ушивание приводящего и отводящего концов мочеточника с наложеним нефростомы. Выполнение мобилизации мочеточника на протяжении и уретерокутанеостомия – порочная практика. 7. Восходящая цистография, состоящая минимум из 3-х снимков (обзорный, наполнение и после опорожнения) высоко информативна в диагностике повреждений мочевого пузыря. 8. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря являются показанием к лапаротомии. 9. В случае закрытой травмы мочевого пузыря, при отсутствии повреждения шейки мочевого пузыря и сочетанных повреждений, которые требуют хирургического вмешательства, возможно консервативное лечение внебрюшинного разрыва мочевого пузыря <2 см (II степень тяжести) с обязательной установкой уретрального катетера. 10. При уретроррагии (признак повреждения мочеиспускательного канала) катетеризировать мочевой пузырь может только уролог или хирург на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использованием эластического катетера. Восходящая уретрография является основным методом диагностики повреждений уретры. 11. Невозможность провести мочевой катетер позволяет с высокой вероятностью предположить повреждение уретры. Форсированная катетеризация мочевого пузыря запрещена, так как неизбежно приведет к дополнительным повреждениям. Троакарная цистостомия или эпицистостоми в этом случае всегда являются правильным решением. 12. Сроки проведения реконструктивных операций при повреждениях мочеточника и уретры устанавливаются индивидуально, но не ранее 3-х месяцев с момента получения травмы. 13. Внебрюшинные точечные ранения мочевого паузыря буз урогематомы и урофлегмоны, диагностированные на этапе КХП или СХП могут вестись на уретральном катетере. |