Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
1.3. Медицинская помощь на поле боя, в пункте сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте батальона (0 - 1-й уровень) Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а также стрелками-санитарами) должна быть осуществлена в ближайшие 10 минут после ранения, что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания. Мероприятия первой помощи: выход или вынос (вывоз) раненых из боевых порядков (вне укрытий от огня противника оказание мероприятий первой помощи может проводиться только в порядке самопомощи); временная остановка наружного кровотечения из раны: при массивных артериальных кровотечениях из ран конечностей накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повязка из пакета перевязочного индивидуального (ППИ); при сильных кровотечениях из ран у проксимальных отделов конечностей, головы, шеи, туловища накладывается повязка с применением местного гемостатического средства (МГС) из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ); устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (открывание рта, очистка полости рта и глотки) и поворотом раненого на бок или на живот; 11 устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ и наложение поверх неё циркулярной повязки); закрытие ран всех локализаций асептической повязкой из ППИ; наложение при ожогах асептических повязок из табельных перевязочных средств с лиоксазином из АППИ; транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей; обезболивание (внутримышечное введение анальгетика из АППИ); профилактика раневой инфекции (приём внутрь таблетированного антибиотика из АППИ). Доврачебная помощь, которую оказывают фельдшера МПб, включает следующие мероприятия: проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, импровизированных шин или их наложение, если это не было сделано раньше, внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери (в сложных условиях резервным путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора специальным устройством), устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, поворотом раненого на бок или на живот, введением воздуховода, устранение напряженного пневмоторакса с применением специального набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый), устранение открытого пневмоторакса наложением табельной герметизирующей наклейки или импровизированной окклюзионной повязки, ингаляция кислорода, придание полусидячего положения - при ранениях груди с острой дыхательной недостаточностью, повторное введение анальгетиков при болях, согревание раненых, утоление жажды (кроме раненных в живот). Врач - командир медицинского взвода батальона - при развертывании МПб производит медицинскую сортировку раненых и оказывает первую врачебную помощь. Ввиду сложности условий её оказания и ограничения имеющихся ресурсов, неотложные мероприятия первой врачебной помощи в батальоне проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последствиями ранений (остальные раненые получают доврачебную помощь). 12 1.4. Медицинская помощь в медицинской роте бригады, отдельном медицинском батальоне, отдельном медицинском отряде (2-й уровень) В этих медицинских частях оказывается первая врачебная и – при невозможности своевременной дальнейшей эвакуации - квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь. 1.4.1. Первая врачебная помощь. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – в течение 1 часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи. При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых: 1) нуждающиеся в неотложной хирургической помощи и подлежащие первоочередной эвакуации (с оказанием первой врачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения). Это раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди и живота с продолжающимся внутренним кровотечением; с тяжелыми черепно- мозговыми ранениями и травмами (нарушения сознания – сопор, кома); с анаэробной инфекцией и др.; 2) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной или палате интенсивной терапии (тяжелораненые с нарушениями систем дыхания и кровообращения, в нестабильном состоянии: артериальная гипотензия - АД сист. менее 90 мм рт.ст., одышка - ЧДД 26 и более в мин); 3) нуждающиеся в первой врачебной помощив порядке очереди(носилочные раненые в стабильном состоянии) – направляются в перевязочную или (после оказания помощи на сортировочной площадке) – сразу в эвакуационную; 4) легкораненые– ходячие раненые с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей – направляются в приемно- сортировочную для легкораненых; 5) «неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёжные) раненые, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Данная сортировочная группа выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации. Им осуществляется наблюдение и симптоматическое лечение (обезболивание, инфузия плазмозаменителей) в отдельной палатке. Это следующие раненые: -с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой; -с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания; 13 -с обширными глубокими ожогами (площадью более 60%) и нарушениями жизненных функций; - с крайне тяжелыми КРП, доза проникающей радиации 4-5 Гр и более (постоянная тошнота и рвота, кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, утрата сознания, судороги); - с крайне тяжелыми сочетанными ранениями в критическом состоянии, с неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой, с суммой баллов 35 и более шкалы ВПХ-Сорт-II. При малом входящем потоке и возможности эвакуации эти раненые также эвакуируются в тыл. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи раненым 1.Устранение асфиксии, восстановление проходимости дыхательных путей: - устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом - запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта); - очистка полости рта и глотки, - введение воздуховода, - коникотомия табельным набором, - атипичная трахеостомия с введением трахеостомической канюли в рану гортани или трахеи, - интубация трахеи, - типичная трахеостомия; 2.Борьба с нарушениями дыхания: - устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии специальным или импровизированным набором; - устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью табельной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки (с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису); - помощь при острой дыхательной недостаточности - ингаляция кислорода; 3. Временная остановка наружного кровотечения и в осстановление кровообращения: - временная остановка наружного кровотечения путем перевязки поверхностно расположенных поврежденных сосудов в ране, наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с МГС), при неэффективности осуществляется наложение жгута, - «контроль жгута» - контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний (отсутствие кровоте- чения); при возобновлении кровотечения производится его остановка перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой (в проксимальном отделе 14 конечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови в конечности (на срок не менее 10 минут); - при острой кровопотере (при нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии) - внутривенное введение плазмозаменителей объемом до 1 л; - наложение противошоковой тазовой повязки и транспортная иммобилизация при нестабильных переломах костей таза для остановки внутритазового кровотечения; Мероприятия первой врачебной помощи раненым, оказываемые в порядке очереди: - отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией; - блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей (в область перелома, проводниковые, футлярные), и таза (внутритазовая блокада), выполнение сегментарной паравертебральной блокады при множественных переломах ребер; - транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами (при переломах костей, повреждениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей); - катетеризация мочевого пузыря при нарушении самостоятельного мочеиспускания; надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и острой задержке мочи; - снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической повязки на раны, зараженные отравляющими и высокотоксичными веществами (ОВТВ) либо радиоактивными веществами (РВ), а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации); - введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно (при проведении инфузии растворов) или внутримышечно; раненым, манипуляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик может вводиться паравульнарно; - введение столбнячного анатоксина (1,0 мл подкожно однократно), если он не вводился ранее; - внутримышечное введение анальгетиков при болевом синдроме; - согревание раненых. 1.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь При налаженной эвакуации, после оказания первой врачебной помощи в порядке очередности, осуществляется срочная эвакуация раненых в медицинские организации для оказания СХП (3-й уровень). Хирургические вмешательства (как правило, сокращенного объема) могут выполняться 15 только тем раненым, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию из-за продолжающегося кровотечения и/или острой дыхательной недостаточности. В случае невозможности своевременной эвакуации, среди «носилочных» раненых, выделяются три группы: нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения жизни (в сроки до 2 часов после ранения), нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, которые разовьются, если не выполнить операции в ближайшие сроки (до 4 часов после ранения), нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям, задержка операций у которых в течение первых суток после ранения, благодаря антибиотикопрофилактике, относительно безопасна. Неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказывается в ходе предоперационной подготовки. При планируемых задержках эвакуации к медр (омедб, омедо) прикомандировывается группа медицинского усиления (два хирурга, анестезиолог-реаниматолог, средний медперсонал, дополнительное оборудование). В составе операционно-перевязочного отделения дополнительно развертывается операционная с предоперационной для оказания квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих последствий, выполняемые одновременно с проведением противошоковых мероприятий. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики «многоэтапного хирургического лечения» - МХЛ («контроль повреждения»). Производятся следующие сокращенные операции: коникотомия, типичная или атипичная трахеостомия при острой асфиксии у раненных в челюстно-лицевую область и шею; остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада; временное протезирование при повреждении магистральных артерий конечностей, общей или внутренней сонных артерий); устранение тампонады сердца и остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения (торакотомия, ушивание ран сердца, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого, при ранении пищевода - перевязка или прошивание его концов сшивающими аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки однорядным непрерывным швом); остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (лапаротомия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая тампонада поврежденных паренхиматозных органов, закрытие ран полых органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием концов сшивающими аппаратами; дренирование брюшной полости; закрытие 16 лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирование лапаростомы); лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации нестабильных переломов костей таза и - при временном протезировании артерий - переломов длинных костей конечностей; перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампутация по типу первичной хирургической обработки при отрывах (разрушениях) конечностей с продолжающимся кровотечением. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 часов – объем помощи в медр (омедб) расширяется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих операций также может выполняться в сокращенном объёме: временное протезирование поврежденных артерий конечностей при некомпенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения); сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях живота без продолжающегося кровотечения (при стабильной гемодинамике); троакарное дренирование полости мочевого пузыря при острой задержке мочи вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной катетеризацией (вместо цистостомы) при внебрюшинном ранении мочевого пузыря; перевязка просвета сигмовидной кишки тесьмой или прошивание ее однорядным швом (вместо наложения противоестественного заднего прохода) и туалет (без ПХО) раны промежности при внебрюшинном ранении прямой кишки; туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно- мышечных ран конечностей. Необходимость вынесения вперед мероприятий хирургической помощи обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при эвакуации с поля боя, не достигнув операционного стола. В то же время, благодаря применению современных технологий, возможности оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. № 1.3). Таблица №1.3 Оказание хирургической помощи в полевых медицинских подразделениях и частях Ограничивающие факторы Пути решения Длительное развертывание функциональных хирургических и реаниматологических подразделений Использование пневмокаркасных палаток и мобильных операционно-реанимационных комплексов Необходимость привлечения специалистов Введение в штат медр хирургов и анестезиологов-реаниматологов, использование групп медицинского усиления Выполнение сложных операций при тяжелой боевой травме в стесненных условиях и с ограниченными ресурсами Сокращение объема оперативных вмешательств в рамках тактики МХЛ («контроль повреждения») 17 Необходимость больших объемов трансфузионной терапии при острой массивной кровопотере Реинфузии крови; переливание консервированной 0(I) крови и свежезаготовленной крови от военнослужащих-доноров «экстренного резерва» Временная нетранспортабельность тяжелораненых после операций (3-9 суток для наземного транспорта). Необходимость сложной послеоперационной интенсивной терапии, требующей больших ресурсов (аппаратура, кислород, медикаменты). Срочная санитарная воздушная эвакуация в течение первых суток после операции, интенсивная терапия в ходе транспортировки с применением медицинских модулей (вертолетных и самолетных) Сложность боевой патологии, требующей быстрого выбора оптимальной хирургической тактики Подготовка врачей с применением современных обучающих технологий (тренажеры для отработки стандартных операций и манипуляций, компьютерные деловые игры, тренировки на «живых тканях» и кадаверном материале). Телемедицинские консультации в режиме реального времени Дальнейшая эвакуация ведется в ВПГ(МП), при возможности – в филиалы и структурные подразделения ОВГ. 1.5. Специализированная хирургическая помощь в военном полевом многопрофильном госпитале (3-й уровень) В условиях современных военных конфликтов специализированная хирургическая помощь эшелонируется с целью приближения её к раненым. Основное предназначение ВПГ(МП) и других ВМО 3-го уровня, максимально приближаемых к зоне боевых действий, - спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения 4 . Операции здесь производятся по тем же показаниям, что и в медр (омедб), но на уровне специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи – хирургами различных специальностей с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения, а также с проведением полноценной интенсивной терапии. Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирургической помощи – её незаконченный характер, направленный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для долечивания и медицинской реабилитации. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными 4 По сути они моделируют работу травмоцентра 2-го уровня мирного времени 18 (главным образом, носящими неотложный и срочный характер, в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях повторные вмешательства у раненых, как и операции 3-й фазы тактики МХЛ, целесообразно отнести на лечебные ВМО 4-5 уровня. Оптимальные условия эффективной работы ВМО 3-го уровня - вертолетная площадка для приема раненых и расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей эвакуации, наличие специализированного оснащения (УЗИ, С-дуга, в идеале – компьютерный томограф, дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория), значительные и быстро восполняемые запасы расходного медицинского имущества (шовный материал, сшивающие аппараты, комплекты для наружной фиксации переломов) и ресурсы интенсивной терапии (кровь, инфузионные растворы, медицинские газы, медикаменты). Дальнейшая эвакуация по назначению осуществляется, как правило, воздушным транспортом (самолетами). В ВМО 3-го уровня впервые формируется самостоятельный поток легкораненых, которые сразу после оказания хирургической помощи эвакуируются в гарнизонные (базовые) филиалы и структурные подразделения ОВГ, специализированные для лечения легкораненых. Тяжелораненые после оказания хирургической помощи и стабилизации состояния, в среднем через 2-3 суток, эвакуируются для долечивания в лечебные ВМО военного округа (4-й уровень). Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в т.ч. высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, с тяжелыми осложнениями, с длительными сроками лечения (60 и более суток) – эвакуируются в центральные военно-медицинские организации МО (5-й уровень) и специальные формирования здравоохранения МЗ (СФЗ). 1.6. Специализированная хирургическая помощь в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), главном и центральных военных госпиталях, Военно- медицинской академии (5-й уровень) В тыловых военно-медицинских организациях осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и лечение раненых (окончательное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей), медицинская реабилитация. Удельный вес неотложных, срочных и отсроченных операций значительно снижается, возрастает доля плановых операций и операций, выполненных по вторичным показаниям. 1.7. Приоритет хирургических вмешательств при ранениях разной локализации 19 Хирургическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации складывается из четырех групп операций: неотложных, срочных, отсроченных и плановых. Неотложные операции направлены на устранение развившихся жизнеугрожающих последствий, срочные операции - на предотвращение жизнеопасных осложнений, отсроченные операции - на предотвращение инфекционных осложнений, развитие которых приостанавливается профилактическим введением антибиотиков, плановые операции – на этапное или окончательное устранение повреждений (табл. № 1.4). Таблица № 1.4 Хирургические вмешательства при ранениях и травмах на этапах медицинской эвакуации Локализация и характер ранений и травм Квалифицированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь Неотложные операции (в сроки до 2 часов после ранения) Проникающие и непроникающие ранения головы с продолжающимся наружным кровотечением Остановка наружного кровотечения электрокоагуляцией или перевязкой сосудов. При кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга – резекционная трепанация черепа, ограниченная по площади, остановка кровотечения. Остановка наружного кровотечения электрокоагуляцией или перевязкой сосудов; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанация черепа, остановка кровотечения, ПХО ран черепа и головного мозга Ранения головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией или нарастающими явлениями ОДН Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия, атипичная или типичная трахеостомия) Устранение асфиксии (интубация трахеи, трахеостомия), ПХО ран Тяжелые ожоги верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и асфиксией Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия) Устранение асфиксии (интубация трахеи, трахеостомия) Ранение органа зрения с кровотечением из раненного глаза Временная остановка кровотечения давящей повязкой Ревизия и остановка кровотечения либо первичная эвисцерация или энуклеация Ранения ЛОР-органов с кровотечением Временная остановка кровотечения: тугая тампонада раны, передняя и/или задняя тампонада носа, При кровотечениях из уха - мастоидальная операция с обнажением сигмовидного синуса и введением марлевого тампона между синусом и 20 тампонада носовых пазух, тампонада слухового прохода твёрдой мозговой оболочкой; При кровотечениях из носа – передняя и/или задняя тампонада носа; при несостоятельности носовой тампонады - перевязка (или эмболизация ветвей) наружной сонной артерии; При кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух - вскрытие пазух с их тампонадой. ПХО ран Ранения челюстно- лицевой области с асфиксией и (или) кровотечением Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия), остановка наружного и внутриротового кровотечения перевязкой сосудов и тугой тампонадой Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия), остановка наружного и внутриротового кровотечения, фиксация переломов Глубокие ранения шеи с продолжающимся наружным или значительным внутритканевым кровотечением (с напряженной или быстро нарастающей гематомой) Диагностическая ревизия структур шеи (в т.ч. сокращенная: остановка кровотечения тугой тампонадой, швом или временным протезированием общей и внутренней сонной артерии, перевязкой других сосудов, временная герметизация глотки и пищевода) Диагностическая ревизия структур шеи, окончательная остановка кровотечения (восстановление общей и внутренней сонной артерии, перевязка других сосудов), устранение повреждений органов шеи, ПХО ран Глубокие ранения шеи с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой (проявление ишемии головного мозга при ранении сонных артерий) - Диагностическая ревизия структур шеи, окончательная остановка кровотечения (восстановление общей и внутренней сонной артерии, перевязка других сосудов), устранение повреждений органов шеи, ПХО ран Ранения (травмы) шеи с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при наличии признаков сдавления спинного - Декомпрессия спинного мозга, герметизация твердой мозговой оболочки, спондилодез, ПХО ран позвоночника и спинного мозга. 21 мозга или наружной ликвореи. Ранения сердца и крупных сосудов (с наличием тампонады сердца или без нее) Торакотомия (в т.ч. сокращенная), ушивание раны сердца и крупных сосудов Торакотомия (стернотомия), ушивание раны сердца и крупных сосудов. ПХО ран Проникающие ранения и закрытые травмы груди с продолжающимся внутриплевральным кровотечением Торакотомия (в т.ч. сокращенная), остановка кровотечения Торакотомия, остановка кровотечения; ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна торакоскопия Проникающие ранения и закрытые травмы груди с большим гемотораксом Торакоцентез, дренирование плевральной полости в VI-VII межреберье Торакоцентез, дренирование плевральной полости в VI-VII межреберье. ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна торакоскопия Проникающие ранения и закрытые травмы груди с напряженным пневмотораксом или напряженной эмфиземой средостения Торакоцентез, дренирование плевральной полости в IV или II межреберье. При напряженной эмфиземе средостения – надгрудинная медиастинотомия Торакоцентез, дренирование плевральной полости в IV или II межреберье. При напряженной эмфиземе средостения – надгрудинная медиастинотомия. ПХО ран Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом Дренирование плевральной полости в IV или II межреберье и VI- VII межреберьях; ушивание раны грудной стенки; при невозможности - герметизация мазевой повязкой Дренирование плевральной полости в IV или II межреберье и VI-VII межреберьях; ПХО и ушивание раны грудной стенки; первичная торакопластика Травмы груди, сопровождающиеся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана Пневмокаркасная иммобилизация проведением ИВЛ При переднем клапане - скелетное вытяжение за грудину; при передне-боковом клапане – скелетное вытяжение или фиксация надреберным проведением спиц в перпендикулярном ребрам направлении (при необходимости – с эндовидеоассистенцией) Проникающие ранения и травмы живота с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и (или) эвентрацией органов брюшной полости Лапаротомия (в т.ч. сокращенная: устранение эвентрации; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и тугой тампонадой, временная герметизация поврежденных полых Лапаротомия, устранение эвентрации; окончательная остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов и структур. ПХО ран 22 органов, временное закрытие раны брюшной стенки) Торакоабдоминальное ранение с продолжающимся кровотечением в брюшную или грудную полость Дренирование плевральной полости. По показаниям – лапаро – и/или торакотомия (в т.ч. сокращенные), остановка кровотечения Дренирование плевральной полости. По показаниям – лапаро – и/или торакотомия, остановка кровотечения. При стабильной гемодинамике возможна лапаро- и/или торакоскопия. ПХО ран Ранения и травмы таза с нестабильными множественными переломами костей и внутритазовым кровотечением Остановка кровотечения наложением стержневого аппарата; при неэффективности гемостаза - внебрюшинная тампонада таза Остановка кровотечения наложением стержневого аппарата; при неэффективности гемостаза - внебрюшинная тампонада таза. По показаниям – эндоваскулярная ангиоэмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии. ПХО ран Ранения мошонки и ее органов с продолжающимся кровотечением. Продолжающееся наружное гинекологическое кровотечение Остановка кровотечения перевязкой сосудов, тугой тампонадой. Остановка кровотечения перевязкой сосудов, тугой тампонадой. ПХО ран половых органов Ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением из магистральных сосудов Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии - восстановление артерии (боковой/циркулярный шов, временное протезирование артерии); при переломе кости – наложение аппарата внешней фиксации в режиме лечебно- транспортной иммобилизации. Фасциотомия по показаниям. Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии - восстановление артерии (боковой, циркулярный шов или аутовенозная пластика); при переломе кости – наложение аппарата внешней фиксации. ПХО ран. Фасциотомия по показаниям. При тяжелой ишемии - подвешивание конечности в аппарате внешней фиксации для управляемого ведения раневого процесса Разрушения и отрывы сегментов конечностей Ампутация конечности «по типу ПХО» Ампутация или экзартикуляция конечности Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения) Черепно-мозговые ранения и травмы с - Декомпрессивная трепанация черепа, ПХО ран черепа и 23 синдромом сдавления головного мозга головного мозга Ранения (травмы) позвоночника со сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных структур. - Декомпрессия спинного мозга, герметизация твердой мозговой оболочки, коррекция деформации позвоночника, спондилодез, ПХО ран позвоночника и спинного мозга. Проникающие ЧМР и ЗТЧГМ с синдромом сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления - Декомпрессивная трепанация черепа (с одной или с обеих сторон), ПХО ран черепа и головного мозга Ранения позвоночника со сдавлением спинного мозга, сужение / деформация спинномозгового канала, сдавление спинальных артерий, гипералгическая и паралитическая формы сдавления корешков спинномозговых нервов, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления спинного мозга - Декомпрессивная ламинэктомия, остеосинтез переломов, ПХО ран позвоночника и спинного мозга Обширные ранения уха и носа с повреждением костей - При ранениях околоносовых пазух накладывается соустье с полостью носа, при дефектах сосцевидного отростка – мышечная пластика, ПХО ран Тяжелые челюстно- лицевые ранения и травмы - ПХО ран с фиксацией переломов Глубокие ранения шеи с повреждением кровеносных сосудов и внутренних органов без кровотечения и - Диагностическая ревизия структур шеи, устранение повреждений сосудов и органов, ПХО ран 24 асфиксии. Глубокие ранения II зоны шеи Ранения и травмы груди с напряженным пневмотораксом, не устраняемым при активном дренировании плевральной полости Дополнительное дренирование плевральной полости широкопросветным дренажом Торакоскопия, аэростаз; при неэффективности - торакотомия, ушивание поврежденного бронха, ПХО ран Проникающие ранения груди с повреждением пищевода Дренирование плевральной полости в IV или II межреберье и VI- VII межреберьях. При обнаружении ранения пищевода в ходе торакотомии – шов дефекта или прошивание проксимального и дистального концов Торакотомия, устранение повреждений пищевода в зависимости от их характера, эзофагостомия по показаниям, ПХО ран Проникающие ранения (в т.ч. торакоабдоминальные) и травмы живота без признаков продолжающегося кровотечения Лапаротомия, в т.ч. сокращенная с герметизацией поврежденных полых органов Лапаротомия, операции на органах живота в зависимости от характера их повреждения, ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна лапароскопия и торакоскопия Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки Наложение противоестественного заднего прохода (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной кишки или прошивание ее однорядным швом и туалет раны промежности), дренирование параректального пространства Наложение противоестественного заднего прохода, ушивание раны прямой кишки, дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки. ПХО ран Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря Цистостомия (с ушиванием раны мочевого пузыря, дренированием паравезикального пространства) или отведение мочи постоянной катетеризацией без операции Цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование паравезикального пространства, ПХО ран Ранения и травмы таза с повреждением уретры При острой задержке мочи - троакарная цистостомия или Цистостомия, туннелизация уретры, дренирование паравезикального 25 операция - цистостомия, дренирование тазовой клетчатки пространства, ПХО ран Тяжелые и средней тяжести повреждения женских гениталий, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями тазовых органов (при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения) - Лапаротомия, операции на женских тазовых органах и гениталиях в зависимости от характера их повреждения, ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна лапароскопия. Ранения и травмы конечностей с повреждением магистральных сосудов без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии При некомпенсированной ишемии - боковой/циркулярный шов или временное протезирование магистральных артерий, при компенсированной ишемии – перевязка или боковой/циркулярный шов сосудов. При переломе кости - наложение стержневого аппарата внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Фасциотомия, при времени наложения жгута более 2 часов – открытая фасциотомия При некомпенсированной ишемии - восстановление магистральных артерий, при компенсированной ишемии – перевязка или шов сосудов. При переломе кости - наложение аппарата внешней фиксации. При стабильной гемодинамике возможно эндоваскулярное вмешательство. ПХО ран. Фасциотомия, контроль жизнеспособности тканей Разрушения и отрывы конечностей без признаков кровотечения Ампутация конечности (в т.ч. по типу ПХО) Ампутация конечности Ранения и открытые травмы, сопровождающихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей Промывание раны антисептиками (дегазация, дезактивация), туалет, фасциотомия; при переломах костей - наложение стержневого аппарата внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации Промывание раны антисептиками (дегазация, дезактивация), ПХО ран; при переломах костей - наложение аппарата внешней фиксации Глубокие термические ожоги, Некротомия в виде продольного (на шее, Некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или 26 сопровождающиеся образованием сдавливающего струпа шеи, груди и конечностей конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа Ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием инфекционных осложнений ВХО раны. При переломах костей - наложение стержневого аппарата внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации ВХО раны. При переломах костей - наложение аппарата внешней фиксации Отсроченные операции (в сроки до 1 суток и более после ранения) Проникающие и непроникающие ранения черепа и головного мозга, ЧМТ без признаков сдавления головного мозга. - ПХО ран черепа и головного мозга, операции по поводу ЧМТ. Слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости и наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или внутренней ликвореей. - Удаление инородных тел из позвоночного канала, ПХО ран позвоночника и спинного мозга, при необходимости декомпрессия невральных структур, герметизация твердой мозговой оболочки, спондилодез. Ранения и травмы органа зрения - Ревизия склеры, витреоретинальная хирургия, ПХО ран глаза – либо эвисцерация или энуклеация Ранения и травмы ЛОР- органов. Паралич лицевого нерва вследствие перелома височной кости. Инородные тела ЛОР- органов - Вскрытие канала лицевого нерва и декомпрессия лицевого нерва. Удаление инородных тел ЛОР органов. ПХО ран. Челюстно-лицевые - Фиксация переломов, ПХО ран 27 ранения и травмы средней и легкой степени Ранения и травмы груди со свернувшимся гемотораксом, рецидивирующим закрытым пневмотораксом, инородными телами легкого и плевры, эмпиемой плевры Дренирование (редренирование) плевральной полости в IV или II межреберье и VI- VII межреберьях При свернувшемся гемотораксе – внутриплевральное введение протеолитических ферментов, торакоскопическая санация в сроки до 10-ти суток.При эмпиеме плевры – торакоскопическая санация. При инородных телах – операции из выбранного доступа в сроки плановых вмешательств. Ранения конечностей с огнестрельными и неогнестрельными переломами костей без обширных повреждений мягких тканей - ПХО ран, лечебная иммобилизация Ранения конечностей с повреждениями кисти и стопы - ПХО ран, лечебная иммобилизация Ранения конечностей с пульсирующими гематомами и артерио- венозными фистулами при угрозе вторичного кровотечения - Ревизия, восстановление или перевязка сосудов, ПХО ран. Возможно эндоваскулярное вмешательство. Омертвевшие конечности вследствие повреждения кровеносных сосудов и обширных повреждений других тканей, при синдроме длительного сдавления - Ампутация конечности Легкие повреждения гениталий - ПХО ран Непроникающие ранения головы, груди, живота, ранения мягких тканей и открытые травмы всех локализаций, нуждающиеся в ПХО - ПХО ран Плановые операции Ранения, травмы и ожоги, нуждающиеся в - Этапные и реконструктивные операции в зависимости от 28 этапных и реконструктивно- пластических оперативных вмешательствах характера повреждения Инородные тела органов и тканей различной локализации - Удаление инородных тел (по показаниям) с применением малоинвазивных технологий. Глубокие термические ожоги без поражения верхних дыхательных путей и образования сдавливающего струпа - Некротомия, некрэктомия, кожная пластика (после 3-5 суток) Глубокие отморожения - Некротомия, некрэктомия, ампутация (после 5-6 суток). 1.8. Медицинская эвакуация раненых Медицинская эвакуация является важным компонентом системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) в ходе боевых действий. Она представляет собой комплекс войсковых, медицинских и технических мероприятий, обеспечивающих быстрейшую доставку раненых на этапы медицинской эвакуации для своевременного оказания необходимой медицинской помощи и хирургического лечения. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – 1 час после ранения, неотложной квалифицированной хирургической помощи – 2 часа после ранения, срочных мероприятий квалифицированной хирургической помощи – 4 часа и отсроченных мероприятий – 24 часа после ранения. Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными санитарными транспортными средствами, а также транспортными средствами общего назначения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния, характера и локализации ранения. В ходе эвакуации воздушным транспортом раненые подвергаются неблагопрятным воздействиям физических факторов, таких как перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация, сухость воздуха и т.д. Вследствие этих же причин оказание помощи на борту воздушного судна сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррекцияи проведение предэвакуационной подготовки. В войсковом районе (уровень 1-2) противопоказаний для тактической эвакуации раненых нет. Предэвакуационой подготовкой является, соответственно уровням, первая, доврачебная или первая врачебная помощь. После оказания квалифицированной хирургической помощи в передовых медицинских частях (уровень 2) в районе ведения боевых действий необходимость срочной эвакуации раненых обусловлена ограничением медицинских и тыловых ресурсов, поэтому противопоказаниями к эвакуации являются только неостановленное 29 наружное кровотечение и острая асфиксия. Предэвакуационная подготовка должна предусматривать контроль жизнеугрожающих последствий ранений в доступном объеме. Раненых в тяжелом нестабильном состоянии, с невосполненной кровопотерей (в том числе перенесших сокращенные неотложные вмешательства), целесообразно эвакуировать воздушным транспортом с использованием модулей медицинских вертолетных и продолжением в ходе транспортировки интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия, контроль жизненных функций). Раненые, отнесенные в группу «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике», эвакуируются только при улучшении их состояния, во вторую очередь. После оказания специализированной хирургической помощипо неотложным, срочным и отсроченным показаниям в ВМО 3-го уровня стратегическая эвакуация раненых в тыловые ВМО (4-5 уровень) осуществляется в среднем на 2-3-и сутки – на фоне стабилизации их состояния и до развития поздних осложнений, как правило, рейсами военно- транспортной авиации и военными санитарными поездами. Противопоказаниями к дальнейшей (стратегической) эвакуации раненых являются: неостановленное наружное и внутреннее кровотечение; острая сердечно-сосудистая недостаточность с нестабильной гемодинамикой (пульс более 120 в мин, АД сист. менее 90 мм рт.ст.) и невосполненной острой кровопотерей (гемоглобин менее 100 г/л, гематокрит менее 0,30); признаки тампонады сердца; острая дыхательная недостаточность (в том числе острая асфиксия, неэффективная ИВЛ; неустраненный закрытый, открытый и напряженный пневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения; признаки внутричерепной гипертензии, подозрение на сдавление головного мозга; прободная открытая травма глаза с негерметизированной фиброзной капсулой; повреждения магистральных артерий с развитием некомпенсированной ишемии конечности; терминальное состояние раненого. При наличии противопоказаний эвакуация раненого откладывается до устранения нарушений жизнедеятельности. В случае отсутствия возможности их устранения в условиях данного этапа оказания медицинской помощи, эвакуация раненого осуществляется, несмотря на повышенный риск неблагоприятного исхода, по решению консилиума (в перспективе – с применением телемедицинской консультации). Перед транспортировкой раненых обязательна предэвакуационная подготовка, включающая оценку правильности стояния и проходимости интубационной трубки (трахеостомической канюли), сосудистых катетеров, 30 желудочных и кишечных зондов, дренажных трубок в полости черепа, в плевральной и брюшной полости (а также кишечных стом), мочевого катетера (цистостомы). Осуществляется лечебно-транспортная иммобилизация переломов. Производится перевязка ран с промокшими повязками. Тяжелораненые подключаются к монитору для контроля основных показателей жизнедеятельности организма (АД, частота дыхания, пульсоксиметрия). В ходе транспортировки обеспечивается оказание медицинской помощи. Стратегическая воздушная санитарная эвакуация обеспечивается сотрудниками хирургического (аэромобильного) отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и/или группами специализированной медицинской помощи (и аэромедицинской эвакуации) с применением модулей медицинских самолетных и соответствующего оборудования. В целом правильная организация эвакуации раненых способствует минимизации ее отрицательного воздействия на лечебно-диагностический процесс, но, одновременно, оказание медицинской помощи не должно задерживать эвакуацию. Транспортировка раненых в тыловые ВМО и СФЗ способствует освобождению этапов медицинской эвакуации для совершения маневра и приема новых раненых. ВАЖНО: 1. От правильного оказания первой и доврачебной помощи зависит дальнейшая судьба раненого. Она должна быть оказана настолько быстро и качественно, насколько позволяют условия боевой обстановки. 2. Наивысший приоритет оказания догоспитальной помощи – устранение жизнеугрожающих последствий ранения или травмы: кровотечения, асфиксии, напряженного пневмоторакса и др. Антибиотикопрофилактика приводит к снижению числа инфекционных осложнений и должна начинаться как можно раньше. 3. Медицинская сортировка – это динамический процесс выделения групп раненых, нуждающихся в однородных мероприятиях медицинской помощи. Своевременное и правильное проведение сортировки упорядочивает процесс диагностики и лечения при массовом поступлении раненых. 4. Тяжелораненые нуждаются в срочной эвакуации вертолетами непосредственно из боевых порядков в ВМО 3-го уровня. При соответствующих условиях двухэтапный вариант лечения раненых, включающий первую врачебную и специализированную помощь, является оптимальным. 5. Единство, последовательность и преемственность в оказании помощи раненым на разных этапах медицинской эвакуации 31 приводят к устранению хаоса, вызываемого обстановкой военного времени. 6. Тактика МХЛ («контроль повреждения») применяется как по жизненным показаниям (при тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых), так и по медико-тактическим показаниям. 7. Хирурги, привлекающиеся к оказанию помощи раненым в ходе боевых действий, должны проходить дополнительную подготовку по военно-полевой хирургии. 8. Во время эвакуации раненых лечебные мероприятия не должны прекращаться. |