Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 22 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ТАЗА У ЖЕНЩИН 22.1. Классификация повреждений и травм женских половых органов Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов. Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы) возникают обычно в результате прямого удара. В 75 % случаев встречаются открытые повреждения (раны), а в 25 % – закрытые повреждения (ссадины, ушибы, кровоподтеки). Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников, широких маточных связок) составляют 60 % от общего числа всех травм гениталий у женщин. Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы от внешних воздействий защищены лонными костями. Иногда при закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кист яичника, гидросальпинкса). Сочетание травмы наружных и внутренних половых органов встречается в 5 % к общему числу повреждений гениталий. Они наблюдаются при огнестрельных ранениях таза и нижнего отдела живота, воздействии ударной волны взрыва, падении с высоты, при автодорожных происшествиях. У 22 % женщин с травмами гениталий имеет место одновременное повреждение внутренних женских половых органов, органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Такие ранения, как правило, сопровождаются тяжелым состоянием пострадавших. Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища. К травмам средней тяжести относят обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения с повреждением внутренних гениталий. Тяжелыми повреждениями, как правило, являются сочетанные ранения наружных или внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно- двигательного аппарата. 22.2. Особенности ранений и травм тазовых органов у женщин При оказании медицинской помощи женщинам с ранениями и повреждениями женских половых органов, необходимо учитывать следующие особенности повреждений органов таза у женщин: 1. Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным наружным или внутренним кровотечением. 259 2. При обследовании женщин с травмой живота, таза, матки и ее придатков главное внимание необходимо уделять диагностике внутреннего кровотечения. Для его выявления следует осуществлять УЗИ органов брюшной полости и лапароскопию. 3. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз ранения. Диагностика беременности, определение гестационного срока, состояния плода, признаков прерывания беременности в результате воздействия травмирующего фактора проводятся путем гинекологического обследования и УЗИ. 4. Учитывая специфику женского организма, при операциях на внутренних половых органах необходимо стремиться к выполнению органосберегающих операций с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины. 5. Ранения и травмы таза и женских половых органов часто сопровождаются повреждением кишечника, вне- или внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. 6. При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти тяжелые повреждения устраняются сложными реконструктивно-пластическими операциями. 22.3. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых женщин с повреждениями органов таза Основным принципом этапного лечения раненных женщин с повреждениями органов таза является скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи. На этапах медицинской эвакуации таким раненым необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных женщин с повреждением органов таза: 1. Раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов, с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с легкими повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 260 В перевязочной при продолжающемся наружном гинекологическом кровотечении осуществляется временная остановка наружного кровотечения из ран наложением давящей Т-образной повязки или тугой тампонадой влагалища. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей на видимые в ране сосуды накладывают зажимы, прошивают их и перевязывают. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно- эвакуационном отделении. При пропитывании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (<90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. После выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа. Квалифицированная хирургическая помощь. В процессе медицинской 9сортировки раненных женщин с повреждением органов таза выделяются следующие группы: 1) нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); 2) нуждающиеся в оказании специализированной акушерско- гинекологической помощи по срочным показаниям – раненые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов (эвакуация в первую очередь); 3) нуждающиеся в оказании специализированной акушерско- гинекологической помощи по отсроченным показаниям – раненые с легкими повреждениями гениталий (эвакуация во вторую очередь). Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов таза, проникающих ранениях живота определяется общим состоянием раненой, характером ранения и ведущим повреждениями. В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения – перевязка кровоточащих сосудов, тугая тампонада. Все раненные женщины с повреждением органов таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной 261 медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь. Специализированная медицинская помощь оказывается акушерами- гинекологами и определяется как повреждением собственно наружных и внутренних половых органов, так и сочетанными повреждениями органов брюшной полости и малого таза. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых: 1) Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов), по срочным показаниям (с повреждениями гениталий тяжелыми и средней тяжести, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов), по отсроченным показаниям (с легкими повреждениями гениталий). 2) Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии. Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов определяется общим состоянием раненой, характером ранения, сопутствующими повреждениями, наличием беременности и ее сроком, состоянием плода. Неотложные (при продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике) и срочные операции. Ранения матки и ее придатков с одновременным повреждением мочевого пузыря и кишечника обусловливают необходимость выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния раненой. Экстирпация матки показана при значительном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника зашивают рассасывающимися швами после иссечения поврежденных тканей. При ранении маточных труб производится тубэктомия. При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое отверстие в матке, при поздних сроках – выполняют операцию кесарева сечения. Края раны (разрыва) на матке иссекают, а ее стенки сшивают двумя рядами швов из рассасывающегося материала, возможно наложение однорядного шва на матку при условии использования современного синтетического шовного материала. При сочетанном ранении матки и кишечника во время беременности поздних сроков вначале выполняют кесарево сечение, а затем осуществляют операцию на кишечнике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно 262 ушивают; при наличии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов показана экстирпация матки. При ранении яичника, разрыве его кисты или тубо-овариальной опухоли выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссечением поврежденных тканей или удаление придатков матки. При ранениях промежности и стенки влагалища производят ПХО, накладывают швы рассасывающимся материалом на стенку влагалища и мышцы промежности, лавсановые швы на кожу, проводят антибактериальную терапию. При одновременных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с повреждением ее наружного сфинктера производят экономное иссечение сфинктера, наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике восстанавливают влагалище и промежность, выполняют ПХО раны. Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном аборте) заключается в опорожнении матки путем мануальной вакуум- аспирации. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, выполняют инфузионную терапию. Беременным с преждевременной отслойкой плаценты и внутренним кровотечением показана операция кесарева сечения. Отсроченные операции. При травмах наружных половых органов производят ПХО раны с иссечением размозженных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов противопоказанно. При локализации ранения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно производить после предварительного введения металлического катетера в уретру, чтобы предотвратить ее повреждение. При ранениях влагалища производят ПХО раны, наложение гемостатических швов, при свежих и неинфицированных разрывах – зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны выполняют хирургическую обработку без наложения первичных швов. Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики. Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, а также при признаках нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, удаление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением резиновых дренажей («выпускников»). Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлористый кальций внутривенно), однако при нарастающей гематоме показано ее вскрытие через стенку влагалища и дренирование полости. После стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным 263 В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная гинекологическая помощь, лечение развившихся осложнений и медицинская реабилитация. Производится дообследование раненых, при необходимости – повторные хирургические обработки ран. Выполняются реконструктивно-пластические операции (реконструкция влагалища с использованием синтетических имплантов, формирование влагалища методом комплексного кольпопоэза, пластика сфинктера прямой кишки, пластика шейки матки); органосохраняющие операции на внутренних и наружных половых органах эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным доступом и их комбинацией; слинговые операции при недержании мочи с использованием имплантов; операции по устранению свищей (пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, кишечно- влагалищных, пузырно-шеечных, пузырно-маточных). Осуществляется хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности. ВАЖНО 1. Травма женских половых органов, как правило, сопровождается значительным наружным или внутренним кровотечением. 2. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз при ранениях и травмах. 3. Закрытая травма живота и матки при беременности часто приводит к прерыванию беременности. 4. Учитывая специфику женского организма, при операциях по поводу повреждений внутренних половых органов необходимо стремиться к органосберегательным вмешательствам с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины. 264 Глава 23 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ Частота повреждения конечностей в современных военных конфликтах составляет 53,0-60,0% в общей структуре боевой хирургической травмы. 23.1. Классификация повреждений конечностей К боевым травмам опорно-двигательной системы относятся огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) и взрывные повреждения (минно-взрывные ранения и взрывные травмы), а также неогнестрельные (открытые и закрытые) травмы конечностей, которые возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и др. Травмы конечностей включают повреждения мягких тканей, переломы костей, отрывы (неполные и полные) и разрушения конечностей, повреждения суставов, кровеносных сосудов и нервных стволов 14 Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей. В структуре санитарных потерь ранения мягких тканей конечностей составляют 30-35%. По характеру повреждений выделяют точечные, ограниченные, обширные раны, дефекты мягких тканей, а также ранения мягких тканей, сопровождающиеся повреждениями сосудов, нервов и сухожилий. Часть раненых с повреждениями мягких тканей конечностей составляют легкораненые (см. главу 28). Огнестрельные переломы костей. В структуре боевых повреждений опорно-двигательного аппарата огнестрельные переломы составляют 35- 38%. В механизме разрушения диафизарной и метафизарной областей костей при огнестрельных переломах имеются характерные особенности. При повреждении кортикальной зоны наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости; раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Ранения губчатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами или крупнооскольчатыми, проникающими в сустав. Огнестрельные ранения крупных суставов составляют 17% в структуре огнестрельных ранений конечностей. По характеру повреждения мягких тканей они могут быть ограниченными и обширными, по отношению к полости сустава - проникающими и непроникающими, по степени повреждения суставной поверхности - с ограниченными, обширными повреждениями и дефектами костей, образующих сустав. Кроме того, огнестрельные ранения конечностей могут быть слепыми и сквозными. Огнестрельные ранения кисти разделяются наограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара; обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пястье, запястье) или часть 14 Материалы о повреждениях кровеносных сосудов изложены в главе 24, периферических нервов – в главе 13. 265 двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов схвата; разрушения кисти, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган. Огнестрельные и минно-взрывные ранения стопы (по аналогии с ранениями кисти) разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (отрывы). Особенности взрывных повреждений конечностей. Наиболее характерными повреждениями при подрывах на противопехотных минах являются отрывы сегментов нижних конечностей, множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном, открытые повреждения головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок. Протяженность убывающих по степени тяжести разрушений мягких тканей, возникших под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва, что определяет выбор уровня ампутации. При подрывах бронированной техники с пробитием днища характерными повреждениями являются переломы костей, разрушения, реже, отрывы конечностей, повреждения мягких тканей, в т.ч. кровеносных сосудов и нервов, сместившимися отломками костей; черепно-мозговая травма и закрытые повреждения внутренних органов вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве и термо- ингаляционные поражения. Множественные открытые и закрытые переломы костей, в т.ч. черепа и позвоночника, баротравма, а также закрытые повреждения органов, в частности, ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек, характерны для раненых, находящихся внутри бронетехники без пробития днища; единичные или множественные переломы костей нижних конечностей, иногда тел позвонков, а также повреждения, схожие с кататравмой, возникающие вследствие метательного механизма при подрыве, характерны для раненых, находящихся на броне боевых машин. Отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, повреждения сосудов и нервов, ожоги, в т.ч. ингаляционные, типичны для взрывных повреждений, нанесенных кумулятивными снарядами внутри бронированной техники. Взрывы запалов ручных гранат при случайных подрывах сопровождаются отрывами и разрушениями отделов кисти и множественными осколочными ранениями головы и верхней части туловища. Неогнестрельная травма конечностей (ранения, закрытые и открытые травмы) на войне не имеет существенных отличий от аналогичных повреждений мирного времени. Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обширные (более 5 см 2 ), в т.ч. с травматической отслойкой кожно- 266 фасциальных лоскутов - ограниченной и обширной (более 200 см 2 ), дефекты мягких тканей. Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми (12%) и закрытыми (88%). Среди переломов костей конечностей различают: диафизарные (поперечные, косые, винтообразные, клиновидные, оскольчатые и раздробленные), и метаэпифизарные (вне- и внутрисуставные). Кроме того, выделяют сегментарные (двойные, тройные) переломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных образований. Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мягких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов (с гемартрозом, без гемартроза); по характеру повреждений суставной поверхности - без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения. К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных артерий), а также компартмент-синдром. 23.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением конечностей Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в конечности: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложенными жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком(направляют в перевязочную в первую очередь). 2. Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую очередь). 3. Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной производят временную остановку наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны, при неэффективности - наложение жгута. Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией (эту операцию выполняют с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации). Одновременно с выполнением других мероприятий продолжают восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозаменителей. Производят блокады местными анестетиками (при огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются 267 проводниковые блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения, при закрытых переломах костей конечности наиболее рационально введение анестетика в гематому). Осуществляют транспортную иммобилизацию конечностей табельными средствами. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно- эвакуационном отделении. По показаниям заменяют промокшие кровью повязки, осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при боли - аналгетики. Квалифицированная хирургическая помощь. В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением конечностей выделяют следующие группы: - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами (разрушениями) конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут (направляют в операционную в первую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во вторую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальные раненные в конечности (эвакуация во вторую очередь). В операционной неотложные оперативные вмешательства выполняют по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контрол повреждения»). При кровоточащих отрывах (разрушениях) конечностей выполняют ампутацию по типу первичной хирургической обработки. Осуществляют остановку наружного кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов (см. главу 24). При переломах длинных костей конечностей у раненых с восстановлением или временным протезированием артерий, а также у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, производят лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами. При задержке эвакуации более 4 часов раненым выполняют сокращенные операции по срочным показаниям: окончательное или временное восстановление артериального кровотока при некомпенсированной ишемии; ампутация конечностей при отрывах (разрушениях); туалет раны, фасциотомия, лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами обширных и загрязненных костно- мышечных ран конечностей. 268 Техникалечебно-транспортной иммобилизации стержневыми аппаратами 15 : При отсутствии военно-полевых устройств для репозиции отломков костей остеосинтез можно производить на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Вводят резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляют прокол кожи и при помощи троакара формируют канал до упора в кость. Стилет троакара извлекают, сверлом просверливают оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивают стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм, контролируя данный процесс при помощи рентгеноскопии, а при ее отсутствии – по ощущениям (прохождение резьбовой части стержня через отверстие в дальнем кортикальном слое требует больших усилий). Введение стержней в метаэпифизы, пяточную кость и кости таза сверления не требует. Выполняют соединение стержней с несущей конструкцией аппарата. При этом все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводят одномоментную ручную (аппаратную) тракцию по оси конечности, стремясь к устранению грубых смещений отломков по оси, длине и ротационных. Задачу точной репозиции на данном этапе лечения не ставят. Стержни жестко фиксируют в аппарате путем закручивания всех соединительных элементов. Более подробно особенности применения стержневого аппарата КСВП (комплект стержневой военно-полевой) в зависимости от локализации и морфологии перелома представлены в соответствующем Руководстве по внешней фиксации для врачей травматологов-ортопедов. Окончательный остеосинтез переломов костей на данном этапе медицинской эвакуации выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей также осуществляют гипсовыми лонгетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. Все раненые с повреждениями конечностей после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых: 1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургической помощи). 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами 15 На снабжение медр (омедб) поступает набор стержневых аппаратов для наружной фиксации переломов костей таза и длинных костей конечностей 269 конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО). 3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативном лечении. Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи ВПГ (МП), 3-й уровень включает хирургические вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Производят реконструктивные операции по поводу повреждений кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампутации конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей. Операции производят по тем же показаниям, что и в медр, но на уровне специализированной хирургической и травматологической помощи - специалистами хирургами, травматологами-ортопедами, ангиохирургами - с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-дуга, весь необходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии. При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, применяют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в ВПГ (МП) - в среднем, 2-3 суток и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэтому среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внешней фиксации и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами внешней фиксации. Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая необходимость повторных хирургических вмешательств, осуществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состояния раненых эвакуируют в тыл. В ВМО 4-го уровня у раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или последовательный остеосинтез. Выполняют реконструктивно-восстановительные операции при ранениях кисти, пластические операции длязамещения дефектов мягких тканей. 270 В целом, показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах должны быть ограничены. Минимально инвазивный интрамедуллярныйили накостный остеосинтез может быть применен у раненых с ограниченными ранами мягких тканей после их неосложненного заживления на фоне удовлетворительного общего состояния. Выбор имплантата и технологии остеосинтеза определяется характером и локализацией перелома кости, состоянием мягких тканей травмированного сегмента, общим состоянием раненого и осуществляется в соответствии с современными принципами и методами лечения переломов костей конечностей. Опасным осложнением ранений, особенно при переломах костей нижних конечностей, являются венозные тромбоэмболические осложнения: острые венозные тромбозы, тромбофлебиты и собственно ТЭЛА. Многоэтапность оказания помощи, нарушение преемственности, непосредственная травма венозной системы конечностей и таза, инфекционные осложнения (местные и генерализованные) приводят к гиперкоагуляционным изменениям. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на госпитальных этапах оказания помощи, что заставляет широко использовать УЗИ диагностику состояния вен конечностей. Их профилактика включает введение антикоагулянтов (гепарин, бемипарин натрия, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия, надропарин натрия), максимально раннюю активизацию раненых, адекватную лечебно- транспортную иммобилизацию, своевременный переход от иммобилизации в аппаратах на стабильно-функциональный внешний или последовательный остеосинтез. При угрозе ТЭЛА производят тромбэктомии и перевязку тромбированных вен, клипирование подвздошных вен и нижней полой вены либо установку кава-фильтров. Антикоагулянтная терапия и введение венотоников продолжаются в восстановительно-реабилитационном периоде с последующим переходом (по показаниям) на оральные антикоагулянты (ривороксабан). Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной медицинской помощи развиваются у 18-35% раненных в конечности, что требует проведения вторичных хирургических обработок. В период развития нагноения раны или раневой инфекции хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага. Выполняют повторные вторичные радикальные хирургические обработки ран, некрэктомии, ампутации и реампутации. После купирования инфекционного процесса используют различные методы закрытия ран, включая пластические, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и всех видов остеосинтеза. 271 ВАЖНО: 1. Ранения конечностей преобладают в общей структуре боевой хирургической травмы. У половины раненных в конечности имеются огнестрельные переломы костей. 2. При простом огнестрельном переломе кости без смещения отломков, с небольшой раной мягких тканей и без гематомы ПХО раны не показана, производится туалет раны. 3. ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей должна носить сберегательный характер с максимальным сохранением костной ткани. 4. При ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей обязательно выполняется фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается, применяются различные варианты лечебно-транспортной иммобилизации. 5. Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами (лечебно- транспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом состоянии является первой фазой тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). 6. Отрыв и разрушение конечности являются абсолютными показаниями к первичной ампутации. 7. Ампутация «по типу первичной хирургической обработки» выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого или для сохранения крупного сустава конечности. 8. Тактика при обширной травматической отслойке кожи заключается в отсечении кожного лоскута и аутодермопластике по способу Красовитова. 9. Успешность вторичной хирургической обработки огнестрельной раны зависит от ее радикальности. 10. На всех этапах оказания помощи после остановки кровотечения проводится профилактика ВТЭО. 11. Наиболее частые ошибки, допускаемые при лечении раненных в конечности: неадекватное обезболивание; недостаточно стабильная лечебно-транспортная иммобилизация; отказ от профилактики тромбоэмболических осложнений; нарушение принципов выполнения ПХО огнестрельных и взрывных ранений конечностей (нерадикальная или излишне радикальная некрэктомия, невыполнение фасциотомии и дренирования, наложение первичных швов). |