Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 24 ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ Частота ранений и травм кровеносных сосудов в современных военных конфликтах значительно выросла и достигает 10% и более. При этом, подавляющее большинство этих ранений представлена артериями и венами конечностей, наиболее часто – бедренно-подколенного сегмента (до 40-50%), сосудов голени и плеча (по 20-30%). 24.1. Классификация боевых ранений и травм кровеносных сосудов Выделяются ранения магистральных и второстепенных сосудов. Магистральными называются сосуды, которые являются основными для данной анатомической зоны и играют ключевую роль в кровообращении. Таковы для шеи – сонные и позвоночные артерии, внутренние яремные вены;груди – грудная аорта, верхняя полая вена; легочный ствол, легочные артерии и вены; коронарные артерии; брахиоцефальные сосуды, подключичные сосуды; живота – брюшная аорта, нижняя полая вена, воротная вена, почечные сосуды, чревный ствол, начальный отдел верхней брыжеечной артерии; таза – подвздошные сосуды;конечностей – подмышечные сосуды, плечевая артерия; общие и поверхностные бедренные артерии и вены, подколенная артерия и вена; артерии предплечья и голени. При огнестрельных ранениях артерийчасто наблюдаются одновременныеповреждениямагистральных вен (40-50% случаев), нервных стволов(30-70%), переломы костей (40-60%). По морфологии повреждения сосудистой стенки и проходимости сосуда различают неокклюзирующие и окклюзирующие повреждения. К неокклюзирующим относят ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на <25% (Icтепень); диссекцию и формирование внутристеночной гематомы с сужением просвета на >25% (II степень); боковое повреждение, в том числе с формированием псевдоаневризмы (III степень). К окклюзирующим повреждениям относят окклюзию/тромбоз сосуда (IV степень) и полное пересечение (V степень). Жизнеугрожающие последствия ранений кровеносных сосудов – кровотечение и острая ишемия. Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы, такие какпульсирующая гематома, вокругкоторой постепенно, в течение 2-3-х недель, образуется капсула (травматическая или ложная аневризма); травматическая артериовенознаяфистула (при тесном соприкосновении места ранения артерии и вены) или артерио-венозная аневризма (при сбросе крови в вену через сформированную аневризму). Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление магистральной артерии могут 273 осложняться развитием ишемического некроза (конечности, внутренних органов, участка головного мозга - ишемический инсульт) либо приводят к формированию хронической артериальной и (или) венозной недостаточности. 24.2. Клиника ранений и травм кровеносных сосудов Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Поскольку кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом (либо остановилось самостоятельно), важная роль принадлежит анамнестическим сведениям о значительном наружном кровотечении на месте ранения, местным симптомам и лабораторным данным, свидетельствующим о массивной кровопотере. Нарушения кровообращения в конечности (которые могут возникать как при повреждении магистральных артерий, так и при развитии компартмент- синдрома) могут проявляться болью, замедлением капиллярного ответа, бледностью, снижением/отсутствием активных движений и чувствительности, контрактурой (тугоподвижность или отсутствие движений в суставах конечности при пассивном сгибании). Признаки выраженной ишемии конечности укладываются в правило 6 ‘P’: боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), снижение чувствительности (paresthesia), парез/паралич (paralysis). Наличие раны в проекции сосудистого пучка может указывать на возможное сосудистое повреждение, однако, четкой корреляции между входным (выходным) отверстием раневого канала и повреждением сосуда нет. Тем не менее, важно сохранять настороженность в плане вероятного повреждения сосуда при любом ранении конечности, пока не доказано обратное. В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого (затруднение определения чувствительности) и острой кровопотери со спазмом периферических артерий, для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (табл. 24.1). Таблица 24.1 – Определение степени ишемии конечности на основе простых диагностических тестов. Пульс на периферии Допплеровский сигнал Движения в конечности Ишемия Есть Есть Активные Нет Нет Есть Активные Компенсированная Нет Нет Пассивные Некомпенсированная Нет Нет Контрактура Необратимая 274 Оценка степени нарушения перфузии конечности и определение оптимальной хирургической тактики осуществляется на основании классификации В.А. Корнилова (табл. 24.2). Таблица 24.2 – Классификация ишемии конечностей при повреждении артерий и прогнозирование ее исходов (по В.А. Корнилову в модификации авторов) Степень ишемии Основные клинические признаки Допплеровский сигнал Прогноз Чувствительность Активные движения Пассивные движения Арт Вен Компенсированная (за счет коллатералей) + + + + + Угрозы гангрены нет Некомпенсированная Ранняя ± ± ± ± + Конечность омертвеет в течение ближайших 6–8 ч Критическая (>6 ч) – – + – + Непосредственная угроза жизнеспособности конечности Необратимая (ишемическая контрактура) – – – – – Сохранение конечности невозможно 24.3. Диагностика ранений и травм кровеносных сосудов Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в первую очередь, на клинических данных. Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным: 1. Физикальное обследование - общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики); - местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов). 2. Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери) - общий анализ крови (снижение гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%); - газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит оснований больше - 6); - коагулограмма (увеличение международного нормализованного отношения МНО > 1,5); - биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5 ммоль/л). 3. Инструментальная диагностика - ультразвуковая допплерография (с измерением лодыжечно- плечевого индекса (ЛПИ) либо индекса артериального давления/индекса асимметрии (ИАД); - ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС); - артериография; 275 - компьютерно-томографическая ангиография; - диагностика внутрифутлярного давления в компартментах конечностей. 4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов. При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности наиболее простым инструментальным методом является ультразвуковая допплерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро определить наличие кровотока в любом периферическом магистральном сосуде. Раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии конечности целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) или индекс артериального давления (ИАД). Методика измерения ЛПИ заключается в следующем: 1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 8 MГц), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока, соответствует лодыжечному давлению. 2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения. 3. ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления. Методика измерения ИАД заключается в следующем: 1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в зависимости от локализации повреждения - обеих верхних или обеих нижних) по указанной выше методике. 2. ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной конечности на цифру давления неповрежденной конечности. Дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определена цифра 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение ЛПИ/ИАД (>0,9) с высокой степенью достоверности исключают повреждение магистральной артерии. Допплерографию можно выполнить не только с помощью специального портативного прибора, но также соответствующего режима на любом УЗ- аппарате, устанавливая линейный датчик в проекции одной, а лучше 276 нескольких периферических артерий. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения. УЗДС сохраняет свое значение для скрининга скрытых повреждений сосудов. Для травмы конечностей был предложен допплеровский «FAST» (D-FAST) протокол, который может быть использован для скрининга сосудистых повреждений. При получении на экране классической трехфазной кривой (магистральный кровоток) можно с высокой точностью исключить повреждение магистральной артерии. При магистрально измененном (двухфазная кривая) или коллатеральном кровотоке (однофазная кривая) требуется либо дополнительная диагностика, либо хирургическая ревизия и артериальная реконструкция (когда зона повреждения очевидна). Наиболее информативным методом диагностики сосудистых повреждений конечности является ангиография (артериография), которая может быть выполнена как пред-, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения). Недостатками её являются: инвазивность, длительность выполнения, возможность развития осложнений (гематома в месте пункции, аллергическая реакция на контрастный препарат, контраст- индуцированная нефропатия). Показания к артериографии: ЛПИ <0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения; множественные, особенно мелкоосколочные, ранения конечностей; множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечностей при обоснованном подозрении на повреждение артерий (особенно важно при вывихе голени, часто сопровождающимся повреждением подколенной артерии); невозможность выполнения КТА, если она показана. КТ-ангиография позволяет диагностировать весь объем повреждения в зоне ранения с высокой чувствительностью и специфичностью. Производится при наличии соответствующего оборудования и стабильном состоянии раненого. Оперативная ревизияобласти предполагаемого ранения магистрального сосуда выполняется при: наличии абсолютных признаков повреждения магистральной артерии; выявлении повреждения сосуда по данным дополнительных методов диагностики; при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда; при невозможности выполнить полный алгоритм диагностики. Обязательной составной частью обследования и диагностического поиска является выявление признаков (или предпосылок к развитию) компартмент-синдрома. Даже вовремя распознанное и устраненное повреждение магистральной артерии при невыполненной декомпрессии футляров (когда это показано) не позволяет спасти поврежденную конечность.Компартмент-синдром конечности развивается в результате повышения давления в любом замкнутом костно-фасциальном футляре и 277 является угрожающим для конечности состоянием. Прогрессирующий рост интерстициального давления внутри компартмента, превышающего тканевое перфузионное давление, приводит к некрозу его содержимого. При запоздалом выявлении компартмент-синдрома или транспортировке раненого с высоким риском его развития, уже через несколько часов ишемическое повреждение становится необратимым, приводя к утрате конечности и даже смерти. При тяжелом шоке, на фоне системной гипоперфузии, компартмент-синдром может развиться еще быстрее.Длительная острая ишемия мышц конечности (чаще мышц голени) вследствие сосудистого повреждения, как и патология другого происхождения – прямое тяжелое повреждение мышц (с или без костной травмы), синдром длительного сдавления (краш-синдром) – может привести к развитию острого компартмент-синдрома, проявляющегося помимо классических признаков ишемии – боли, бледности кожи, парестезии, пареза, ослабления/исчезновения пульса – еще и выраженным отеком со сдавлением мышечных массивов в плотных фасциальных футлярах, и являющегося угрожающим для конечности состоянием ввиду нарушения тканевой перфузии. Ранняя диагностика основывается на клинических данных и измерении внутрифутлярного давления (ВФД) в переднем, наружном и заднем глубоком компартментах. При увеличении ВФД выше 30 мм рт.ст. или снижении перфузионного давления (определяется как диастолическое АД минус ВФД) менее 30 мм рт.ст. показана широкая фасциотомия. Подъем уровня креатинфосфокиназы, миоглобина будет свидетельствовать о рабдомиолизе. 24.4. Хирургическая тактика при повреждении магистральных артерий конечностей Возможность сохранения конечности при повреждении магистральных артерий определяется степенью острой ишемии, общей тяжестью повреждения тканей конечности, а также тяжестью состояния раненого, которые могут вынудить к сокращению сосудистого вмешательства и даже ампутации по первичным показаниям. Хирургическая тактика при повреждении магистральной артерии зависит также от стабильности гемодинамики раненого. В случае нестабильной гемодинамики операция, как правило, должна носить сокращенный характер (см. главу 11). Классификация острой ишемии при ранении артерий конечностей (по В.А. Корнилову, с дополнениями) приведенав табл. 24.2. Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза конечности отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии 278 может быть позже восстановлен сосудистым хирургом на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого. В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствительность и активные движения только начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них различаются. При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначительны, и шов стенки артерии (или её временное протезирование) восстанавливает адекватный тканевой кровоток. Чтобы избежать постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполняется профилактическая фасциотомия. Техника профилактической фасциотомии (синонимы - закрытой, подкожной) заключается в широком вскрытии из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дистального (по отношению к поврежденной артерии) сегмента конечности. Наиболее часто применяется профилактическая фасциотомия голени ввиду наличия плотных костно- фасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрываются из одного разреза на границе верхней и средней трети голени, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрываются из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плотной фасции из кожных разрезов длиной 4-5 см используются длинные полостные ножницы. Кожные раны затем зашиваются для устранения ворот инфекционных осложнений, к которым склонны ишемизированные ткани. При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 часов после ранения), на фоне постепенно развивающейся ишемической контрактуры поперечнополосатых мышц, необходимо как можно более быстрое восстановление кровотока временным протезированием артерии. Такое пόзднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отёком, при котором необходима лечебная открытая фасциотомия, выполняемая на голени из широких (20-25 см) разрезов кожи с обязательным рассечением удерживателя разгибателей стопы. На предплечье лечебная фасциотомия производится из двух разрезов: фигурного по сгибательной поверхностиот локтевой ямки с пересечением удерживателя разгибателей, вдоль локтевой борозды до запястья с обязательным 279 рассечением карпальной связки и продольного по разгибательной поверхности. После рассечения плотных фасций необходимо дополнительно раскрыть все мышечные футляры, сдавливающие плотные отечные мышцы. Раны рыхло тампонируются и оставляются открытыми. Ушивать их нельзя до разрешения отёка тканей (впоследствии часто приходится применять дерматотензию или свободную кожную пластику). После операции, как только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез. Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, то через 6-8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечнополосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу и острому повреждению почек за счет попадания в системный кровоток недоокисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц (синдром ишемии-реперфузии). Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности. 24.6. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением кровеносных сосудов Первая врачебная помощь. В зависимости от наличия кровотечения из раны конечности на момент доставки, а также возможных ранее предпринятых попыток его остановки, можно использовать следующий простой алгоритм (табл. 24.3). Таблица 24.3 – Алгоритм действий при поступлении раненого с признаками сосудистого повреждения. Есть кровотечение Нет кровотечения Жгута нет Немедленная остановка кровотечения В случае анамнестического интенсивного кровотечения на месте ранения есть риск возобновления кровотечения Наложен жгут Неправильно наложен жгут (венозный жгут). Снятие жгута Контроль жгута, если нет ишемической контрактуры 280 Контроль жгута предусматривает оценку обоснованности и правильности его применения и подразумевает его снятие в условиях операционной или перевязочной с предварительным пережатием проксимально расположенной артерии. При возобновлении кровотечения из раны выполняют ревизию сосудов. При отсутствии признаков повреждения магистральной артерии жгут снимают. У раненых с необратимой ишемией конечности снятие жгута, как и любые восстановительные сосудистые операции, категорически противопоказаны! Квалифицированная хирургическая помощь Выбор метода хирургического вмешательства при ранениях магистральных артерий конечностей в медр (омедб, омедо) определяется, исходя из оценки степени острой ишемии (табл. 24.4). Прогноз и хирургическая тактика при различных степенях ишемии различаются. Оперативные вмешательства выполняют, как правило, в сокращенном объеме — как первую фазу тактики сосудистого контроля повреждений — только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности (табл. 24.4). Таблица 24.4 – Виды операций при повреждении артерий конечностей на этапе квалифицированной хирургической помощи Степень ишемии Шов сосуда* ВП Перевязка Ампутация Компенсированная ишемия + – + – Некомпенсированная ишемия + + – – Необратимая ишемия – – – + * Только при боковом ранении, когда реконструкция проста и выполняется быстро. ВП — временное протезирование. В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в неотложных вмешательствах. Нестабильных раненых с массивной кровопотерей, имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики. Оперативные вмешательства в медр (омедб, омедо) выполняют по принципам хирургического «контроля повреждений» только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности: - перевязка сосуда - при компенсированной ишемии, - временное протезирование магистральной артерии- при 281 некомпенсированной ишемии, - ампутация конечности - при необратимой ишемии (может быть отсрочена до этапа специализированной помощи). При компенсированной ишемии временное протезирование артерий противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности. Если при компенсированной ишемии имеется одновременный перелом длинной кости (костно-сосудистая травма), перед восстановлением артерии производится внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. При некомпенсированной ишемии приоритетным является восстановление кровотока в конечности, поэтому аппарат накладываетсяво вторую очередь после временного протезирования (лучше в виде петли) или сосудистого шва артерии. При перевязке сосуда для иммобилизации одновременного перелома возможно применение транспортных шин. При наличии на операции признаков венозной гипертензии (баллонообразного расширения периферического конца вены, взятого на зажим), что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерии, но и поврежденной вены. Показания к временному протезированию артерии аналогичны таковым для тактики хирургического контроля повреждений в целом (см. главу 11): 1. По жизненным показаниям ввиду нестабильного состояния пациента, наличии превалирующих тяжелых сочетанных повреждений: 2. По «местным» показаниям в случае костно-сосудистых повреждений, обширном повреждении мягких тканей; 3. По медико-тактическим показаниям. Техника сокращенной операции - временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда. 1. Выделение артерии на протяжении 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина). 2. Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (оптимально – специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец). 282 3. Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20-50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока – выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2-0/3-0). При затруднении введения не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение. В случае спазмирования артериальной стенки можно смочить его 2% раствором папаверина гидрохлорида или слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии. На сам протез зажимы накладывать нельзя, так как изменение структуры его стенки ускоряет развитие тромбоза. 4. Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока по временному протезу. 5. Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1-2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше вывести в рану как ориентир при повторном доступе. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы). На коже маркером делают отметку «ШУНТ» с указанием времени его установки. Следует обязательно убедиться в проходимости установленного протеза сразу после введения, после окончания операции, и постоянно оценивать перфузию конечности в течение периода наблюдения. Проходимость внутриартериального протеза определяется по наличию пульсации артерии дистальнее места его постановки или по данным УЗДГ/УЗДС. После временного протезирования следует обязательно выполнить фасциотомию на поврежденной конечности, после чего срочно эвакуировать для окончательного восстановления кровотока (предпочтительно воздушным транспортом) в сопровождении врача. Перед эвакуацией обязательны транспортная иммобилизация конечности и провизорный жгут. Систолическое АД следует поддерживать на уровне не ниже 120 мм рт.ст. При отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в дозировке 5000 ЕД каждые 6 ч. Максимальные сроки функционирования временного протеза в артерии - 24-48 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только после стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится раствор гепарина 100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза. 283 Выполняется аутовенозное протезирование, т.к. циркулярный шов в данной ситуации невозможен. Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на этапе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых вмешательств и ПХО ран. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики. Показаниями к широкой фасциотомии являются: – поздние сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии (4-6 ч); – наложение кровоостанавливающего жгута на срок более 1,5–2 ч; – сопутствующее ранение крупной магистральной вены, даже после ее восстановления; – обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности с восстановленным кровотоком; – клиническая картина компартмент-синдрома (или увеличение ВФД больше 30 мм. рт. ст, или снижение перфузионного давления меньше 30 мм. рт. ст.); – ожоги конечностей с формированием циркулярного плотного струпа (некротомия). Фасциотомию по указанным показаниям следует выполнять как можно раньше, еще до развития отчетливых признаков компартмент-синдрома. В случаях, когда фасциотомия выполнена в ранние сроки после травмы (до 4-6 ч) восстановление функции происходит в 100% случаев, через 6-12 ч – уже только в 68% случаев, а после 12 ч – всего в 8%. Осложнения развиваются в 0%, 5% и 54% соответственно. В случаях, когда фасциотомия выполнена в сроки позднее 12 ч, значимо возрастает частота иссечения больших мышечных массивов, риск инфекции, больших ампутаций, сепсиса и летального исхода. Поздняя фасциотомия в большинстве случаев приводит к негативным последствиям. Техника открытой фасциотомии голени. Четырехфутлярная фасциотомия голени выполняется из двух длинных разрезов по наружной и внутренней поверхности голени. Внешними анатомическими ориентирами являются медиальный край большеберцовой кости, малоберцовая кость от головки до латеральной лодыжки. Внутренний разрез выполняют параллельно и отступив 2 пальца от края большеберцовой кости. В ходе разреза защищают от повреждения большую подкожную вену, а идущие к ней притоки лигируют и пересекают. Рассекают фасцию, обнажая поверхностный задний футляр, содержащий икроножную и камбаловидную мышцу. В нижнем углу раны рассекают фасцию над длинным сгибателем пальцев и заднеберцовой мышцей, попадая в задний глубокий футляр. Далее отделяя камбаловидную мышцу от 284 медиального края большеберцовой кости широко рассекают футляр. Визуализация задних большеберцовых сосудов подтверждает правильность выполняемых действий. Следует обязательно убедиться в раскрытии заднего глубокого футляра, наиболее часто подверженному компрессии и гибели мышц, также наиболее часто пропускаемому. Наружный разрез выполняют посередине расстояния между проекцией малоберцовой кости и ранее отмеченным медиальным краем большеберцовой кости (на 1-2 пальца кпереди от малоберцовой кости). После кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию, широко вскрывая передний футляр. Отступя несколько кзади (2-4 см в зависимости от линии вскрытия переднего футляра) производят еще один продольный разрез фасции, через который попадают в наружный футляр. Пальцами определяют межмышечную фасциальную перегородку между этими футлярами, ее также рассекают, формируя разрез в форме буквы «Н». Следует следить, чтобы кожный мостик между двумя фасциотомическими разрезами был не слишком узким (не менее 8 см) во избежание некроза кожи. Раны рыхло тампонируют и оставляют открытыми без ушивания (до исчезновения отека тканей). Спустя 24-48 ч проводят повторный осмотр ран на предмет жизнеспособности мышц, возможного появления/регрессирования отека, принимают решение о постепенном или полном закрытии ран. Футляры стопы составляют четыре основные группы, которые вскрывают из двух дорзальных разрезов (в проекции II и IV плюсневых костей) и медиального разреза (начиная от точки посередине между медиальной лодыжкой и стопой к основанию первого плюсневого сустава). Техника открытой фасциотомии предплечья. Фасциотомия предплечья также выполняется из двух длинных разрезов по передней и задней поверхности. Разрез начинают с ладонной поверхности кисти – от дистальной складки запястья, продолжая между тенаром (из этого же разреза вскрывают компартмент тенара) и гипотенаром, проходя до проксимальной ладонной складки, далее рассекают удерживатель сгибателей, вскрывая карпальный канал, обнажая срединный нерв, который лежит за линией разреза. Далее, опускаясь вниз к локтевой поверхности предплечья вскрывают канал Гийона, содержащий локтевой нерв и артерию. Из этого же разреза вскрывают компартмент гипотенара. Затем вдоль локтевого края предплечья проходят около 5 см и изгибают разрез по направлению к лучевой стороне локтевой ямки. Футляр каждой мышцы методично вскрывают. При работе в области запястья следует беречь от повреждения ладонную кожную ветвь срединного нерва (по лучевой стороне срединного нерва на 5 см проксимальнее складки запястья) и дорзальную ветвь 285 локтевого нерва (по локтевой стороне локтевого нерва на 5 см проксимальнее гороховидной кости). Задний компартмент предплечья вскрывают из одного продольного срединного разреза, высвобождая отдельные мышцы из фасциальных футляров. При необходимости на тыльной поверхности кисти делают два разреза в проекции II и IV пястных костей, последовательно рассекая фасции межкостных компартментов. Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных сосудовоснована на двух основных принципах: 1) максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы и её осложнений; 2) полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с применением современных технологий. В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий, затем - раненых после неудачного восстановления или перевязки сосудов с сохраняющейся и нарастающей острой ишемией конечности. Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под общим, проводниковым и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута (для предотвращения неизбежной излишней кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды выделяются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для ПХО раны. После наложения мягких сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует немедленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности. Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется, обнажение артерии производится вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с опорожнением гематомы и выделением поврежденного участка. Перед восстановлением артерии при слабом ретроградном кровотоке из дистального отрезка предварительно выполняется тромбэктомия с помощью баллонного катетера Фогарти, а также промывание дистального русла 20-50 мл раствора гепаринизированного раствора. Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового, циркулярного шва или аутовенозного протезирования в зависимости от вида повреждения сосуда. Наложение сосудистого шва без выполнения тромбэктомии, четкой визуализации и сопоставления интимы краев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко приводящей к тромбозу сосудистого анастомоза. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии в 2-3 см длиной. При этом надо несколько мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть 286 конечность в суставе. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика (протезирование). Для замещения дефекта артерии производится забор аутовенозного трасплантанта из большой подкожной вены контралатеральной конечности. Длина аутовенозного трансплантата должна на 3-4 см превышать размер сформировавшегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического бужирования реверсированный трансплантат вшивается вначале в проксимальный, а затем, после расправления его на пульсирующем кровотоке и уточнения необходимой длины, в дистальный конец артерии. Следует избегать как недостаточной, так и избыточной длины аутовенозного трансплантата. При возникновении последней погрешности следует перешить один из анастомозов для расправления трансплантата. Использование протезов кровеносных сосудов из политетрафторэтилена возможно при восстановлении артерий большого диаметра (подвздошных артерий, артерий верхней апертуры груди). После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию нижележащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются показанием к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По окончании операции область сосудистого шва обязательно отграничивается от костных отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной повязкой с последующей мышечной пластикой. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей, показано выполнение экстраанатомических вариантов шунтирования. Пристальный мониторинг сохранения перфузии конечности следует проводить в течение первых 24 ч. Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях общей бедренной и наружной подвздошной вены. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану свертков из поврежденной вены. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены. Объективизация постановки показаний к ампутации по первичным показаниям тяжело поврежденной конечности. У раненых с тяжелыми повреждениями конечностей (перелом кости, повреждение магистральной артерии, обширные ранения мягких тканей), и особенно при наличии сочетанных ранений, попытка сохранения конечности может привести к гибели. Устранение очага эндотоксикоза путем ампутации по первичным показаниям («жизнь или конечность») в такой ситуации, особенно в военно-полевых условиях, может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого. Однако, пойти на калечащее вмешательство без 287 явных показаний (отрыв, разрушение конечности) для хирурга является непростым решением. Объективизировать хирургическую тактику при тяжелых повреждениях конечностей позволяет шкала ВПХ-MESS (табл. 24.5). Таблица 24.2– Модифицированная шкала тяжести повреждения конечности (ВПХ-MESS) Критерии Характеристики повреждений Описание повреждений Балл Пов ре жде ни я к ос тей и м ягк их тк ан ей Легкие Колото-резаные ранения, закрытые переломы, ранения мягких тканей низкоскоростными пулями и осколками 1 Средней тяжести Огнестрельные ранения с переломом кости, открытые переломы или закрытые оскольчатые переломы 2 Тяжелые Огнестрельные ранения высокоскоростной пулей, выстрел в упор из дробового оружия 3 Крайне тяжелые Минно-взрывные ранения и другие повреждения с обширным разрушением и загрязнением тканей 4 Ос трая ише м ияк он еч нос ти Компенсированная Снижение или отсутствие пульса без признаков ишемии 0 Некомпенсированная (ранняя) Отсутствие пульса, плохое капиллярное наполнение, снижение чувствительности и активных движений 2 Некомпенсированная (критическая)* Холодная конечность с отсутствием пульса, чувствительности и активных движений 3 Шок Кратковременная гипотония Кратковременное снижение сист. АД (на догоспитальном этапе или при поступлении) менее 90 мм рт. ст. 1 Продолжительная гипотония Сист. АД менее 90 мм рт. ст., реагирующее на инфузионную терапию только в операционной 2 Возраст Более 50 лет 2 * балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 часов. Примечание: при сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) показана ампутация конечности. При применении шкалы ВПХ-MESS объективно оценивается тяжесть повреждения конечности (1-4 балла), выраженность ишемических изменений при ранении магистральной артерии (0-6 баллов), глубина расстройств гемодинамики при травматическом шоке (0-2 балла), влияние возрастной патологии (0-2 балла). В результате - с высокой долей вероятности (>93%) прогнозируется необходимость выполнения ампутации или возможность сохранения конечности. Несомненно, что при отсутствии абсолютных показаний к ампутации, в случае изолированного ранения конечности и при благоприятных условиях оказания медицинской помощи следует использовать любую возможность 288 спасти конечность. Однако шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях: - при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям; - при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»); - в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых и др.). Прогноз ампутации (сумма баллов >7) имеет рекомендательный характер, однако длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения. При сохранении конечности с сомнительной жизнеспособностью следует непрерывно мониторировать жизненно важные функции на предмет возможного развития синдрома ишемии-реперфузии и контролировать состояние конечности для своевременной ампутации по вторичным показаниям. Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна уже в ближайшие часы после операции. Перед дальнейшей эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (обязательно в сопровождении врача). В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится дообследование (УЗИ, ангиография, КТА). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции при развившемся тромбозе артерий или временных протезов у раненых, оперированных ранее), отсроченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или неудачного восстановления артерий. Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эвакуировать в лечебные ВМО 5-го уровня, где широко применяются современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные операции. Для восстановления проходимости магистральных артерий, как правило, в случае нарушения целостности магистральной артерии, используют метод эндопротезирования (имплантации стент-графта); для остановки кровотечения из второстепенных сосудов используют метод эмболизации спиралями, специальными клеевыми композициями или желатиновой губкой. Также выполняются плановые вмешательства: восстановление проходимости перевязанных сосудов при явлениях 289 хронической артериальной ишемии и выраженной венозной недостаточности; устранение гемодинамически значимых стенозов артерий, перевязка второстепенных сосудов при пульсирующих гематомах и ложных аневризмах без явлений ишемии. ВАЖНО: 1. Сосудистые повреждения являются наиболее сложной (а в последних конфликтах еще и достаточно частой) проблемой военно-полевой хирургии. Оказание помощи при сосудистом повреждении начинается на поле боя – путем ранней временной остановки кровотечения и правильного восполнения кровопотери. Раненый с кровотечением и/или наложенным жгутом обладает безусловным приоритетом в плане доставки на этап оказания хирургической помощи. 2. Основу диагностики боевых ранений кровеносных сосудов составляет клиническая картина и дополнительные методы исследования (УЗДГ, дуплексное ангиосканирование, допплеровский FAST-протокол, ангиография). 3. В основе определения хирургической тактики лежит классификация ишемии конечности В.А. Корнилова. При критической некомпенсированной ишемии конечности всегда первым этапом выполняется операция временного протезирования с целью сокращения времени ишемии и, как правило, фасциотомия (голени, предплечья). 4. В условиях ограниченных ресурсов, тяжелой травмы конечности, нестабильного состояния раненого, недостаточного владения хирурга техникой сосудистых вмешательств, объем хирургического пособия должен быть ограничен одним из вариантов тактики сосудистого «контроля повреждений» – перевязкой сосуда или временным протезированием. 5. Фасциотомия, когда показана, должна быть выполнена как можно раньше. Поздние фасциотомии (>12 ч) приводят к развитию компартмент-синдрома, а порой - к некрозу конечности и гибели раненого. 6. При появлении признаков контрактуры конечности (необратимая ишемия) попытки ее сохранения на этапах медицинской эвакуации должны быть оставлены. Восстановление кровотока в такую конечность приведет к тяжелому реперфузионному синдрому и гибели раненого. 7. Объективизация оценки тяжести повреждения конечности по шкале ВПХ-MESS помогает определить целесообразность сохранения конечности, и – с меньшей диагностической точностью – показания к ее ампутации. |