Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 25 ОЖОГИ Ожог - специфическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического) воздействия. В современных вооруженных конфликтах частота термических ожогов составляет 1,5%. Они могут быть получены от воздействия пламенем, нагретыми газами, кипятком, паром, при контакте с горячими предметами и др. При ожогах пламенем в замкнутых пространствах часто возникают ингаляционные поражения органов дыхания, отравление оксидом углерода (угарным газом), перегревание организма. Такие поражения называются многофакторными. 25.1. Классификация и диагностика глубины и площади термического ожога При диагностике ожогов следует указывать их этиологию и глубину. В соответствии с существующей классификацией различают пять степеней термических ожогов: I - воспалительная реакция кожи; II - гибель эпидермиса; IIIa - неполный некроз кожи; IIIб - полный некроз всей толщи кожи; IV - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией. Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией и гиперемией кожи. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня. Спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Через 5-7 дней эпидермис слущивается, происходит выздоровление. Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием в первые 10-12 часов пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторого времени сохраняются сильные боли и жжение. К концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов. При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов, с участками гипер- и депигментации. При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно такая ожоговая рана может зажить только при диаметре не более 5 см. 291 Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции - мышц, сухожилий, костей и т.д. После отторжения (или удаления) погибших тканей образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению. Чаще всего наблюдается сочетание ожогов различной степени. По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению термические ожоги подразделяют на 2 группы: 1) поверхностные (I, II и IIIa степени). При небольшой площади (до 20% поверхности тела) протекают сравнительно нетяжело, заживление происходит самостоятельно. 2) глубокие (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путем. Определение площади ожога осуществляется в основном двумя способами: 1) «правило девяток» основано на том, что площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей приблизительно кратна 9% поверхности тела: головы и шеи - 9%, передней и задней поверхности туловища – по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18 %. 2) «правило ладони» (площадь ладони у взрослого человека составляет около 1% поверхности его тела). Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в пораженной коже. Отмечается ее гиперемия, капиллярный ответ, сохраняется болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета. Глубокие ожоги характеризуются образованием плотного струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами. При глубоких ожогах кистей (реже стоп) может наблюдаться «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Нередко окончательное распознавание ожогов IV степени возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели). Формулировка диагноза ожога включает этиологический фактор; площадь и глубину поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) площадь глубокого поражения, в знаменателе - степени поражения; локализацию поражения. Примеры диагнозов: 1) Ожог пламенем 35% (15%) / II – IV ст. головы, туловища, верхних конечностей; 2) Ожог горячей водой 10% / I–II ст. туловища, бедер. Практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень). 292 Распределение пострадавших по тяжести состояния осуществляется на основе вероятности летального исхода, для чего используются координатные сетки. Предикторами (прогностическими параметрами) в них являются возраст и общая площадь ожога (табл. 25.1) или возраст и площадь глубокого ожога (табл. 25.2). Индивидуальная вероятность летального исхода лежит в точке пересечения координат возраста и площади ожога. Вероятность неблагоприятного исхода у обожженного следует определять по обеим координатным сеткам, при этом за истинную вероятность летального исхода принимается большее значение. Обе таблицы основаны на исходах лечения при консервативной тактике. Координаты с 0 значением указывают на 96% вероятность благоприятного исхода. Координаты со значением 1,0 указывает на 100% вероятность гибели пораженного. Таблица 25.1 Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных в зависимости от возраста и общей площади ожога Общая площадь ожога, % Возраст, лет 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55- 59 ≥88 1 1 1 1 1 1 1 1 83-87 0,95 1 1 1 1 1 1 1 78-82 0,9 0,95 1 1 1 1 1 1 73-77 0,8 0,9 0,95 1 1 1 1 1 68-72 0,7 0,8 0,9 0,95 1 1 1 1 63-67 0,6 0,7 0,9 0,9 0,95 0,95 1 1 58-62 0,5 0,6 0,8 0,9 0,9 0,9 0,98 1 53-57 0,4 0,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,95 0,95 48-52 0,3 0,4 0,6 0,7 0,7 0,7 0,9 0,9 43-47 0,3 0,3 0,5 0,5 0,6 0,6 0,8 0,8 38-42 0,2 0,2 0,4 0,4 0,5 0,5 0,7 0,7 33-37 0,1 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 28-32 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 23-27 0 0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 18-22 0 0 0 0 0,1 0,1 0,2 0,2 13-17 0 0 0 0 0 0,1 0,1 0,1 8-12 0 0 0 0 0 0 0 0 3-7 0 0 0 0 0 0 0 0 Таблица 25.2 Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных в зависимости от возраста и площади глубокого ожога Площадь глубокого Возраст, лет 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55- 293 ожога, % 59 >56 1 1 1 1 1 1 1 1 51-55 0,98 1 1 1 1 1 1 1 46-50 0,95 0,98 1 1 1 1 1 1 43-45 0,92 0,95 0,98 1 1 1 1 1 40-42 0,9 0,9 0,95 0,98 1 1 1 1 37-39 0,8 0,8 0,9 0,95 0,98 1 1 1 34-36 0,7 0,7 0,85 0,9 0,95 0,95 1 1 31-33 0,6 0,65 0,8 0,8 0,9 0,9 0,95 1 28-30 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,9 0,95 25-27 0,4 0,5 0,6 0,6 0,65 0,65 0,8 0,92 22-24 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,9 19-21 0,25 0,3 0,35 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 16-18 0,15 0,2 0,25 0,25 0,3 0,35 0,5 0,65 13-15 0,1 0,15 0,15 0,15 0,2 0,25 0,4 0,5 10-12 0,1 0,1 0,1 0,1 0,15 0,15 0,3 0,35 7-9 0,05 0,05 0,06 0,07 0,08 0,1 0,2 0,25 4-6 0,03 0,03 0,04 0,04 0,05 0,07 0,1 0,15 0,1-3 0,01 0,01 0,02 0,02 0,03 0,04 0,05 0,1 25.2. Ингаляционные поражения Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (ОВДП), распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани (с поражением и без поражения гортани) и поражение дыхательных путей продуктами горения распространяющееся на весь дыхательный тракт. Обе формы ингаляционного поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, сочетаются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии. Особенностью ингаляционных поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия. Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Ингаляционные поражения часто сочетаются с ожогами головы, шеи, груди. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. Выявляется опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только 294 при фибробронхоскопии, которую необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 часов после ожога). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в слизистую оболочку и попытки насильственного ее удаления могут вызвать дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов. Классификация тяжести поражения трахеобронхиального дерева (эндоскопические критерии): - легкая степень (I) – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки; - средняя степень (II) – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-слизистого бронхиального секрета с примесью копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах; - тяжелая степень (III) - бронхи проходимы только до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим скоплением копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов, выраженная гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует. В развитии поражений дыхательных путей следует различать три стадии: I стадия (6-24 часа после ожога) - ведущим является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (24-36 часов) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70-90% пострадавших, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% из них уже в первые 2-3 дня после травмы. 25.3. Ожоговая болезнь Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения - ожога IIIб-IVст. Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияют и 295 поверхностные ожоги II-IIIа ст. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или площадь поверхностного ожога (прежде всего, IIIa ст.) – 20%, необходимо предполагать развитие «ожоговой болезни». Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а комплекс клинических синдромов (многообразные патологические изменения внутренних органов и систем) являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей. В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция (выздоровление). Ожоговый шок– клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей. Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны, ее вид и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы и потому является основным критерием ранней диагностики шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста могут являться поверхностные ожоги II-IIIа ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у раненых с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога. Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с изолированными ожогами кожи сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Нарушения сознания у обожженного требуют исключения следующих патологических состояний: Отравление CO Отравление алкоголем или наркотическими препаратами Черепно-мозговая травма Электротравма Типичны жалобы на жажду и озноб, боль, возможно на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный, сухой, холодный. Температура тела субнормальная. Снижение объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Тахикардия, снижение АД не характерны и проявляются при обширных ожогах (более 40%). Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 × 10 12 /л, Ht> 0,70 л/л) указывают на значительную плазмопотерю, которая может достигать 20-30% объема циркулирующей крови. Типичны гипонатриемия, 296 гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. Острая ожоговая токсемия - результат интоксикации организма продуктами распада белка и токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей; бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день после травмы, длится 6-15 дней. Начало периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Часты инфекционные осложнения. Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), снижаются сывороточные белки, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появление зернистых и гиалиновых цилиндров. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, в том числе с гастродуоденальным кровотечением и др. Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и может продолжаться до ликвидации ожоговой раны (несколько месяцев). Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможна бактериемия. Нередко развивается сепсис, являющийся одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение. Дефицит массы тела превышает 20%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Отмечается выраженный иммуннодефицит. Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова. 25.4. Медицинская помощь и хирургическое лечение пораженных с термическими ожогами Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных: 1. Тяжело- и крайне тяжело обожженные, особенно с выраженными нарушениями дыхания, отравлением оксидом углерода (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной и незамедлительной эвакуации). 2. Тяжелообожженные без признаков шока, асфиксии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Легкообожженные иобожженные средней тяжести (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 297 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики – обожженные крайнетяжелой степени с вероятностью летального исхода 100% и нарушениями жизненных функций (выделяются только при массовом поступлении раненых). В перевязочной пораженным в состоянии ожогового шока проводится ограниченная инфузионная терапия - струйное вливание 1,5-2 литров солевых растворов. При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани вводятся внутримышечно 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, антигистаминные препараты, внутривенно - эуфиллин. В носовые ходы закапывают по 10-12 капель вазелинового масла. При неэффективности медикаментозной терапии отека верхних дыхательных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация трахеи. Показанием для интубации трахеи является ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани. В случае невозможности интубации накладывается трахеостома. При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводят ингаляции кислорода с помощью кислородных ингаляторов. При остром отеке легких пораженным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон. При психомоторном возбуждении, судорогах внутримышечно вводят 2 мл седуксена. Остальным обожженным помощь оказывают в сортировочно-эвакуаци- онном отделении. Всем пораженным вводят столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. Применение антибиотиков относительно показано при комбинированных и многофакторных поражениях. Вопрос решать индивидуально. Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки. После оказания первой врачебной помощи пораженныхс термическими ожогами эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. Квалифицированная хирургическая помощь В процессе медицинской сортировки пораженных с термическими ожогами выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с 298 расстройством дыхания и развивающейся асфиксией (направляются в операционную для интубации трахеи или трахеостомии с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - раненые со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах - эвакуация в первую очередь либо, при ее дальнейшей задержке, направляются в операционную во вторую очередь - выполняется некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно- продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа; - тяжело- и крайне тяжелообожженные, нуждающиеся в эвакуации в первую очередь (оптимально - авиационным транспортом в медицинском модуле)для выполнения ранней некрэктомии в 1-3 сутки после травмы; - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальные пораженные с термическими поражениями - эвакуация во вторую очередь; - неперспективные, требующие выжидательной тактики(обожженные с вероятностью летального исхода100% и нарушениями жизненных функций) выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия. Проведение некротомии не требует анестезии. После обычной обработки антисептиками погибшая кожа (струп) рассекается на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки (собственную фасцию рассекать не следует). Критерием эффективности некротомии является расхождение краев раны на 1-1,5 см. На шее достаточно двух разрезов, на конечностях - 2-3, на грудной клетке - через 10-15 см. Сразу после нанесения разрезов может возникнуть капиллярное кровотечение, которое должно быть остановлено электрокоагуляцией. В места разрезов укладываются свернутые салфетки с 3% раствором перекиси водорода. Накладываются повязки. Основой лечения шока является инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови и купирование синдрома гипоперфузии тканей и органов. Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженного на данном этапе эвакуации и лишь после выведения его из состояния ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Легкообожженным и обожженным средней тяжести без признаков многофакторного поражения помощь оказывается в сортировочно- эвакуационном отделении. Смена повязки в перевязочной производится только при ее несостоятельности, а также, если повязка и поверхность ожога загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфора). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой водой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором 299 следует дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата калия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную одним из этих растворов. Все пораженныес термическими ожогами после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. Наличие ожогового шока не является противопоказанием к эвакуации, проводимой в сопровождении медперсонала. Специализированная хирургическая помощь В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных: 1. Нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения. 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией), по срочным показаниям (со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах), 3. Нуждающиеся в срочной эвакуации (тяжело- и крайне тяжелообожженные) для выполнения ранней некрэктомии в 1-3 сутки после травмы, по возможности авиационным транспортом в медицинском модуле. 4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии. 5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (обожженные в критическом состоянии с вероятностью летального исхода 100% и нарушениями жизненных функций) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия. В операционной при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией выполняется трахеостомия. При глубоких циркулярных ожогах с нарушением дыхания или кровообращения производится некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа. При инфузионной терапии обожженных расчет потребности в жидкости на первые сутки проводится по формуле V (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%). В первые 8 часов вводится 50% расчетного объема.В первые сутки после травмы вводятся преимущественно солевые растворы (дисоль, лактасол, мафусол, 0,9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5% раствора глюкозы в виде поляризующей смеси. При отсутствии или дефиците инфузионных средств, следует использовать любой имеющийся раствор. Несмотря на современные разногласия в научных кругах, с 9-го часа 300 ожогового шока имеет смысл заместить солевые растворы препаратами нативной плазмы из расчета 10% от расчитанного объема. Поражение органов дыхания сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолированных ожогах кожи, плазмопотерей. Тяжелое поражение дыхательных путей принято приравнивать к 5-10 % глубокого поражения кожи, в связи с чем минимальный расчетный объем инфузионной терапии увеличивается на 10-15%. Эффективность проводимой терапии оценивается по клиническим критериям (вид кожного покрова, окраска ногтевого ложа, частота пульса, артериальное давление, диурез, температура тела в подмышечной ямке) и простым лабораторным показателям (гемоглобин крови, гематокрит). Об адекватности терапии свидетельствуют ЧСС не более 120 уд/мин, сист. АД 110-130 мм рт.ст., диурез 50 мл/час, ЦВД — 6-10 см водн.ст. Уровень общего белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л. Через 4-6 часов от начала инфузии коррекция скорости введения жидкости осуществляется по темпу диуреза: при превышении/снижении объема отделяемой мочи за последний час, выраженному в %, необходимо уменьшить/увеличить на этот же процент скорость введения растворов. Противошоковая инфузионная терапия дополняется эффективным обезболиванием, седацией, инотропными средствами, витаминами. Как дополнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - содово-солевого раствора (натрия хлорида - 4 г, натрия бикарбоната - 5,6 г, воды - 1 л). Подобная терапия проводится до выведения больного из ожогового шока, о чем свидетельствуют: ЧСС менее 120 в мин, стабильные показатели гемодинамики (±15% от состояния здоровья), отсутствие напряженного дыхания, субфебрильная температура тела, стабилизация почасового диуреза (50 мл/час). Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки. Основными задачами в лечении тяжелообожженных является борьба с инфекционными осложнениями, анемией и гипопротеинемией. Производят переливание плазмы, альбумина и других кровозаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд. Медикаментозная терапия при ингаляционных поражениях аналогична таковой при ожоговом шоке у пораженных с ожогами только кожи. Однако при ингаляционном поражении, особенно при признаках отека верхних дыхательных путей, явлениях бронхоспазма, необходимы разовые введения гидрокортизона (до 1 г) или его аналогов в соответствующей дозировке, а также внутривенное введение эуфиллина. С целью предотвращения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции (гидрокарбонат натрия, эуфиллин 2,4 % - 10 мл, адреналин 0,1 % -1 мл). Для купирования 301 психомоторного возбуждения, кроме седативных средств, рекомендуется введение барбитуратов. Как правило, острые нарушения дыхания при ингаляционных поражениях развиваются в первые 24 часа после травмы, в связи с чем у большинства пораженных через сутки можно отменить кортикостероиды. После стабилизации состояния пораженных с термическими ожогами эвакуируют в тыловые лечебные ВМО. При эвакуации выделяют следующие группы обожженных: - легкообожженные - направляются в военные госпитали 4-го уровня, специализированные для лечения легкораненых; - обожженные средней степени тяжести - направляются на долечивание в ВМО 4-го уровня; - тяжелообожженные и обожженные крайне тяжелой степени должны в кратчайшие сроки быть эвакуированы в клинику термических поражений Военно-медицинской академии. Местное лечение ожогов определяется глубиной поражения и должно быть направлено на профилактику и лечение гнойных осложнений, ускорение заживления ожоговых ран. Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консервативном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых перевязках. Вскрытие пузырей, а точнее полное иссечение крышки производится при напряженных, больших и пузырях, склонных к повреждению. В остальных случаях «покрышка» пузыря является идеальной биологической повязкой. При ожогах I-II степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5% фурацилиновая мазь), ожогах IIIa степени - с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон, диоксидин) или мазями на водорастворимой основе (серебросодержащие кремы, левосин, левомеколь, диоксидиновая). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией или обрабатывают раствором калия перманганата. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легкообожженных. Аналогичное лечение проводят и у пораженных с обширными (больше 10% поверхности тела), но поверхностными ожогами. При глубоких ожогах по показаниям выполняется некротомия, некрэктомия и различные виды кожной пластики. Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи в ВМО 4-го уровня является лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами в функционально неактивных областях до 5% поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющих благоприятный 302 прогноз по восстановлению годности к военной службе в установленные сроки. Основой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3-5 сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомии), или после их ускоренного отторжения с помощью некролитической мази, содержащей салициловую (бензойную) кислоту, или после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны. К некрэктомии прибегают при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозернистых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3-4 недели после ожога (при применении некролитических мазей - на 5-7 дней раньше). Восстановление кожного покрова производится сплошными или сетчатыми аутотрансплантатами. Оперативное лечение при глубоких ожогах производится под общим обезболиванием, при небольших размерах ожога - под местной анестезией. После окончания оперативного лечения пораженные нуждаются в течение 14-30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж мест поражений. После прохождения реабилитационного периода осуществляется окончательное решение экспертных вопросов о годности к службе. Лечение тяжело- и крайне тяжелообожженных военнослужащих, в том числе оперативное, является трудоемким и длительным (многоэтапным). Оно должно осуществляться в специализированном ожоговом стационаре. Такие пораженные должны быть доставлены в специализированный ожоговый стационар МО РФ - клинику термических поражений ВМедА в ближайшее время после травмы авиационным транспортом в медицинском модуледля раннего хирургического лечения (табл. 25.3). Таблица 25.3 Оптимальные сроки начала хирургического лечения обожженных с глубокоми ожогами (оптимальные сроки доставки в клинику термических поражений ВМедА) Состояние Сроки некрэктомии, сут Летальность, % 1 2 3 4 5 6-13 В оптимальные сроки За пределами оптимальных сроков Удовлетворительное и средней тяжести - - - - - - 0 0 Тяжелое - - - 0 17 Крайне тяжелое - 25 75 25.5. Особые виды ожоговой травмы 303 Поражения боевыми зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов - напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы - разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы. Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.). В очаге горящего напалма раненые, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсических продуктов горения (оксид углерода и др.). Ожоги от горящего на пораженном напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. В струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По периферии струпа - пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пораженный пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны и поражения глаз с частичной или полной потерей зрения. Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам. Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения. Характерной особенностью является воспламенение остатков фософора в ране при контакте с воздухом, что требует обильного промывания ран, а также быстрое развитие печеночной недостаточности. Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). На характер ожогов СИЯВ значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигментацию участка поражения (маска Хиросимы). В зоне действия СИЯВ часто возникают 304 поражения органов зрения различной тяжести - от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна. Химические ожоги. Возникают в результате поражения кожи (реже слизистых оболочек) растворами щелочей, кислот, солями некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги приобретают особое значение при разрушении ракетных комплексов и хранилищ агрессивных компонентов ракетных топлив. По глубине поражения тканей (степени) химические ожоги III степени классифицируются без разделения на «а» и «б», как при термической травме. Химические ожоги III степени относятся к глубоким. Для химических ожогов II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается, образуя либо тонкую некротическую пленку (кислота), либо полностью отторгается, обнажая розов99ую раневую поверхность дермы (щелочь). Характер изменений тканей при глубоких поражениях - ожогах III- IV степени также различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3 суток мягкий, серого цвета (колликвационный некроз), а в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает. Если химическое вещество нагрето, то возникает термохимический ожог. Окислители реактивного топлива (азотная кислота и ее окислы) действуют подобно кислотам, вызывая «сухой» некроз. Ожоги аммиаком сопровождаются развитием «влажного некроза». Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в результате растекания химического вещества образуются потеки - отходящие от периферии основного очага узкие полосы ожога. В центральной зоне поражение более глубокое, чем на периферии. Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от характера химического вещества. При ожогах серной кислотой он коричневый или черный, азотной - имеет желто-зеленый оттенок, соляной - светло-желтый, фтористоводородной - грязно-серый, концентрированной перекисью водорода - белый. Первая помощь при химических ожогах должна заключаться в длительном (30-40 минут) обмывании пораженного участка в проточной воде, после чего накладывается сухая повязка. При оказании первой врачебной помощи контролируется эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнительному обмыванию обожженных участков водой нейтрализующим раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь проводятся в соответствии с общими для обожженных принципами. Особое внимание уделяется борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. 305 При интоксикации, проявляющейся метгемоглобинемией (азотная кислота и окиси азота), целесообразно ввести внутривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего в 20% растворе глюкозы), 5-10% раствора глюкозы с добавлением инсулина и витаминов группы В, С и К. Ввиду декальцинирующего и антихолинэстеразного действия фтора, при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропин и раствор кальция хлорида или глюконат кальция. Борьбу с отеком легких, вследствие поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей, проводят по общим правилам. Помимо общих мероприятий важное значение имеет раннее оперативное лечение (иссечение струпа и кожная пластика), условия для осуществления которого при химических ожогах более благоприятные, чем при термических (бóльшая четкость границ и меньшая обширность поражения). Поражения электрическим током (электротравма и электроожоги). Поражения электрическим током могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, при обслуживании электросиловых установок и в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молнии). Они наступают чаще всего вследствие непосредственного контакта с токоведущим проводником. Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока.Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с токоведущим проводником, пути прохождения тока через тело. Наиболее опасным является прохождение тока от одной руки к другой, от левой руки или обеих рук к ногам, от головы к рукамилиногам. Клинические проявления поражений электрическим током разделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Степень выраженности этих расстройств варьирует в широких пределах - от кратковременных и бесследно проходящих до летальных. Наиболее постоянны нарушения сердечной деятельности - фибрилляция миокарда, мерцательная аритмия, спазм коронарных сосудов. Спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечаются судорожные сокращения других групп мышц и общие тонические судороги. Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей. Наступают потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная), цианоз, гипотония, нередко повышение артериального давления вследствие сосудистого спазма. При резком угнетении сердечно-сосудистой деятельности и дыхания пораженные могут производить впечатление умерших («мнимая смерть»), но это состояние обратимо при своевременном реанимационном пособии. 306 Электротравму подразделяют на 4 степени: I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания; II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимися дыханием и сердечной деятельностью; III степень - потеря сознания и нарушения дыхания или сердечной деятельности; IV – клиническая смерть. В ряде случаев при потере сознания пострадавший не может оторваться от токоведущего проводника и падает, получая при этом еще и механические травмы различной тяжести. Местное повреждающее действие электрического тока является, главным образом, результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Токи очень высокого напряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Электроожоги практически всегда бывают глубокими (IIIб-IV степени). Повреждения тканей происходят в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в местах заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель тканей вследствие спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе и магистральных (существует опасность аррозивных кровотечений). Отторжение омертвевших тканей происходит длительно, из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развиваются гнойные осложнения (затеки, флегмоны, остеомиелиты). Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением обмундирования. Первая помощь должна оказываться немедленно после освобождения пораженного от действия электрического тока. При клинической смерти основой оживления является ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и непрямой массаж сердца Меры по оживлению проводят до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят анальгетик. Эвакуировать пораженных, получивших электротравму, следует на носилках, так как возможны нарушения сердечной деятельности (аритмия, брадикардия) вплоть до остановки сердца. При оказании первой врачебной помощи продолжают реанимационное пособие (ИВЛ, массаж сердца), производят ингаляции кислорода. Обязательно выполнение ЭКГ для выявления выраженности нарушений сердечной деятельности. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, введение лекарственных средств через катетер в центральной вене). При развитии 307 шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошоковую терапию. После восстановления дыхания и кровообращения пораженные электротоком в течение нескольких часов нуждаются в наблюдении ввиду возможности повторного ухудшения их состояния. Местное лечение проводят по тем же правилам, что и при термических ожогах. К поздним проявлениям электротравмы относятся развитие параличей, парезов и невритов, помутнение хрусталиков глаз, невротические реакции (повышение возбудимости и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства. 25.6. Алгоритм оказания хирургической помощи пораженным с термической травмой Алгоритм определения тяжести состояния последовательно включает в себя постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода по координатным сеткам и определение индекса тяжести состояния (этап 1) (табл. 25.4). На втором этапе после определения тяжести состояния определяются сроки некрэктомии и объемы эксцизии. Пораженным легкой и средней степени тяжести при отсутствии глубоких ожогов в функционально активных и косметически значимых областях (лицо, уши, глаза, кисти, стопы, промежность) и ингаляционной травмы, требующей проведения ИВЛ, некрэктомию можно выполнять в 1– 13-е сутки после травмы любыми способами, удаляя весь массив некротических тканей. Ожидаемая летальность – 0. Сроки лечения легкообожженных составят около 30-50 суток, пораженных средней тяжести около 60 суток. При консервативном лечении летальность среди пораженных легкой степени тяжести возможна менее 1%, а сроки лечения будут превышать 60 суток, у пораженных средней степени тяжести летальность может достигать 20%, а сроки лечения выживших будут превышать 70 суток. У пострадавших в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии факторами, определяющими выбор способа лечения, будут: наличие необходимых запасов крови, свежезамороженной плазмы и инфузионных сред, анестезиологического обеспечения, оборудования и раневых покрытий. При достаточном количестве препаратов крови показана активная хирургическая тактика, а при их отсутствии – отсрочка некрэктомии или консервативное лечение. Таблица 25.4 Алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами. ТРАВМА Площадь глубокого ожога Возраст 308 Прогноз вероятности летального исхода ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ 0,01–0,09 0,1–0,24 0,25–0,54 0,55–0,99 1 Тяжесть состояния Легкое Среднее Тяжелое Крайне тяжелое Критическое Запасы крови и свежезамороженной плазмы Есть Нет Площадь глубокого ожога ≤ 20% ПТ Площадь глубокого ожога > 20% ПТ Отсроченная некрэктомия или консервативное лечение Некрэктомия ≤ 20% ПТ Некрэктомия = 20% ПТ Некрэктомия ≤ 20% ПТ Сроки некрэктомии после травмы до 5 суток после 5 суток Одномоментная аутодермопластика Первичные признаки раневой инфекции Нет Есть Отсроченная аутодермопластика Аутодермопластика гранулирующих ран Тяжелообожженных при отсутствии у них ингаляционной травмы тяжелой степени следует оперировать в 1–3-е сутки после травмы, удаляя весь массив некротических тканей единым блоком или в рамках тактики МХЛ (damagecontrol). В последнем случае объем эксцизии должен быть не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% поверхности тела. При площади 309 глубокого ожога > 20% поверхности тела целесообразно выполнение этапных некрэктомий в 1–2-е сутки после травмы. При выполнении некрэктомии позднее 3 суток летальность может достигать 17%. При невозможности выполнения некрэктомии и проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 50%, а сроки лечения выживших будут более 80 суток. У пораженных крайне тяжелой степени некрэктомию целесообразно осуществлять только единым блоком в максимально ранние сроки. При выполнении некрэктомии в первые сутки после травмы летальность у них может достигать 25%, а уже на вторые сутки возрасти до 75%, и на третьи достичь 100%. Сроки лечения выживших больных составят около 60 суток. При проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 65%, а сроки лечения выживших – 90 суток. Третий этап алгоритма содержит решение вопросов о сроках восстановления кожного покрова. После некрэктомии до 5-х суток после травмы независимо от тяжести состояния и объема эксцизии, показана одномоментная аутодермопластика, даже после этапных некрэктомий. После 5-х суток только признаки раневой инфекции требуют отсрочки одномоментного восстановления кожного покрова. При невозможности его проведения пересадка кожи осуществляется на гранулирующие раны. Недостатки при оказании помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации: - необоснованная задержка пациентов на этапах эвакуации (нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова, с длительными сроками лечения, с ожогами функционально активных областей – лицо, шея, кисти, стопы, области крупных суставов); - ошибки при определении площади и глубины ожогов, чаще в сторону гиподиагностики; - неправильная формулировка диагноза; - недостаточный объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке; - использование пленочных покрытий на глубоких ожогах, пренебрежение высушиванием раневых поверхностей, что наряду с задержкой доставки приводит к формированию влажного струпа, что в свою очередь увеличивает частоту гнойных осложнений и делает невозможным раннее оперативное лечение; - невыполнение некротомии на конечностях при циркулярных глубоких ожогах; - нанесение некротомических разрезов глубже поверхностной фасции или по типу фасциотомии или лампасных разрезов. Недостатки при оказании помощи обожженным с ингаляционным поражением на этапах медицинской эвакуации: 310 - отсутствует настороженность в отношении вероятности получения ингаляционного поражения (анамнестические данные о травме в замкнутом пространстве, наличие ожогов на лице и груди и т.д.); - невыполнение диагностической и лечебной ФБС, что приводит к жизнеугрожающим осложнениям. ВАЖНО: 1. «Правило девяток» и «правило ладони» позволяют быстро определить площадь ожога. 2. Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения. Поверхностные термические ожоги (до IIIa степени) заживают самостоятельно, при глубоких ожогах (IIIб и IV степени) необходимо оперативное лечение. 3. Массивная плазмопотеря – главное патофизиологическое звено ожогового шока. Основа его лечения – восстановление объема циркулирующей крови. 4. При площади глубокого ожога более 10% или площади поверхностного ожога более 20% поверхности тела высока вероятность развития ожоговой болезни. 5. С ожогами головы, шеи и груди часто сочетаются ингаляционные поражения органов дыхания. 6. Тяжесть состояния пораженного и, следовательно, тактику дальнейшей эвакуации и лечения необходимо определять по координатным сеткам вероятности летального исхода. 7. Для предотвращения сдавления органов и тканей ожоговым струпом выполняется срочная операция - некротомия. 8. Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%). 9. При глубоких ожогах часто развиваются местные инфекционные осложнения. 10. Эвакуацию тяжелообожженных в лечебные ВМО тыла (клиника термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова) необходимо осуществлять воздушным транспортом в первые 3 суток, крайне тяжелообожженных – оптимально в 1 сутки после травмы с использованием медицинского модуля. |