Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 26 ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ Ведение войн в холодное время года всегда сопровождается поражениями холодом, которые могут выражаться в преимущественно местном повреждении тканей - отморожении и общем охлаждении (переохлаждении) организма. В современных вооруженных конфликтах частота поражений холодом составляет 1-2%. Однако в зимнее время года, особенно при ведении боевых действий в северных регионах, отморожения могут стать доминирующими в структуре санитарных потерь. Чрезвычайно важно предупреждение общего охлаждения при эвакуации раненых в зимнее время (профилактика гипотермии у раненых с массивной кровопотерей актуальна и при плюсовой температуре окружающей среды). Рекомендуемые мероприятия: дробление большого «плеча эвакуации» на безопасные отрезки; создание питательно- обогревательных пунктов по маршруту эвакуации; оснащение каждого автомобиля возвращаемыми меховыми одеялами, ватными конвертами (спальниками), термосами с кипятком, химическими грелками; отказ от использования зимой влажно-высыхающих повязок на передовых этапах эвакуации (применяют сухие асептические повязки или повязки с водорастворимыми мазями). 26.1. Классификация, клиника и диагностика отморожений Отморожение обычно развивается под длительным воздействием холодного атмосферного воздуха и воды. Встречаются контактные отморожения от соприкосновения со льдом и резко охлажденными металлическими предметами. Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. Кроме того, в период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, стаз с тромбозом микрососудов. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью. После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом и ишемией эндотелия, что сопровождается отеком тканей с дальнейшим ухудшением микроциркуляции. Тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2-3 суток на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза происходит тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнёздному образованию очагов некроза. 312 В развитии поражения холодом различают два периода: - дореактивный (до согревания тканей); - реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма. Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются побледнение и похолодание кожи, снижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи. Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей. Различают следующие степени отморожений: I степень — отек и гиперемия кожи в местах поражения, с цианотичной или мраморной окраской. Появляется зуд, боль и покалывание, некроз не развивается; II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям; III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно- геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах; IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Начальные клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Через 2-3 недели наступает мумификация погибших сегментов. Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5-6сутки после развития демаркации и начала мумификации тканей.По степени тяжести отморожения можно разделить на группы: легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 26.1.). Таблица 26.1. Характеристика отморожений по тяжести Тяжесть отморожений Общая характеристика Сроки возвра- щения Возвращение в строй в строй Годен Годен с ограничениями Легкие - Отморожения I степени - Отморожения II степени отдельных фаланг 2-3 недели 95% 5% Средней тяжести - Отморожения II степени пальцев и пясти (плюсны) - Отморожения III степени S 5 см2 - Отморожения IV степени ногтевых фаланг одного-двух пальцев 1-2 месяца 50-70% 30-50% 313 Тяжелые - Отморожения III степени S 5 см2 - Все остальные отморожения IV степени более 2 месяцев 0 менее 50% Различают четыре формы местных поражений холодом: - отморожения от действия холодного воздуха; - траншейная стопа; - иммерсионная стопа; - контактные отморожения. Отморожения от действия холодного воздуха встречаются наиболее часто и происходят при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Как правило, поражаются пальцы стоп и кистей, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка). Траншейная стопа развивается вследствие длительного (не менее 3-4 суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блиндажах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Больной ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно. Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть наблюдается при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от -1,9 до +8°С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2-5 часов после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей (анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд), снижается сила мышц. Больные не могут ходить, так как, по их словам, «не чувствуют пола». При поражении III—IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после демаркации некроза. В поздние сроки наступает рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные изменения в периферических нервах, 314 изменения периферических артерий по типу облитерирующего эндартериита. Контактные отморожения - наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -30°С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники на сильном морозе. Дореактивный период протекает очень быстро. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета. 26.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение пораженных с отморожениями Первая врачебная и квалифицированная хирургическая помощь При подозрении на глубокое отморожение (III-IV степени) осуществляется согревание конечностей в теплой воде (при возможности показано общее согревание в теплой ванне в течение 40-60 минут, температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30° до 38-40°С). Согревание следует сопровождать легким массажем. После согревания конечностей пораженные участки следует обработать спиртом или йодопироном и др, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузию подогретого раствора (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пораженного. Если пораженный поступает с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2—3 часа и более после прекращения действия холода, целесообразно повязки не снимать, проводится общее лечение. Пораженным с подозрением на отморожение III—IV степени целесообразно проведение системного лечения по рекомендуемой схеме (из расчета на одни сутки): - реополиглюкин 400 мл × 2 раза; - 5-10% раствор глюкозы 200-400 мл × 2 раза; - папаверин 2% - 2,0 (или но-шпа 2,0) × 2 раза; - никотиновая кислота 1% - 1,0 × 2 раза; - трентал 5 мл (100 мг) × 2 раза или по 2 драже × 3 раза внутрь; - компламин 2 мл (300 мг) × 3 раза или внутрь по 0,15-0,30 × 3 раза; - димедрол 2% - 1,0 × 2 раза; - аскорбиновая кислота 5% - 5,0 × 2 раза; - ацетилсалициловая кислота 0,25 × 3 раза внутрь. Растворы и ампульные препараты вводятся в подогретом виде, внутривенно капельно. Производится футлярная блокада пораженной конечности местными анестетиками. Повязки не снимаются. Перед эвакуацией всем пораженным вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях – анальгетики. Все пораженные с отморожениями должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской 315 помощи. Специализированная хирургическая помощь При подозрении на наличие глубоких отморожений назначается инфузионная терапия в полном объеме (по вышеприведенной схеме). В последующем ее следует проводить в течение 4-5 суток, после чего в течение 1,0-1,5 месяцев продолжается прием сосудорасширяющих и дезагрегантных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, компламин). В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток после получения холодовой травмы) оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого. В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы, накладываются повязки: сухие - при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые - при отморожении I-II степени, влажно- высыхающие - при отморожении III-IV степени. После стабилизации состояния раненых с отморожениями эвакуируют в тыловые лечебные ВМО. При эвакуации выделяют следующие группы пораженных: - пораженные с отморожениями легкой степени - направляются в госпитали 4-го уровня, специализированные для лечения легкораненых; - пораженные с отморожениями средней степени (как правило, не требующие хирургических вмешательств) - направляются на долечивание в ВМО 4-го уровня; - пораженные с отморожениями тяжелой степени - подлежат эвакуации в ВМО 5-го уровня. Лечение отморожений Пораженным с отморожениями легкой степени назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения. При отморожениях средней степени лечение, в основном, не отличается от такового при отморожениях легкой степени, однако является более продолжительным. Эпителизация раневой поверхности завершается за 10-14 суток, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняется тугоподвижность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения. Отморожения тяжелой степени нуждаются в длительном лечении (до 3 и более месяцев). Принципы оперативного лечения глубоких отморожений. Система активного хирургического лечения отморожений IV степени конечностей предусматривает три последовательно выполняющихся оперативных 316 вмешательства: некротомию, некрэктомию, ампутацию. Некротомия выполняется на 5-6 сутки при отморожениях IV степени крупного сегмента (выше пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов). Рассекают несколькими разрезами мягкие ткани дистальнее формирующихся демаркационных линий в межпястных (межплюсневых) промежутках. Это позволяет ускорить мумификацию омертвевших тканей и уменьшить интоксикацию. После четкой демаркации некроза (вторая неделя) осуществляется некрэктомия - вычленение омертвевшего сегмента конечности в суставе, расположенном дистальнее границы демаркации. Удалением морфологического субстрата интоксикации и возможного источника сепсиса удается добиться улучшения общего состояния пострадавшего и более быстрого разрешения местных воспалительных процессов, что необходимо для успешного выполнения последнего этапа - ампутации сегмента конечности с формированием функционально пригодной культи. Для сохранения максимально длинной и функционально пригодной культи того или иного сегмента конечности широко используются сложные методы кожной пластики. Некротомия производится без анестезии. Некрэктомия болезненна из- за натяжения нервных стволов и сухожилий, и потому ее выполнение может потребовать местной анестезии (проводниковой, футлярной) или непродолжительного общего обезболивания. Ампутации пальцев проводятся под местной анестезией. Ампутации сегментов конечностей и сложные кожно-пластические вмешательства выполняются под общим обезболиванием. 26.3. Общее охлаждение Общее охлаждение развивается в результате длительного пребывания на морозе без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведении десантных операций из-за возможного промокания обмундирования. Общим охлаждением следует считать снижение температуры тела ниже 35 о С. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре. Выделяют три формы общего охлаждения: - острая (развивается в ледяной воде), смерть в течение 1 часа; - подострая, развивается в течение 1-12 часов; - хроническая, продолжается более 12 часов. Первоначальной реакцией организма на общее охлаждение в воде в компенсаторной фазе является сокращение сосудов кожи, повышение мышечного тонуса, увеличение обмена веществ, тахикардия, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объемов кровообращения, частоты и глубины дыхания, возбуждение нервных центров, что обеспечивает кратковременное поддержание температуры тела 317 и даже ее повышение на 0,5°С. Продолжающаяся теплопотеря быстро приводит к истощению компенсаторных механизмов, с преобладанием процессов торможения всех функций организма. По мере углубления переохлаждения изменения в психической сфере определяются нарушением сознания по типу его «выключения» (оглушение, сопор, кома). Начинает ослабевать возбудимость нервных центров. Глубокое переохлаждение приводит к полному угнетению функций мозга. Сужение сосудов, увеличение вязкости крови резко ухудшают кровообращение в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Охлаждение почек сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с отрицательным хлоридным балансом. Охлаждение сердечной мышцы приводит к брадикардии, снижению артериального давления, минутного объема кровообращения, появлению экстрасистолии и, в терминальной стадии - фибрилляции желудочков и асистолии. Угнетение дыхания приводит к ухудшению оксигенации тканей. На фоне охлаждения дыхательного центра резко замедляется дыхание, оно может носить периодический характер, развивается апноэ. Быстрое замерзание обычно сопровождается компенсаторной гипергликемией, при многочасовом общем охлаждении наступает истощение энергетических ресурсов с выраженной гипогликемией. Тяжесть состояния пораженных определяется уровнем снижения температуры тела (измеряется в прямой кишке). Различают три степени тяжести общего охлаждения: - легкая - при падении температуры тела не ниже 33°С («адинамическая форма»); - средняя - при температуре тела до 29-27°С (сопорозная форма); - тяжелая - при температуре тела ниже 27°С (судорожная или коматозная форма). Легкое общее охлаждение характеризуется общей слабостью, головной болью, головокружением, заторможенностью, ознобом. Возможны благодушие, эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь тихая, замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 40-60 в минуту, артериальное давление нормальное. Общее охлаждение средней тяжести проявляется угнетением сознания вплоть до сопора, общей заторможенностью, скованность движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучастное. Зрачки чаще расширены, возможна их «пульсация» (периодические расширение и сужение). Брадикардия реже 40 сокращений в минуту, иногда аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания - 8-10 в минуту. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерные. Возможно недержание мочи и кала. При тяжелом общем охлаждении пораженные обычно теряют 318 сознание. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм. При снижении температуры тела до 24-20°С наступает смерть. Характерными для общего охлаждения является эритроцитоз с соответствующим подъемом уровня гемоглобина и повышением вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы холодового воздействия сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия. Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмонии, склонные к абсцедированию. После перенесенного переохлаждения типичными являются нарушения сна. Более серьезными психическими расстройствами являются невротические реакции, астено-невротические состояния, психозы. Первая и доврачебная помощь. Пораженных с переохлаждением необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем. Пораженным с легким охлаждением можно дать небольшие дозы алкоголя. Первая врачебная помощь. Перед согреванием пораженным с переохлаждением легкой и средней степени проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40-80 мл 40% раствора глюкозы (подогретого до 35-40°С), 80-120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1-2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него - 200 мл5% раствора гидрокарбоната натрия, 40-60 мг лазикса, витамины группы В и С, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого кальция. После восстановления температуры тела вводятся дыхательные аналептики, сердечные гликозиды. Показаны ингаляции кислорода. Для согревания пораженных с переохлаждением легкой и средней степени помещают под горячий душ либо согревают от источника лучистого тепла (при возможности - поместить в ванну с температурой воды 34-36°С с последующим повышением ее до 42°С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками). Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35°С или до появления у пораженного субъективного чувства тепла. В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею. Пораженным с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное активное внешнее согревание. Пораженных необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При отсутствии сердцебиения следует немедленно приступить к 319 закрытому массажу сердца, по показаниям производится дефибрилляция. При отсутствии или затруднении дыхания проводится ИВЛ. Если дыхание сохранено, следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. Пораженным с тяжелым охлаждением проводят промывание желудка через зонд подогретым до 45-50°С 5% раствором гидрокарбоната натрия, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин).Для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие средства (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты). После стабилизации общего состояния пораженных с переохлаждением эвакуируют для дальнейшего лечения на этап специализированной медицинской помощи. ВАЖНО: 1. Первая помощь при отморожениях и общем охлаждении заключается в немедленном согревании пораженного. 2. Оценка глубины поражения, как правило, возможна не ранее вторых суток после холодовой травмы. 3. Способы местного лечения отмороженных участков зависят от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы. Применяются сухие повязки при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые повязки при отморожении I-II степени, влажно-высыхающие повязки при отморожении III-IV степени. 4. Некротомия, некрэктомия, ампутация - последовательные вмешательства при IV степени отморожений конечностей. 5. Всем раненым с подозрением на общее охлаждение должна быть измерена ректальная температура. Критерием общего охлаждения является температура ниже 35 о С. |