Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 27 КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Комбинированные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм поражающих факторов различной природы. Оказание первой помощи и медицинской помощи такой категории пораженных до проведения санитарной обработки обязательно осуществляется в средствах индивидуальной защиты. При выявлении очагов радиоактивного загрязнения, химического и биологического заражения качество санитарной обработки раненых и пораженных, прибывших из них, должно исключать вероятность поражения медицинского персонала этапов эвакуации. При невозможности достижения безопасного уровня загрязнения кожных покровов (ран, ожогов) в ходе санитарной обработки оказание медицинской помощи пораженным проводится в отдельных операционных, перевязочных и госпитальных палатах. 27.1. Комбинированные радиационные поражения Наиболее типичными являются комбинированные радиационные поражения (КРП) от одновременного воздействия нескольких поражающих факторов ядерного взрыва - комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. 27.1.1. Понятие о комбинированных радиационных поражениях К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна, световое излучение, проникающая радиация, радиоактивное загрязнение местности и электромагнитный импульс (не оказывает воздействия на человека). Энергия ядерного взрыва расходуется следующим образом: 50% - на ударную волну, 35% - на световое излучение, 10% - на радиоактивное загрязнение местности, 4% - на проникающую радиацию и 1% - на электромагнитный импульс. Подрыв ядерного боеприпаса средней мощности приведет к возникновению изолированных и комбинированных поражений у 30 и 70% пострадавши, соответственно. Изолированные радиационные поражения будут наблюдаться в 5-15%; термические поражения - в 15-20%; механические травмы - в 5-15%; комбинированные радиационно- термические поражения (КРТП) - в 30-40%; комбинированные радиационно- термо-механические (КРТМП) - в 20-30%; комбинированные механо- термические — в 5-10% случаев. При воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает число случаев лучевой патологии без термомеханических травм. 321 Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных обычных боеприпасов. Кроме того, взрыв сопровождается инфразвуковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую травму и реактивные психические расстройства. Повреждения, вызываемые ударной волной, характеризуются баротравмой органов груди и живота, закрытой травмой головного и спинного мозга, разрывом барабанных перепонок. Травмы от вторичных поражающих факторов и от метательного эффекта ударной волны чаще будут множественными и сочетанными, с острой кровопотерей и шоком. Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится поражающим фактором благодаря интенсивности световой энергии. Оно представляет собой электромагнитное излучение в инфракрасной, видимой и ультрафиолетовой областях спектра. Инфракрасное излучение будет оказывать наибольшее действие на открытые участки кожи, обращенные к эпицентру взрыва, приводя к развитию т.н. профильных ожогов. Как правило, они поверхностные из-за ограниченного проникновения инфракрасного излучения вглубь кожи и кратковременности воздействия. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, могут возникать контактные ожоги – результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или её возгорания. Такие ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер – вследствие возгорания предметов окружающей среды. Особое внимание нужно обратить на ожоги верхних дыхательных путей, которые развиваются при вдыхании раскаленного окружающего воздуха и токсических продуктов, образующихся при горении различных материалов. Такие поражения сопровождаются тяжелым течением и высокой летальностью. В отдельную группу входят поражения органа зрения различной тяжести - от ожогов век до ожога глазного дна и зрительного нерва с различными последствиями (от временного ослепления до полной утраты зрения). Внезапное воздействие высокоинтенсивного излучения инфракрасного и видимого спектра может привести к развитию ожога глазного дна и зрительного нерва с полной утратой зрения. Применение оптических приборов (например, бинокля) усиливает тяжесть поражения. Кроме того, возможно развитие временной слепоты, длящейся от нескольких секунд до получаса и обусловленной недостатком фотопигмента. Проникающая радиация - наиболее специфический компонент комбинированных радиационных поражений. Основная патологическая роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта, а бета-частицы также при попадании на кожные покровы. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего 322 излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. Наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тяжелых инфекционных осложнений, вплоть до генерализованных, а также развитием геморрагического синдрома. Степень тяжести радиационного поражения определяется поглощенной дозой облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни (ОЛБ) развивается при дозе облучения 1-2 Гр; вторая (средняя) – при 2-4 Гр; третья (тяжелая) при 4-6 Гр; четвертая (крайне тяжелая) – свыше 6 Гр. При очень высоких дозах (порядка 50 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в течение 1-2 сут. При дозах 6-10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки поражения желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают выраженные тошнота, рвота, диарея, обезвоживание, затем присоединяются нарушения процессов всасывания и переваривания. Такие пораженные погибают в течение 1-2 недель. При меньших дозах радиации от 1 до 6 Гр клиническая картина поражения связана с нарушениями кроветворения: развивается костномозговая форма ОЛБ. В клиническом течении ОЛБ прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции на облучение позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления. Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна диагностика ОЛБ в период первичной реакции (табл. 27.1.). Однако КРП, особенно комбинированные радиационно-термические поражения, могут существенно утяжелять выраженность радиационно-индуцированной рвоты, что необходимо учитывать при проведении сортировки и установлении степени тяжести в ранние сроки после поражения (табл. 27.2). Характерными особенностями КРП являются следующие: 1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника сочетания радиационных и травматических симптомов (синдромов). 2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». 323 В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться. 3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в организме все виды повреждений суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект. Таблица 27.1. Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции Показатель Степень тяжести ОЛБ I II III IV 1 2 3 4 5 Рвота (начало и выраженность) Через 2 часа и более, однократная. В ряде случаев может отсутствовать Через 1-2 часа повторная Через 30 минут - 1 час, многократная Через 5-20 минут, неукротимая Диарея Как правило, отсутствует Как правило, отсутствует Как правило, отсутствует Может быть Головная боль и состояние сознания Кратковременная головная боль, сознание ясное Головная боль, сознание ясное Головная боль, сознание ясное Сильная головная боль, сознание может быть спутанное Температура тела Нормальная Субфебрильная Субфебрильная 38-39°С Состояние кожи и видимых слизистых Нормальное Слабая преходящая гиперемия Умеренная преходящая гиперемия Выраженная гиперемия Продолжи- тельность первичной реакции на облучение Нет или несколько часов До одних суток До двух суток Более 2-3 суток Двигательная активность Не нарушена Закономерных изменений не отмечено Адинамия (носилочные) Таблица 27.2 Ожидаемая частота и характеристика радиационно-индуцированной рвоты при КРП (по А.И. Бритуну и др., 1992) Дозы облучения при КРП, Гр Характеристика рвоты 0,8-1,2 Однократная рвота у 10% пораженных. Возникает в течение первых суток 324 1,2-1,7 Однократная или повторная рвота у 25% пораженных. Возникает через 12-24 ч 1,7-2,2 Повторная рвота у 50% пораженных. Возникает через 6-12 ч 2,2-3,3 Частая многократная рвота у 70-90% пораженных. Возникает через 4- 6 ч 3,3-4,5 Неукротимая рвота у 100% пораженных. Возникает через 2-3 ч Более 4,5 Неукротимая рвота у 100% пораженных. Возникает через 0,5-1 ч. Могут отмечаться расстройства гемодинамики (коллапс) Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием – феноменом взаимного отягощения (ФВО) (1+1 >2). ФВО при КРП проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. Этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. К основным клиническим проявлениям ФВО относятся: - более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода; - более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, инфекционного, геморрагического; - увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитие сепсиса; - замедленное и осложненное течение заживления поврежденных органов и тканей. Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 27.3.). Таблица 27.3. Зависимость степени тяжести и прогноза исходов комбинированных радиационных поражений от тяжести компонентов поражения (по В.И. Легезе и др., 2015) Степень тяжести Виды комбинированных радиационных поражений Прогноз исходов и длительность лечения двухфакторные (комбинированные радиационно- мханические поражения, КРТП) трехфакторные (КРТМП) I (легкая) Легкие механические травмы с облучением в дозах 1-2 Гр; легкие термические Легкие механические и термические поражения с облучением в дозах Прогноз для жизни и здоровья благоприятный 325 поражения с облучением в дозах 1- 1,5 Гр менее 1 Гр II (средняя) Легкие механические травмы с облучением в дозах 2-3 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах 1- 2 Гр; легкие термические поражения с облучением в дозах 1,5-2,5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах не более 2 Гр Легкие механические и термические поражения с облучением в дозах 1- 2 Гр; механические поражения средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах 0,5–1,5 Гр Прогноз для жизни и здоровья зависит от своевременности и эффективности медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; продолжительность лечения до 4 месяцев III (тяжелая) Легкие механические травмы с облучением в дозах 3-5 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах 2,5-5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах 1,5-4 Гр; тяжелые механические травмы с облучением в дозах до 3,5 Гр; тяжелые термические поражения с облучением в дозах до 2,5 Гр Легкие механические травмы и термические поражения с облучением в дозах 2– 3 Гр; механические травмы средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах 1,5–2,5 Гр; термические поражения средней степени и легкие механические поражения с облучением в дозах 1– 2 Гр; механические травмы и термические поражения средней степени с облучением в дозах 0,5-1,5 Гр; тяжелые механические травмы и легкие термические с облучением в дозах 0,5–1,5 Гр Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; продолжительность лечения до 6 месяцев IV Легкие механические Легкие термические и Прогноз 326 (крайне тяжелая) травмы с облучением в дозах более 5,5 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах более 4,5 Гр; тяжелые механические травмы с облучением в дозах свыше 3,5 Гр; легкие термические поражения с облучением в дозах более 5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах более 4 Гр; тяжелые термические поражения с облучением в дозах свыше 3 Гр; крайне тяжелые механические травмы или термические поражения с облучением в дозах более 0,5 Гр механические поражения с облучением в дозах более 3 Гр; механические травмы средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах более 2 Гр; механические травмы и термические поражения средней степени, а также тяжелые механические травмы и легкие термические поражения с облучением в дозах более 1,5 Гр; механические травмы средней степени и тяжелые, а также тяжелые термические и легкие механические травмы с облучением в дозах более 1 Гр; тяжелые термические поражения и средней или тяжелой степени механические травмы с облучением в дозах более 0,5 Гр неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия Выделяют четыре периода клинического течения КРП: 1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы(первые сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Появление постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признакомдля жизни. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или 327 синдроме длительного сдавления) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения -важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения. 2. Период преобладания нелучевых компонентов приходится на скрытый период ОЛБ. Второй период КРП соответствует аналогичному периоду травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3- 4 недель при дозах в 1-2 Гр и 1-2 недели при дозах более 4 Гр. Существенных отклонений от обычного клинического течения раневого процесса и морфологии ран не отмечается. Формирование струпа, отграничение некротических тканей и процессы пролиферации в эти сроки не имеют отличий от их течения у раненых без облучения. Тем не менее, вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия. 3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб- ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. В этот период воспалительная реакция резко угнетается. Уменьшается экссудация, нарушается образование лейкоцитарного вала, в результате замедляются процессы отторжения некротических тканей (струпа). Отмечаются многочисленные гематомы и очаги некроза, часто края уже заживших ран расходятся. Замедляются процессы роста и формирования соединительной ткани, в некоторых случаях рост грануляций прекращается, развивается их некроз. Повышение вероятности генерализации инфекции и развития сепсиса связано с нарушениями функционирования кроветворной и иммунной систем в условиях пострадиационной аплазии костного мозга и лимфоидных органов, с глубокой гранулоцитопенией. |