Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления

• Название: Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
• Дата: 23.10.2022
• Размер: 2.61 Mb.
• Имя файла: 2_5350617536633249128.pdf
• Тип: Методические рекомендации; #749292
• страница: 25 из 28

Третий период клинического
течения КРП обычно является критическим.
4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов.
Вместе с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

328
27.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных
радиационных поражений
Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.
В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является ин- дикация и определение дозовых параметров лучевого компонента.
Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение раненого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого,
важным
признаком
КРП
является
несоответствие
клинической
симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести
нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных.
Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН), снижение артериального давления, несоответствующие морфологическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП.
Основные принципы лечения КРП:
- Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке. Исключение составляют пораженные в терминальном состоянии и получившие облучение в высоких дозах (6 Гр и более), - им проводится симптоматическая терапия.
- Проводимые оперативные вмешательства должны быть минимально травматичными (при возможности, используется эндоскопический доступ, методы рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения), необходимо помнить, что обширное хирургическое вмешательство само по себе утяжеляет состояние пораженного.
- Срочные операции выполняются в течение 4-х часов после получения ранения/поражения с проведением интенсивной предоперационной подготовки. При сочетанных травмах они проводятся вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза.
- Допустима реализация тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждений»), однако стоит учитывать, что третий этап данной тактики должен быть завершен до начала периода преобладания лучевого компонента КРП;
- Хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, должны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения.
- Интенсивная терапия КРП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить опережающий характер и включать методы и средства лечения лучевых поражений и нелучевых травм.

329
- Профилактическое использование антибиотиков при КРП с первых часов лечения должно строиться по принципу «деэскалационной» терапии, т.е. начинаться с карбопенемов. В последующем антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара ОЛБ по результатам посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран.
- Дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на уменьшение образования токсических продуктов, выведение токсинов из организма, в т.ч. попавших радиоактивных веществ (энтеросорбенты, форсированный диурез, методы экстракорпоральной гемокоррекции, средства выведения радионуклидов); нормализацию метаболических процессов и функции органов.
- Содержание и последовательность проводимых лечебно- профилактических мероприятий должны дополняться с учётом возможной смены ведущего компонента КРП.
- Следует учитывать, что на фоне КРП могут усиливаться побочные эффекты многих лекарственных препаратов, применяемых в обычных дозах.
Кроме того, клиническая картина КРП может модифицироваться при профилактическом приеме медицинских средств защиты.
Лечение КРПзаключается в комплексном применении различных методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны, всех пораженных с КРП при наличии у них жизнеугрожающих последствий механических повреждений следует лечить в соответствии с требованиями настоящих Указаний (т.е. без учета радиационного воздействия). При наличии у таких пораженных срочных и отсроченных показаний для хирургического лечения, данные операции должны быть проведены в скрытом периоде ОЛБ. При этом необходимо добиться заживления ран до начала развития периода разгара
ОЛБ.
Лечение ран после проведенной ПХО открытым способом увеличивает риск развития раневой инфекции. Поэтому у пораженных с КРП раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным швом при условии раннего и полноценного применения антибиотиков в профилактических дозах, радикально проведенной операции и дальнейшего нахождения раненого до снятия швов под наблюдением оперирующего хирурга. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последних десятилетий
(разработка методов внешнего остеосинтеза, приточно-отливного дренирования ран, внедрение в клиническую практику новых поколений антибиотиков и других антибактериальных препаратов, новые сорбирующие материалы) предоставляют дополнительные возможности в решении этих задач лечения КРП.
В
остром периоде
КРП
основные усилия должны быть направлены на устранение последствий нелучевых повреждений и профилактику осложнений. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также выполняются

330 хирургические вмешательства по неотложным показаниям. Первичную реакцию на облучение купируют с помощью противорвотных препаратов.
Во втором периоде КРП задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должны быть выполнены все мероприятия хирургической помощи, направленные на профилактику осложнений. Связано это с тем, что такиепораженные в последующих периодах течения
КРП переносят хирургические вмешательства гораздо хуже. В состав препаратов, предназначенных для лечения КРП и местных лучевых поражений, должны быть включены высокоэффективные антимикробные средства, стимуляторы регенераторно- репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты.
Втретьем периоде КРП лечение пораженных направлено на борьбу с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия). Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом периоде - профилактика и лечение раневой инфекции.
Хирургические вмешательства выполняются только по неотложным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза(предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция, применение местных гемостатических препаратов и т.д.) и повышения свертываемости крови(препараты кальция, эпсилонаминокапроновая и транексамовая кислоты, викасол, дицинон, переливание компонентов крови, свежезамороженной плазмы).
Вчетвертом
периоде
осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов - пластическое замещение кожных покровов, выполняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).
27.1.3.
Помощь
при
комбинированных
радиационных
пораженияхна этапах медицинской эвакуации
При оказании первой и доврачебной помощи (1-й уровень)наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий при ранениях и травмах.В очаге поражения раненый самостоятельно или при посторонней помощи надевает индивидуальные средства защиты (защитный костюм и противогаз) для исключения контаминации радионуклидами, проводится частичная

331 санитарная обработка. Если пораженный длительное время находится в очаге радиационного загрязнения, то повторно через каждые 2 часа должна выполняться частичная санитарная обработка. При необходимости через средства защиты кожи вводится обезболивающее средство из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ), накладывается кровеостанавливающий жгут, открытые раны закрываются повязкой из пакета перевязочного индивидуального (ППИ). Обязательным является сохранение шприц- тюбиков от введенных пораженному препаратов с целью предотвращения передозировки препаратами на последующих этапах оказания помощи.
Использованные шприц-тюбики подкладываются под последний тур наложенной повязки или фиксируются на видном месте на форме пораженного. При рано возникшей неукротимой рвоте, определяющей тяжелый прогноз исхода поражения, надевание противогаза для транспортировки по радиоактивно зараженной местности проводится после купирования рвоты – внутримышечно вводят ондансетрон (латран).
Необходимо помнить, что раны и ожоги должны быть закрыты первичной повязкой из ППИ как можно раньше, во избежание дальнейшего поступления радионуклидов через раневую поверхность.
К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи (2-й
уровень),определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, обеспечивающей снятие индивидуальных средств защиты; смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами; купирование развившейся первичной реакции на облучение внутримышечно вводят ондансетрон (латран), метацин).
При оказании квалифицированной медицинской помощи (2-й
уровень), в случае установления факта радиоактивного загрязнения у поступающих раненых всем мероприятиям, в том числе и реанимационным, должна предшествовать полная санитарная обработка с обязательным удалением одежды и наружных бинтов и повязок. Первоочередное внимание должно уделяться удалению радиоактивных веществ с поверхностных ран, что достигается промыванием их физиологическим раствором в течение нескольких минут.
В ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) установить клинический диагноз КРП достаточно сложно. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП:
1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме осуществляется эвакуация раненых по назначению в соответствии с выявленными повреждениями.

332 2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие в медр бр (омедо) пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям и с одновременной терапией последствий лучевого поражения.
Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Если устанавливается факт наличия менее
1х10 9
/л лимфоцитов через 48 часов после облучения, пораженные эвакуируются в многопрофильный военный госпиталь, развернутый для оказания специализированной медицинской помощи пораженным в очаге ядерного взрыва.
3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения.
Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства
(утрата сознания, судороги). Эти пораженные относятся в группу
неперспективных, требующих выжидательной тактики, они получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль лимфоцитов в динамике.
Только при оказании специализированной хирургической
помощи в ВПГ (МП) (3-й уровень) появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку пораженных с КРП по степени тяжести:
- выделяется основная группа пораженных с КРП средней и
тяжелой степени тяжести,судьба которых в наибольшей степени зависит от правильности проводимого лечения (им проводятся неотложные и срочные оперативные вмешательства, интенсивная терапия) с последующей срочной эвакуацией в центральные лечебные ВМО (5-го уровня);
- пораженные с КРП легкой степени тяжестине нуждаются в специализированном лечении и переводятся в военные госпитали для легкораненых (4-го уровня);
- пораженным
с
крайне
тяжелыми
КРПпроводится симптоматическое лечение.
В лечебных ВМО тыла (4-5-й уровень) производится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение механических травм - выполняют ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лечения (до
4-6 месяцев), пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния целесообразно эвакуировать в тыловые госпитали МЗ РФ.

333
Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющихраны,
зараженные радиоактивными веществами (РВ). Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения.
Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение радиоактивных веществ в открытые раны вместе с пылью или радиоактивными осадками при пересечении следа ядерного облака в течение недели после ядерного взрыва.
При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской
помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток.
В составе отделения специальной обработки развертывается перевязочная для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской эвакуации требуются дополнительные помещения для оказания хирургической помощи такой категории пораженных.
При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. В необходимых случаях медицинский персонал использует медицинские средства защиты
(радиопротекторы).
При выполнении ПХО ран, зараженных РВ, обязательным этапом хирургического вмешательства является максимальное удаление РВ из раны. В связи с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей: иссечение следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых тканей, не загрязненных РВ. В случае если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.
По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с РВ, оставшимся после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность благоприятного течения раневого процесса, снижает риск

334 развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.
27.1.4 Поражения, возникающие при применении снарядов с
обедненным ураном
Обедненный уран - изотоп урана 238 (
238
U) используется в производстве сердечников для бронебойных снарядов, бомб и пуль. Это обусловлено в первую очередь его высокой плотностью (сопоставимой с плотностью вольфрама) и пирофорностью (способностью при пробивании брони измельчаться в пыль и самовозгораться, увеличивая эффективность поражения бронетехники и экипажа). Такие свойства обедненного урана обеспечивают высокое бронебойное действие боеприпаса и вызывают существенные запреградные разрушения.
При взрыве боеприпасов обедненный уран попадает в атмосферу в виде
«керамического аэрозоля», который способен распространяться на десятки километров. Основной путь поступления обедненного урана в организм человека - через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. При попадании в организм уран действует на все органы и ткани, являясь клеточным ядом. Дозы облучения от диспергированного аэрозоля обедненного урана для большинства людей находятся в диапазоне нескольких миллизивертов и не являются смертельными. Тем не менее, уран накапливается в печени и почках, способствуя возникновению раковых заболеваний, а также вызывает различные поражения других внутренних органов. Попавший в кровоток уран биоаккумулируется и остается на длительный срок в костной ткани из-за склонности образовывать фосфаты.
Диагностика поражений от боеприпасов с обедненным ураном
заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической травмы, а также в выявлении и установлении степени тяжести интоксикации ураном. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований. Особое внимание следует уделить общему и биохимическому анализам крови и мочи как показателям функциональной активности почек. Рекомендуется проводить ежедневную оценку следующих показателей: остаточный азот крови, креатинин мочи и скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
Тактика лечения боевой хирургической травмы у пораженных
боеприпасами с обедненным ураном должна быть нацелена на уменьшение поступления урана в организм и его выведение. Для этого при ПХО как можно бóльшее количество осколков боеприпаса должно быть извлечено из раны. Иссечение тканей следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых тканей, не загрязненных ураном. Если не удается удалить осколки без значительного вреда для здоровья, то это можно будет сделать на следующих этапах эвакуации. Дезинтоксикационную терапию следует проводить обычными методами. Применение

335 хелаторов радионуклидов (веществ, связывающих уран) не показано в связи с незначительным содержанием обедненного урана в крови пораженного.
Извлеченные осколки из обедненного урана не представляют угрозы для медицинского персонала и окружающих. Биологические жидкости и выделения пораженного также не представляют опасности и могут быть утилизированы обычным способом.
27.2. Комбинированные химические поражения
Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих и высокотоксичных веществ (OBТВ) и нанесения механической либо термической травмы.
27.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях
Наиболее эффективными современными боевыми отравляющими веществами (ОВ) являются нервно-паралитические газы, которые представляют собой фосфорсодержащие органические соединения, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) - зарин, зоман, VX- газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия
(Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). В ряде стан сохраняется значительное количество ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.)
Наличие большого количества ядовитых технических жидкостей, используемых при обслуживании боевой техники, различных сильнодействующих и ядовитых веществ, получаемых в ходе химического производства, также делает вероятным воздействие
ОВТВ - в случайных или злонамеренных обстоятельствах на людей.
Возможны различные сочетания воздействия ОВ и ранения:
- ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;
- ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.;
- ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.
Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у пораженных с КХП, в случае отравления средней и тяжелой степени, характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход отравления. Результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не

336 простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции.
Следствием взаимного потенцирования поражающих факторов является более тяжелое проявление их воздействия.
При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВ при наличии механического или термического повреждения снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных областях.
КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара токсического процесса, вызванного ОВ.
27.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы
хирургического лечения комбинированных химических поражений
Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на
признаки
отравления,
однотипные
у
всех
пораженных,
доставленных из одного участка боестолкновения.При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение индикация попавших в рану ОВТВ. Однако главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации.
Особенности клинического течения КХП при поражении
различными видами боевых ОВ. Механизм токсического действия
фосфорорганических отравляющих веществоснован на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждениехолинэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:
- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;
- ринорея;
- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;
- брадикардия и гипотония;

337
- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
- повышенная потливость, саливация, слезотечение;
- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений резорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты.
В отличие от ран, зараженных ФОВ и другими ядами общего действия
(удушающих, общеядовитых и др.), раневой процесс в ранах зараженных ОВ
кожно-нарывного действия имеет отличительные особенности. Фаза воспаления наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества некротических тканей, особенно влажный некроз, является хорошей средой для развития инфекционного процесса.
Следует отметить, что при попадании в рану ОВ нейропаралитического действия также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры.
Это связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов иммунитета.
При попадании в рану ипритаскрытый период действия ОВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8-10 часов после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3-4 часов. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы.
Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода.
Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции в таких условиях требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены и использования персоналом двух пар перчаток, в особенности при работе с пораженными ОВ кожно-нарывного действия. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 минут должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.
При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная

338 жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей.
Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия
ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы.
В случае если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва
2% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. ПХО завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен,
используется отсроченный первичный или вторичный шов.
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими и общеядовитыми
ОВ практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение таких ран должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления таких пораженных на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии.
При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран ОВ кожно-нарывного действия существенно замедляет заживление ран и увеличивает сроки госпитализации.
27.2.3.
Помощь
при
комбинированных
химических
поражениях на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при полученном ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорбтивного
действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность большинства ядов, капли ОВ должны в максимально короткое время быть удалены с кожного покрова и обмундирования. Поражения
ФОВ, общеядовитыми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.
Первая и доврачебная помощь включает:
- надевание противогаза;

339
- при поражении ФОВ введение лечебного антидота из аптечки АППИ;
- временную остановку наружного кровотечения;
- частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического пакета;
- наложение повязки на рану;
- вынос из очага поражения.
На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения) направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно- жидких ОВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование).
Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.
Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включают: введение антидотов (при поражении ФОВ – атропин, карбоксим; при поражении люизитом – унитиол; при поражении угарным газом – ацизол), при необходимости оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях – введение аналептиков и вазопрессоров (применяют с осторожностью!).
В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты, проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:
- при поражении ФОВ - обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны – 5% раствором двууглекислой соды;
- при поражении ипритом - обработка кожного покрова вокруг раны
10% спиртовым раствором хлорамина, а раны - 5-10% раствором перекиси водорода;
- при поражении люизитом -обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны – 5% раствором унитиола.
Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере резорбции ядов тканями. Вместе с тем, депонирование ОВ возможно в перевязочном материале, который может представлять опасность для окружающих.
В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается
квалифицированная
и
специализированная
медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для окружающих.
Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования

340
(полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.
При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этапы оказания квалифицированной и
специализированной медицинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений.
Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи- реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.
Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП - это необходимость выполнения ПХО ран, зараженных кожно-нарывными ОВ
(после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение
АД ниже 80 мм рт.ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с
КХП оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты - хирурги, травматологи, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику инфекционных осложнений, стимуляцию репаративных процессов.
27.3. Комбинированные механо-инфекционные поражения и
особенности протекания инфекционного процесса на фоне
травматической болезни
К истинным комбинированным механо-инфекционным поражениям
(КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия (БО) или персистирования опасных природно- очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки биологических рецептур.

341
В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты.
Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания.
При скрытом факте применения БО, именно манифестация инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап
оказания квалифицированной или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий во всем военном лечебном учреждении.
При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными
возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний.
Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая химио (антибиотико)- и иммуно- профилактика и лечение заболевания.
Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высоко контагиозным, термин КМИП также не употребляют.
Хирургические
аспекты
инфекционной
патологии весьма разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит, кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых.
Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся инфекционные болезни у раненых. Это вирусные гепатиты,
малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф.
Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая

342 болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих осложнений.
Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны перфорации тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто встречается и как самостоятельно развившееся заболевание.
Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачей- инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.
Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания.
Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температуры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать
несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения
состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы, особенно ценно КТ-исследование.
В хирургическом плане важна своевременная диагностика
угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней.
Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эметина, метронидазола и т.д.).
Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого

343 раненого экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является дренирование их под контролем ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением делагила.
Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного
тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеопасные осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота.
Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка. При проведении операции следует придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводится гемотрансфузии, гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.
Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.
ВАЖНО:
1. При одновременном или последовательном воздействии на организм различных поражающих факторов возникают комбинированные поражения (КП).
2. Для радиационных и химических КП характерно развитие феномена взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной летальностью.

344 3. Оказание медицинской помощи пораженным с радиационными и химическими КП до проведения санитарной обработки обязательно осуществляется в средствах защиты.
4. Тошнота и рвота являются ранними признаками острой лучевой болезни.
5. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – это важный диагностический признак КРП.
6. Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений находится в прямой зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения.
7. Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.
8. Для правильного оказания помощи пораженным с КХП необходимо провести индикацию отравляющих веществ.
9. Попадание в рану отравляющих веществ существенно ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов ран любой локализации, зараженных отравляющими веществами, запрещен.
10. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими веществами.
11. Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней
(кишечных кровотечений и перфораций кишечника, абсцессов печени и др.).

345