Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 28 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ Частота легкораненых во всех войнах превышает 50-60% от санитарных потерь хирургического профиля. Быстрое возвращение в строй максимально возможного числа профессионально подготовленных раненных воинов остаётся главной задачей военно-медицинской службы. Эта задача реализуется, прежде всего, за счет контингента легкораненых, поскольку тяжелораненым осуществляются мероприятия по спасению жизни и максимальному снижению социальных последствий полученной боевой травмы вне зависимости от сроков лечения. Категория легкораненых требует проведения особых лечебно-эвакуационных мероприятий и лечебно- реабилитационной тактики на всех уровнях оказания медицинской помощи. 28.1. Понятие о легкораненых Определениекатегории легкораненых: раненые, жизни которых не угрожает непосредственная опасность, связанная с полученной травмой, получившие механическую, термическую, радиационную или иную травму легкой и средней степени тяжести с временной утратой боеспособности, при отсутствии проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, крупных суставов), тяжелой травмы глаз, отрывов конечностей, переломов длинных костей, повреждений магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию (кроме раненых с повреждением мягких тканей нижних конечностей), лечение которых будет завершено в течение 30 суток, по завершению лечения будут годны к военной службе. С учетом опыта, накопленного отечественной военно-полевой хирургией, к нетяжелым травмам относят следующие: - с ограниченными повреждениями мягких тканей; - с вправленными вывихами в суставах верхних конечностей; - с ограниченными повреждениями кисти (перелом кости одной из фаланг пальца или пястных костей, отрыв одного из III, IV и V пальцев); - с ограниченными повреждениями стопы, не мешающими самостоятельному передвижению; - с переломами ключицы, одной из костей предплечья, малоберцовой кости; с переломами одного-двух ребер; - с легкими сочетанными ранениями и травмами (ограниченные повреждения мягких тканей двух и более областей); - с гематомами и несквозными ранами век (без повреждения их свободного края); кровоизлияниями под конъюнктиву глаз; инородными 346 телами конъюнктивы или в поверхностных слоях роговицы; с непрободными ранениями (поверхностными повреждениями роговично-склеральной капсулы); с ожогами век и глазного яблока I ст., - с ожогами кожи I-II ст. площадью, не превышающей 10% поверхности тела; - с отморожениями I степени и отморожениями II степени отдельных фаланг; - с комбинированными лучевыми поражениями, то есть с комбинацией перечисленных легких механических или термических травм с радиационными поражениями (поражение проникающей радиацией не более 1,5 Гр) 16 Суть системы лечения легкораненых сводится к следующему: - легкораненые нуждаются в полноценной медицинской помощи, которую должны оказывать опытные врачи-специалисты; применение «остаточного» принципа при оказании медицинской помощи легкораненым принципиально ошибочно (развивающиеся осложнения удлиняют сроки лечения и даже могут препятствовать возвращению в строй); - легкораненые должны получать лечение вблизи района боевых действий, эвакуация в глубокий тыл снижает мотивацию к возвращению в строй; - лечение легкораненых имеет специфические особенности и должно проводиться в специализированных лечебных ВМО – военных полевых госпиталях для легкораненых - ВПГ(ЛР), где организация лечебного процесса включает военно-профессиональную подготовку. 28.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение легкораненых Первая врачебная помощь. Выделение легкораненых начинается на сортировочном посту (при прибытии транспорта с ранеными подается команда - «ходячие выходи!»), продолжается на сортировочной площадке (в сортировочной для легкораненых) и завершается в перевязочной и эвакуационной для легкораненых. При проведении медицинской сортировки ходячих раненых выделяют следующие группы: - ходячие раненые, не соответствующие критериям категории легкораненых - раненые средней и тяжелой степени тяжести (направляются в сортировочную или перевязочную для носилочных); - «амбулаторные» раненые 17 : с поверхностными повреждениями, такими как ссадины, кровоподтеки, ушибы мягких тканей, небольшие раны, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или 16 Ряд других критериев легких ранений и травм также излагается в частных разделах по лечению ранений разной локализации 17Амбулаторные раненые юридически не относятся к категории раненых и не входят в структуру санитарных потерь хирургического профиля. 347 незначительной стойкой утраты боеспособности, которые расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью военнослужащего и не являющиеся страховыми случаями - (получив минимальное медицинское пособие, с рекомендациями возвращаются в свои подразделения под наблюдение врача/фельдшера батальона); - остальные условно легкораненые (медицинская помощь оказывается в сортировочной, перевязочной и эвакуационной палатках для легкораненых). Дополнительно объективизировать ориентировочную оценку степени тяжести ранений и травм в сортировочной для легкораненых призвана методика комплексной оценки тяжести травм (механические травмы и огнестрельные ранения), проводимая на основании шкал ВПХ-П (ОР) для огнестрельных ранений, ВПХ-П (МТ) - для механических травм, ВПХ-П (Р) для неогнестрельных ранений (табл. 5, 6, 7 Приложения). К категории легкораненых относятся легкие повреждения (0,05-0,4 балла) и повреждения средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов). Мероприятия первой врачебной помощи легкораненым включают обезболивание ненаркотическим анальгетиком (по показаниям), введение антибиотика (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно), столбнячного анатоксина (1,0 подкожно). Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые в перевязочной для легкораненых: смена повязок с уточнением диагноза, по показаниям - временная остановка наружного кровотечения из покровных тканей (прошивание и перевязка подкожных кровеносных сосудов), туалет раны (обработка окружности раны антисептиком, промывание и дренирование раны, паравульнарное введение антибиотика), транспортная иммобилизация. Рентгеновское исследование у легкораненых выполняют только для исключения тяжелых повреждений. В эвакуационной для легкораненых по показаниям повторно вводится ненаркотический анальгетик, антибиотик (цефазолин 1,0 в/м каждые 8 часов), симптоматические лекарственные средства, осуществляется согревание и кормление. Все легкораненые подлежат эвакуации (в 3-ю очередь, сидя) на этапспециализированной медицинской помощи. Квалифицированная хирургическая помощь Основными задачами оказания медицинской помощи легкораненым в передовых ВМО, ввиду кратковременности пребывания на данных этапах медицинской эвакуации, являются: - диагностика характера ранения с исключением тяжелых повреждений (в т.ч. с осмотром в перевязочной и широким использованием методов инструментальной диагностики для установления окончательного диагноза, постановки показаний к отсроченным операциям, выявления развивающихся 348 осложнений, а также прогнозирования сроков лечения и нуждаемости в специализированной хирургической помощи, - оказание хирургической помощи легкораненым, не нуждающимся в специализированных реконструктивных и высокотехнологичных вмешательствах. При проведении медицинской сортировки раненых выделяется группа «ходячих», которая направляется в сортировочную для легкораненых. В сортировочной перевязочной для легкораненых осуществляются следующие мероприятия: а) диагностические: позволяющие исключить тяжелое ранение и уточнить характер полученных повреждений и развивающихся осложнений - ультразвуковое исследование груди и живота, рентгенография, пункция плевральной полости; лапароцентез; б) лечебные: туалет ран, по показаниям - операции ПХО ран, иммобилизация переломов гипсовой повязкой. В случае развития инфекционных осложнений выполняются ВХО ран. Выполнение перечисленных мероприятий обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса или максимально быстрое устранение уже развившихся осложнений. Легкораненые, нуждающиеся в общехирургическом лечении (с ранениями мягких тканей), со сроками лечения до 10 суток до выздоровления получают лечение в передовых ВМО и после выздоровления направляются в свои подразделения. Остальные легкораненые (с переломами костей и другими повреждениями), со сроками лечения до 30 суток, направляются в госпиталь для легкораненых - ВПГ(Лр) или другую перепрофилизированную для лечения легкораненых, военно-медицинскую организацию. Специализированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых носят комплексный характер с учетом необходимости одновременного применения методов хирургического и физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры в сочетании с военно-профессиональной (боевой, физической и специальной) подготовкой. По показаниям проводится ПХО и ВХО ран, лечение осложнений, применяются все методы лечебной иммобилизации. Целесообразно широкое использование первичных, первично-отсроченных, вторичных швов и кожной пластики. Постельный режим у легкораненых назначается только по медицинским показаниям на короткий срок, обусловленный выполнением оперативных вмешательств. Также в ВПГ(Лр) из других тыловых военно-медицинских организаций направляются реконвалесценты для завершения реабилитационного лечения (медикаментозной и хирургической коррекции последствий ранений и травм, физиотерапевтических, бальнеологических процедур, ЛФК, трудотерапии, мер по скорейшему восстановлению профессиональных навыков), после чего также направляются в свои подразделения. 349 Лечение легкораненых в ходе локализации и ликвидации вооружённого конфликта должно быть завершено в ВПГ(Лр) и в военных госпиталях 4-го уровня. Эвакуация легкораненых в военные лечебные ВМО Центра (5-й уровень) нецелесообразна. ВАЖНО: 1. Легкораненые составляют более половины входящего потока раненых. 2. Для скорейшего возвращения в строй легкораненые требуют организации оказания ранней и полноценной медицинской помощи вблизи зоны боевых действий. 3. Оказание медицинской помощи легкораненым «по остаточному принципу» является серьезной ошибкой. 4. Команда «Ходячие выходи!» позволяет на сортировочном посту всех этапов медицинской эвакуации выделить категорию условно легкораненых. 5. Лечение легкораненых должно быть завершено в ВПГ(Лр) и в военных госпиталях 4-го уровня. 350 ПРИЛОЖЕНИЯ Комплексная последовательная преемственная объективная система оценки тяжести травм «ВПХ»(военно-полевая хирургия) Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее морфологический компонент - тяжесть повреждений (ранений) - и функциональный компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная оценка тяжести травмы должна осуществляться двумя параметрами: индексом тяжести повреждений и индексом тяжести состояния. Для количественной оценки тяжести повреждений используются шкалы «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П (МТ)», где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой разработаны шкалы, П - повреждение, ОР - огнестрельное ранение, МТ - механическая травма. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях (ранениях) производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Для использования традиционных градаций тяжести повреждений (от легких до крайне тяжелых) итоговый балл тяжести оценивается по соответствующим количественным границам. Количественная оценка тяжести состояния осуществляется с помощью двух шкал: «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ-(II)». Шкала «ВПХ -СП» (С - состояние, П - поступление) позволяет оценивать состояние раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» (Г - госпитальная) - в процессе последующего лечения. При оценке тяжести состояния исследуются симптомы, перечисленные в шкалах, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются. Полученный индекс является количественной характеристикой состояния раненого в момент обследования, который затем соотносится с традиционными градациями тяжести состояния. Общая тяжесть травмы определяется максимальной тяжестью одного из двух составляющих ее параметров. ПРИМЕР ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ Раненый Р. доставлен в госпиталь через 1,5 часа после того как получил сочетанное огнестрельное ранение груди и живота. При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале «ВПХ-СП»: кожный покров - синюшный (2), частота дыхания - 28 в мин. (5), при аускультации - ослабленное дыхание слева - (3), речевой контакт - сохранен (1), реакция на боль - сохранена - (1), зрачковый и роговичный рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальные - (1), пульс - ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин. (4), систолическое АД - 80 мм рт. ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови 351 - до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5). Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» равна 32 баллам, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию. В результате обследования и лечения поставлен диагноз: Сочетанное огнестрельное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом 6-7 ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и толстой кишки. По шкале «ВПХ-П (ОР)» проникающее ранение груди с открытым пневмо- гемотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение толстой кишки - 8 баллов.В целом тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР)» составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелому» повреждению, Итоговая оценка тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП»- повреждение тяжелое (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Травма «крайне тяжелая». Таблица 1. Шкала оценки тяжести состояния раненыхпри поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП – состояние при поступлении) N п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симптомов в баллах 1. Кожный покров Обычный Синюшный Бледный Серый 1 2 4 7 2. Характер внешнего дыхания Нормальное Частое (>25 в ') Патологическое 1 5 8 3. Аускультативные изменения в легких Отчетливое дыхание Ослабленное дыхание Отсутствие дыхания 1 3 7 4. Речевой контакт Нормальный Нарушен Отсутствует 1 3 6 5. Реакция на боль Сохранена Отсутствует 1 6 6. Зрачковый или роговичный рефлексы Сохранен Отсутствует 1 8 352 7 Величина зрачков Нормальные Узкие Анизокория Широкие 1 2 4 6 8. Характер пульса Нет аритмии Есть аритмия 1 8 9. Частота пульса ( уд/мин.) 60 -80 81 - 100 101 - 140 < 60 или > 140 Не определяется 1 3 4 7 9 10. Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) 101 - 140 100 - 90 или > 140 70 - 89 60 - 69 40 - 59 < 40 1 3 4 5 7 8 11. Ориентировочная величина кровопотери ( в мл ) < 500 501 - 1000 1001 - 2000 2001 - 3000 > 3000 1 3 4 6 9 12. Шумы кишечной перистальтики Отчетливые Ослабленные Отсутствуют 1 3 5 Примечание. Шкала ВПХ-СП построена по принципу диагностического алгоритма и включает в себя 12 основных показателей, соответственно градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9. Показатели, наряду с высокой информативностью, отличаются простотой, единообразием трактовки и доступны определению в любых лечебных ВМО. При оценке тяжести состояния исследуются показатели, перечисленные в шкале, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются - полученный индекс является количественной характеристикой состояния в момент обследования. 353 Таблица 2. Шкала оценки тяжести состояния раненых в процессе лечения«ВПХ-СГ-(II)» (2007 г.) № п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симптомов в баллах 1. Уровень сознания (баллы шкалы комы Глазго) 14-15 - ясное сознание 11-13 - оглушение 8-10 - сопор 5-7 - поверхностная кома 3-4 - глубокая кома 1 3 6 8 9 2. Характер внешнего дыхания нормальное частое (> 20 в 1 мин.) патологическое (в т.ч. ВВЛ, ИВЛ) 1 6 9 3. Аускультативные изменения в легких везикулярное дыхание ослабленное дыхание влажные хрипы 1 3 6 4. Характер пульса нет аритмии есть аритмия 1 6 5. Частота пульса (уд./ мин.) 60 - 90 91 - 100 101 - 140 < 60 или > 140 не определяется 1 3 5 7 9 6. Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) 100 и более 81 - 99 61 - 80 60 и менее 1 4 8 9 7. Шумы кишечной перистальтики отчетливые ослабленные отсутствуют 1 3 5 8. Билирубин (ммоль/л) менее20,5 более20,5 1 4 9. Общий белок (г/л) более 60 50 – 60 менее50 1 3 5 10. Суточный диурез (мл) 1250-2500 более 2500 менее 1250 1 2 5 11. Креатинин (ммоль/л) 0,14 и менее более 0,14 1 3 12. Температура тела ( о С) 36,0 – 37,0 37,1 – 38,0 менее 36,0 или более 38,0 1 2 3 |