Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
менее 4,0 или более 12,0 1 2 3 4 15. Палочкоядерные лейкоциты (в %) менее 10 11 - 20 более 20 1 2 4 16. Время свёртывания крови по Ли-Уайту 5 – 12 12 – 16 менее 5 более 16 1 3 5 8 Примечания: 1. Жирным шрифтом выделены признаки, характеризующие синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) – (2, 5, 12, 14, 15). 2. Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-(II) (2007 г.) Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей позволяющих интегрально оценить состояние систем жизнеобеспечения пациентов ОИТ в целом. Оценка тяжести состояния должна производиться дважды в сутки (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния. Уровень сознания. Определяется по шкале ком Глазго. Если пациенту проводится медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до введения седативных препаратов. Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным изменениям при аускультации легких. Характер внешнего дыхания: нормальное – определяется как частота дыхательных движений 16-20 в 1 мин.; частое – поверхностное дыхание с ЧДД более 20 в 1 мин.; патологическое – наличие патологического типа дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля), а также учитываются вспомогательная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Гемодинамика оценивается по трём показателям: характер пульса, его частота, уровень систолического артериального давления. Характер пульса – учитываются все виды аритмий, а при установленном диагнозе ушиба сердца – любые (даже единичные) экстрасистолы учитываются в пользу аритмии. Частота пульса – если частота пульса варьирует от остановки сердца до нормальной частоты или тахикардии – в расчет берется 9 баллов. Систолическое АД – при изменении артериального давления за время наблюдения от 60 мм рт. ст. и ниже до нормального или гипертензии - учитывается 9 баллов. Функция желудочно-кишечного тракта оценивается по субъективной оценке шумов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвенно о функции ЖКТ и процессах анаболизма/катаболизма в организме судят по изменению уровня общего белка. Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 часов. Показатели уровня билирубина и белка плазмы крови – более инертны, и оцениваются ежесуточно. В 355 расчет включаются наихудшие (максимальные по баллам) значения за период наблюдения. Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно судят по двум показателям– суточному диурезу и уровню креатинина крови. Исследуются ежесуточно в ммоль на 1 литр (ммоль/л). Система крови оценивается по трём показателям – эритроцитам и лейкоцитам периферической крови, а также относительному количеству юных форм лейкоцитов. Эритроциты периферической крови (× 10 12 /л) – подсчитываются ежедневно. Лейкоциты периферической крови (× 10 9 /л) и относительное количество юных форм - исследуются ежедневно, учитывается наихудшее максимальные или минимальные значения. Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свертывания крови по Ли-Уайту (мин.). Данный показатель определяется 4 раза в день, учитываются наихудшие максимальное или минимальное значения. У пациентов получающих гепарин, время свертывания определяется каждые 4 часа, перед введением гепарина. Таблица 3. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС – селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы, травмоцентр I уровня) № п/п Показатель и его градация Балл 1 ЦНС Баллы шкалы ком Глазго (сознание) 14-15 - ясное сознание 1 11-13 - оглушение 3 8-10 - сопор 6 5-7 - поверхностная кома 8 3-4 - глубокая кома 9 ТРАНСПОРТ ГАЗОВ 2 Характер внешнего дыхания нормальное 1 частое (более 20 в 1 мин.) 6 патологический ритм 9 ВВЛ 6 ИВЛ 9 3 Газовый состав крови РаО 2 /FiО 2 более 300 1 150-300 4 менее 150 8 HbО 2 а (%) более 94 1 93-90 5 менее 90 9 РаСО 2 (мм рт.ст.) 32 -50 1 50 - 60 2 356 № п/п Показатель и его градация Балл более 60 или менее 32 4 ГЕМОДИНАМИКА 4 Характер пульса Нет аритмии 1 Есть аритмия 6 5 Частота пульса 60-90 1 91-140 5 менее 60 или более 140 7 не определяется на периферических артериях 8 не определяется на центральных артериях 9 6 Систолическое АД (мм рт.ст.) более 100 1 81-100 4 61-80 8 60 и менее 9 7 Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин) не проводится 1 проводится 8 8 Ударный индекс (мл/м 2 ) более 40 1 28-40 3 менее 28 5 СИСТЕМА КРОВИ 9 Эритроциты крови (х 10 12 /л) более 3,0 1 3,0-2,6 5 менее 2,6 9 10 Фибриноген (г/л) 2,3-4,0 1 менее 2,3 или более 4,0 3 11 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) 5-12 1 12-16 3 менее 5 5 более16 8 ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 12 Диурез почасовой(мл/час) более 60 1 менее 60 3 357 № п/п Показатель и его градация Балл 13 Креатинин (ммоль/л) 0,14 и менее 1 более 0,14 3 14 Мочевина (ммоль/л) 8,3 и менее 1 более 8,3 3 ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ 15 Общий билирубин (ммоль/л) 20,5 и менее 1 более 20,5 4 16 Шумы кишечной перистальтики отчетливые 1 ослаблены 3 отсутствуют 5 17 Общий белок ( г/л ) более 60 1 60 - 50 3 менее 50 5 ЭНДОТОКСИКОЗ 18 Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность увеличения по сравнению с нормой) × 1 1 × 2 3 × 3 5 × 4 и более 7 19 Индекс интоксикации мочи БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови 1 РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50 и менее % 4 МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более % 9 ССВО 20 Температура тела ( 0 С) 35,9-37,0 1 37,1-38,0 2 менее 35,9 или более 38,0 3 21 Лейкоциты крови (х 10 9 /л) 4,0 - 8,0 1 8,1 - 12,0 3 более 12,0 или менее 4,0 4 22 Палочкоядерные лейкоциты (%) 358 № п/п Показатель и его градация Балл менее 10 1 11 – 20 2 более 20 4 23 Бактериемия не определяется, и нет явно инфекционного очага 1 определяется, и/или явно есть инфекционный очаг 5 Примечание: 1. Жирным шрифтом выделены критерии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, курсивом - критерии респираторного дистресс-синдрома. 2. Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС. Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма, и включает в себя 25 показателей, градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния производится дважды в день (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Баллы суммируются в целом и по разделам шкалы: СТГ – система транспорта газов, ГД – гемодинамика, СК – система крови, ФПо – функция почек, ФЖКТ - функция желудочно- кишечного тракта, ЭТ – состояние и диагностика синдрома эндотоксикоза, ССВО – диагностика синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. Для определения традиционной градации тяжести состояния общий балл соотносится с количественными границами. Таблица 4. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС) Уровень функционирования Система / орган / осложнение СТГ ГД СК ФПо ФЖКТ ЭТ ССВО, сепсис Компенсация 3-13 5-13 3-10 3 3-7 2-4 9-11 (ССВО) > 14 (сепсис) Субкомпенсация 14- 19 14- 27 11- 16 4- 7 9-12 5- 10 Декомпенсация > 19 28- 37 > 17 9 14 11- 16 Примечание. С целью определения и динамического мониторинга компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов сумма баллов по разделам шкалы ВПХ-СС соотносится с их количественными границами. 359 Таблица 5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(ОР) ВПХ-П (ОР) Голова № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 1. Ограниченные раны мягких тканей головы 0,05 2. Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга 0,6 3. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 0,8 4. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 2 5. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 2 6. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 4 7. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 12 8. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 13 9. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением гловного мозга 15 10. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 16 11. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга 19 12. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 19 13. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга 19 14. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 19 Примечание - нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; - тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; - крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба. Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Шея 360 № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 15. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05 16. Повреждение магистральных сосудов шеи 6 17. Повреждение пищевода 7 18. Повреждение гортани 8 Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Грудь № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05 20. Одиночные переломы ребер (до 3-х) 0,1 21. Перелом лопатки 0,1 22. Обширные раны мягких тканей груди 0,6 23. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1 24. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 3 25. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3 26. Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмотораксом 4 27. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением 10 28. Проникающие раны груди с повреждениемкорня легких или магистральных сосудов 18 29. Проникающие раны груди с повреждением сердца 19 Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Живот № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 30. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05 31. Повреждение внеорганных образований брюшной полости 0,6 32. Повреждение печени 1 33. Повреждение селезенки 3 34. Повреждение почки 3 35. Повреждение тонкой кишки 3 361 36. Повреждение двух паренхиматозных органов 4 37. Повреждение полого и паренхиматозного органов 7 38. Повреждение толстой кишки 8 39. Повреждение тонкой и толстой кишок 9 40. Повреждение поджелудочной железы 12 41. Повреждение трех и более органов брюшной полости 12 42. Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19 Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Таз № п/п Характер и локализация п/п повреждений Тяжесть повреждений в баллах 43. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,1 44. Переломы костей таза 0,6 45. Обширные раны мягких тканей таза 1 46. Повреждение наружных половых органов 1 47. Повреждение уретры 2 48. Повреждение мочевого пузыря 3 49. Повреждение прямой кишки 8 50. Повреждение нескольких тазовых органов 9 51. Повреждение крупных сосудов тазовой области 10 Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Позвоночник № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 52. Паравертебральные раны 0,1 53. Переломы поперечных или остистых отростков позвонков 0,2 54. Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга 1 55. Частичное повреждение спинного мозга 4 56. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6 57. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12 58. Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19 Примечание: п.п. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях 362 соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ) Продолжение таблицы 5 ВПХ-П (ОР)Конечности № п/п Характер и локализацияповреждений Тяжесть повреждений в баллах 59. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05 60. Непроникающие раны крупных суставов 0,1 61. Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,2 62. Краевые и дырчатые переломы длинных костей 0,2 63. Проникающие раны мелких суставов 0,2 64. Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти 0,4 65. Обширные раны мягких тканей конечностей 0,6 66. Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы 0,8 67. Переломы коротких костей, костей предплечья 0,8 68. Проникающие раны крупных суставов 1 69. Перелом плеча 1 70. Обширные раны мягких тканей и костей кисти 1 71. Перелом голени 2 72. Обширные раны мягких тканей и костей стопы 2 73. Повреждение крупных нервов 2 74. Отрыв кисти, стопы 3 75. Отрыв предплечья 3 76. Перелом бедра 3 77. Повреждение магистральных сосудов конечностей 4 78. Отрыв плеча 4 79. Отрыв голени 4 80. Отрыв бедра 10 Таблица 6. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ) (МТ – механическая травма) ВПХ-П(МТ) Голова № п/п Вид повреждения ВПХ-П 1 Раны мягких тканей головы 0,05 2 Закрытые переломы костей носа 0,2 3 Сотрясение головного мозга 0,2 4 Переломы челюстей 0,3 5 Ушиб головного мозга легкой степени 0,3 363 6 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа 0,5 7 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закр.пере- ломами свода и осн.черепа 0,6 8 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с откр.пере- ломомами свода и основания черепа 2 9 Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов 7 10 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола 12 11 Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов 18 12 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола 19 Продолжение таблицы 6 ВПХ-П(МТ) Грудь № п/п Вид повреждения ВПХ-П 1 Раны мягких тканей, ушибы 0,05 2 Одиночные переломы ребер (до 3х) 0,1 3 Переломы грудины 0,3 4 Множественные односторонние переломы ребер (более 3х ) 0,3 5 Односторонние переломы ребер с гемотораксом 0,4 6 Множественные двусторонние переломы ребер без клапана, без повреждения полостей 0,5 7 Сдавление груди с травматической асфиксией 0,6 8 Ушиб легких 1 9 Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого, пневмоторакс 2 10 Ушиб сердца 4 11 Задний или задене-боковой реберный клапан 5 12 Двусторонние множественные переломы ребер с поврежден. одной плевральной полости, разрывом одного легкого 5 13 Передний и передне-боковой реберный клапан 10 14 Повреждение обоих легких, обоих плевральных полостей 14 15 Разрыв главного бронха 16 16 Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных сосудов 19 Продолжение таблицы 6 ВПХ-П(МТ) Живот № п/п Вид повреждения ВПХ-П 1 Ушибы и мелкие раны брюшной стенки 0,05 364 2 Ушибы почек 0,1 3 Повреждения внеорганных образований, потребовавшие лапаротомии 0,1 4 Краевые повреждения паренхиматозных органов 0,3 5 Разрывы одного паренхиматозного органа 2 6 Разрывы или отрывы полых органов 4 7 Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов 8 8 Повреждение 2-х органов, одно из которых - нетяжелое 9 9 Повреждение 3-х органов (2-х - паренхиматозных) 15 10 Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной вен 19 Продолжение таблицы 6 ВПХ-П(МТ) Таз № п/п Вид повреждения ВПХ-П 1 Ушибы и мелкие раны мягких тканей 0,05 2 Изолированные стабильные переломы костей таза 0,3 3 Множественные стабильные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в 1-м месте 0,6 4 Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза, у гемодинамически стабильных пострадавших 3 5 Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза, у гемодинамически нестабильных пострадавших 7 6 Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза с разрывом органов - внебрюшинные - внутрибрюшинные 8 8 7 Множественные переломы костей таза с центральным вывихом бедра без повреждения органов 8 8 Множественные вертикально-нестабильные переломы костей таза 10 9 Множественные вертикально-нестабильные переломы костей таза со смещением тазового кольца, с разрывом органов 11 10 Разрушение костей таза без повреждения тазовых органов 14 11 Разрушение костей таза с разрывом 1-го тазовогооргана 17 12 Разрушение костей таза с разрывом 2-х тазовых органов 19 Продолжение таблицы 6 |