Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
ВПХ-П(МТ) Позвоночник № п/п Вид повреждения ВПХ-П 365 1 Ушибы и мелкие раны области позвоночника 0,05 2 Переломы остистых и поперечных отростков позвонков 0,1 3 Компрессионный стабильный перелом тела 1-го позвонка 0,6 4 Компрессионные стабильные переломы тел 2-х и более позвонков или 1-го с подвывихом 2 5 Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе 3 6 Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 4 7 Полное повреждение спинного мозга в нижнее-грудном отделе 5 8 Полное повреждение спинного мозга в верхнее-грдном отделе 10 9 Полное повреждение спинного мозга в нижнее-шейном отделе 15 10 Полное повреждение верхне-шейного отдела спинного мозга 19 Продолжение таблицы 6 ВПХ-П(МТ) Конечности № п/п Вид повреждения ВПХ-П 1. Ограниченные раны мягких тканей 0.05 2. Ушибы мягких тканей 0.05 3. Ушибы суставов с гемартрозом 0.1 4. Отрыв одного пальца,фаланги 0.1 5. Повреждения менисков или связок коленного или голеностопного суставов 0.3 6. Вывих плеча, предплечья, ключично-акромиального сочл. 0.3 7. Одиночные переломы костей кисти, стопы 0.3 0.3 8. Вколоченный перелом хирургической шейки плеча 0.3 9. Переломы коротких костей мыщелков, вертелов, бугорков без смещения 0.3 10. Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, бугорков со смещением 9.3 11. Множественные переломы костей стопы, кисти 0.4 0.4 12. Двух-трех лодыжечные переломы голени 0.7 13. Закрытый вывих бедра,голени, открытый вывих стопы 0.9 14. Переломы пяточной или таранной костей 0.9 15. Открытый по типу перфорации или закрытый перелом голени, плеча, предплечья 0.9 0.9 0.9 366 16. Обширное повреждение мягких тканей предплечья,кисти, стопы 1 17. Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждениеммягких тканей 1 1 18. Отрывы пальцев кисти (3-5) 1 19. Открытый перелом голени, плеча, предплечья, с обширным повреждениеммягких тканей и нервныхстволов 2 2 2 2 20. Отрыв стопы, кисти, предплечья 2 2 2 21. Открытый по типу перфорации, закрытый перелом бедра 2 2 22. Медиальный перелом шейки бедра 3 23. Отрыв голени, плеча 2 2 24. Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости 4 25. Отрыв бедра 7 26. Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии 8 Таблица 7. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р – для неогнестрельных ранений) ВПХ-П(Р) Голова № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 1. Ограниченные и множественные раны мягких тканей волосистой части головы, поверхностные раны лица 0,05 2. Проникающие ранения полости рта 0,3 3. Ограниченные и множественные раны мягких тканей лица с повреждением лицевого нерва 0,6 4. Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век (без повреждения свободного края) 0,7 5. Ампутация ушной раковины 0,9 6. Сквозные ранения или ранение свободного края век, непроникающее ранение глазного яблока 0,9 7. Проникающее ранения околоносовых пазух 1,0 8. Проникающие ранения полости рта с повреждением 1,0 367 № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах слюнных желез и/или протоков 9. Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со значительным снижением остроты зрения (на 50 и более %) 2,0 10. Непроникающие ранения черепа без повреждения головного мозга 2,0 11. Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 3,0 12. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 11,0 13. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга 19,0 Примечание - нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; - тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; - крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба. Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Шея № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 14. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05 15. Повреждение магистральных сосудов шеи 4,0 16. Повреждение крупных нервных образований 4,0 17. Повреждение пищевода 6,0 18. Повреждение гортани, трахеи 7,0 Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Грудь № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05 20. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0 21. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 2,0 22. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0 368 № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 23. Проникающие раны груди с ранением перикарда 5,0 24. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением 10,0 25. Проникающие раны груди с ранением сердца 13,0 26. Проникающие раны груди с ранением корня легкого или магистральных сосудов 17,0 Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Живот № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 27. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05 28. Проникающие ранения живота с повреждением внеорганных образований брюшной полости 0,5 29. Поверхностные ранения печени 0,7 30. Глубокие ранения печени 1,0 31. Повреждение тонкой кишки 1,0 32. Ранение селезенки 2,0 33. Ранение почки 2,0 34. Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0 35. Повреждение толстой кишки 6,0 36. Повреждение полого и паренхиматозного органов 6,0 37. Повреждение тонкой и толстой кишок 7,0 38. Ранение поджелудочной железы 10,0 39. Ранение трех и более органов брюшной полости 10,0 40. Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19,0 Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Таз № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 41. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,05 42. Множественные и/или обширные раны мягких тканей таза 0,7 43. Ранения ягодичной области с повреждением ягодичных артерий 1,0 44. Ранения наружных половых органов 1,0 369 № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 45. Повреждение уретры 1,0 46. Повреждение мочевого пузыря 2,0 47. Повреждение прямой кишки 5,0 48. Повреждение нескольких тазовых органов 6,0 49. Повреждение крупных сосудов тазовой области 8,0 Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Позвоночник № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 50. Паравертебральные раны 0,1 51. Поникающие ранения позвоночника без повреждения спинного мозга 0,7 52. Частичное повреждение спинного мозга 3,0 53. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0 54. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0 55. Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19,0 Продолжение таблицы 7 ВПХ-П(Р) Конечности № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 56. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05 57. Непроникающие раны крупных суставов 0,05 58. Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,1 59. Проникающие раны мелких суставов 0,1 60. Ампутация 1-2 пальцев, фаланг 0,1 61. Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучезапястного сустава 0,2 62. Ограниченные раны мягких тканей стопы и/или голеностопного сустава 0,5 63. Проникающие раны крупных суставов 0,5 64. Обширные раны мягких тканей кисти 0,5 65. Обширные раны мягких тканей стопы 0,5 66. Ампутация 3-5 пальцев кисти/стопы 0,5 370 № п/п Характер колото-резаного/резаного ранения Тяжесть повреждения в баллах 67. Обширные и/или множественные раны мягких тканей конечностей 0,6 68. Повреждение крупных нервов 1,0 69. Ампутация кисти, стопы 2,0 70. Повреждение магистральных сосудов конечностей 3,0 Таблица 8. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ – ушиб сердца) Критерии Значения Балл 1. Травма груди Нет Множественные переломы ребер Перелом грудины «Реберный клапан» 0 6 8 10 2. Аритмия пульса Нет Есть 0 8 3. Центральное венозное давление Менее 10 см вод.ст. Более 10 см вод.ст. 0 1 4. Креатинкиназа фракция МВ Менее 12.5 ммоль/л Более 12.5 ммоль/л 0 1 5. ЭКГ признаки нарушения ритма Нет Есть 0 7 6. Подъем сегмента ST выше изолинии Нет Есть 0 10 7. Отсутствие зубца R в грудных отведениях Нет Есть 0 9 8.Дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях Нет Есть 0 6 Примечание: - при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точностью 95%; - ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий; - подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм. 371 Таблица 9 Шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ» Критерии Значения Балл 1. Повреждение грудной стенки Нет Перелом лопатки Множественные двойные переломы ребер Переломы первых двух ребер, перелом грудины Передний или передне- боковой реберный клапан 0 1 4 8 10 2. Данные бронхофиброскопии Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких 0 10 3. Данные рентгенодиагностики Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких 0 6 4. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом в % 94-100 90-93 менее 90 0 3 6 5. Частота дыхательных движений в минуту До 20 20-30 Больше 30 или ИВЛ 0 3 6 Примечание. Для диагностики ушиба легких при помощи шкалы следует произвести расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 5 признаков и их суммирования. При значении индекса от 9 до 20 баллов, ушиб легких диагностируется с точностью 80%, а при значении индекса 20 и более баллов - с точностью 90%. Таблица 10. Шкала оценки риска развития осложнений при торако- и лапароскопиях у раненых ВПХ-ЭХ (ЭХ – эндохирургическая) № п/п Критерии Значения Балл 1. Систолическое АД Более 100 мм рт. ст. 0 90-100 мм рт. ст. 2 Менее 90 мм рт. ст. 5 2. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом Более 94% 0 93% - 90% 3 Менее 90% 6 372 3. Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП Менее 20 баллов 0 21-31 балл 1 32-45 баллов 2 Более 45 баллов 6 4. Время свертывания крови по Ли-Уайту Менее 16 мин. 0 16-30 мин. 3 Более 30 мин. или не определяется 6 Таблица 11. Частота развития осложнений у раненых в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ Баллы шкалы ВПХ- ЭХ Сердечно- сосудистые осложнения (%) Дыхательные осложнения (%) Риск развития осложнений 0 - 3 2,5 1,3 Минимальный 4 - 5 3,8 2,5 Вероятный 6 и более 20,0 13,8 Эндохирургические операции в традиционном исполнении противопоказаны. Лапароскопия должна выполняться с использованием лапаролифта. Торакоскопия должна выполняться с двулёгочной вентиляцией Таблица 12. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненых в живот при поступлении в лечебныеучреждения (ВМО) и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ-живот (ХТ – хирургическая тактика) № Факторы Значение Балл Факторы, определяемые до операции 1 Уровень систолического артериального давления при поступлении менее 70 мм.рт.ст. -нет -да 0 1 2 Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии -нет -да 0 3 373 Факторы, определяемые во время операции 3 Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл -до 1000 -1000-2000 -более 2000 0 2 4 4 Наличие обширной напряженной забрюшинной или внутритазовой гематомы -нет -да 0 2 5 Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области, вертикально-нестабильный перелом костей таза с нестабильной гемодинамикой -нет -да 0 3 6 Наличие сложноустранимого источника кровотечения -нет -да 0 2 7 Наличие 3 и более поврежденных органов живота и таза, или 2 – требующих сложных хирургических вмешательств -нет -да 0 2 8 Наличие разлитого перитонита в токсической фазе -нет -да 0 2 9 Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов -нет -да 0 6 Примечание. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении «индекса шкалы» 13 и более баллов, вероятность летального исхода достигает 92%, - поэтому показана сокращенная лапаротомия, выполняемая по жизненным показаниям в рамках тактики МХЛ. |