Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 2 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА Общие военные потери разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий войск) и небоевые. Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации. 2.1. Боевая хирургическая патология К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения, закрытые и открытые травмы, комбинированные поражения различными видами оружия, которые определяются таким общим понятием как боевая хирургическая травма, а также заболевания хирургического профиля (острые заболевания внутренних органов, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера. В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия: - раненый – военнослужащий, получивший ранение или травму; - пораженный – военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия; - больной - военнослужащий, у которого возникло заболевание хирургического профиля. В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической травмы используется понятие пострадавший (с ранением или травмой, с комбинированным поражением). В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные ранения и травмы условно делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированными называются ранения (травмы), при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области тела. Множественными называются ранения (травмы), при которых возникло несколько повреждений тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области тела. Сочетанными называются ранения (травмы), при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в 33 нескольких анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. В современных военных конфликтах частота изолированных ранений составляет 45%, множественных – 33%, сочетанных – 22%. Структура боевой хирургической травмы зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 2.1). Таблица 2.1. Структура современной боевой хирургической травмы(%) Структура повреждений % Огнестрельные ранения Травмы Ожоги Отморожения Комбинированные поражения 68,0 23,2 4,4 1,4 3,0 Всего 100,0 Во время Великой Отечественной войны превалировали огнестрельные осколочные (56,8%) и пулевые (43,2%) ранения. В военных конфликтах последних десятилетий преобладает огнестрельная травма, значительную часть которой составляют минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Сейчас, помимо огнестрельного (обычного) оружия, на вооружении армий многих стран сохраняется оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое. При применении ядерного оружия радиационные и термические ожоги составят не менее 65%, комбинированные радиационные поражения – до 85% от общего числа пораженных. Структура входящего потока раненых по тяжести в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах может быть представлена следующим образом: 50% раненых получают легкие ранения, 30% – ранения средней тяжести, у 18% раненых имеются тяжелые ранения и у 2% - крайне тяжелые ранения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее осуществляется эвакуация, тем больше доставляется тяжелораненых, – в противном случае увеличивается доля погибших на поле боя. Структура входящего потока по ведущей локализации и нуждаемость в оказании хирургической помощи (табл. 2.2.). 34 Таблица 2.2. Структура огнестрельных ранений по (ведущей) локализации Локализация ранения Частота, % Голова: в т.ч. Череп и головной мозг 12,0 20,0 Орган зрения 2,0 ЛОР-органы 2,0 Челюстно-лицевая область 4,0 Шея 1,7 Грудь 9,0 Живот 6,6 Таз 1,7 Позвоночник 0,5 Конечности: в т.ч. Верхние конечности 17,2 53,0 Нижние конечности 35,8 Магистральные сосуды 7,5 Всего: 100,0 В структуре санитарных потерь превалируют ранения конечностей, которые составляют абсолютное большинство боевых хирургических травм. Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, в основном сводятся к увеличению числа раненных в голову (в 2-2,5 раза) и раненых с повреждением магистральных кровеносных сосудов (в 6-7 раз). Ориентировочная нуждаемость в хирургической помощи у раненых. В неотложных и срочных хирургических вмешательствах различного вида и уровня сложности нуждаются около 30% раненых. До 4% раненых нуждаются в нейрохирургических операциях, 5% раненых показана оперативная помощь других узких специалистов профиля «голова» (офтальмохирургов, ЛОР-специалистов, челюстно-лицевых хирургов), 1% раненых нуждается в диагностической ревизии ран шеи. До 6% раненых нуждаются в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% – торакоцентез, 1% – торакотомия); 5% раненых нуждаются в лапаротомии, 3% – в восстановлении магистральных сосудов, 3% – в ампутациях конечностей, 4% - в сочетании нескольких больших операций. 2.2. Классификация боевой хирургической травмы Классификация боевой травмы является, также алгоритмом формирования диагноза (табл. 2.3). 35 Таблица 2.3. Общая классификация боевой хирургической травмы* Этиология Характер раневого канала Отношение к полостям Локали- зация Наличие повреждений органов и тканей Ранения Огнестрельные: - пулевые - осколочные - минно- взрывные Неогнестрель- ные: - колото- резаные - колотые - рубленые и др. - Слепые - Сквозные -Касатель- ные - Непроника- ющие - Проникаю- щие Голова С повреждением: головного мозга, глаз, ушей, челюстно- лицевой области С переломами: костей черепа, костей челюстно-лицевой области Шея С повреждением: глотки, гортани, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов Грудь С переломами: ребер, грудины, ключицы, лопатки С повреждением: легких, сердца, пищевода, кровеносных сосудов Травмы , в т.ч. взрывные Закрытые травмы Открытые травмы Живот С повреждением: паренхиматозных органов, полых органов, кровеносных сосудов, неорганных образований Таз С переломами: тазовых костей, крестца, копчика С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, кровеносных сосудов, половых органов Позвоночник С переломами: тел, дужек, отростков позвонков С повреждением: спинного мозга, его корешков 36 Конечности С переломами костей С повреждением: суставов, кровеносных сосудов, нервных стволов, с обширным повреждением мягких тканей, с отслойкой мягких тканей С разрушением, отрывом (полным и неполным) *Примечание. Ранения и травмы при комбинированных поражениях классифицируются аналогичным образом. В зависимости от особенностей воздействия ранящих снарядов (предметов) выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные, минно- взрывные) и неогнестрельные ранения. Неогнестрельные ранения груди чаще встречаются в мирное время, однако могут наблюдаться и при ведении боевых действий. Они разделяются на колотые, колото-резаные и др., в завиcимоcти от предметов, которыми они наноcятcя, и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отcутcтвует зона вторичного некроза, характерная для огнеcтрельных ранений, а тяжеcть их определяетcя только поврежденными cтруктурами (кровеносные cоcуды, внутренние органы). Травмы возникают при воздействии на человеческий организм механических факторов окружающей среды - факторов взрыва, падений c выcоты, автопроиcшеcтвий и др. Чаще травмы носят закрытый характер, но возможно и возникновение открытых травм с образованием рваных или рвано-ушибленных ран. Диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей. Первая– морфологическая характеристика травмы, описывающая ее характер и локализацию в соответствии с принятой терминологией. Вторая– характеристика жизнеугрожающих последствий травмы (например, напряженный пневмоторакс). Третья– клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома, острая сердечная недостаточность или терминальное состояние. При сочетанных ранениях и травмах диагноз формулируется по этим же принципам, но с некоторыми особенностями. Вначале «сверху вниз» перечисляются все поврежденные области с указанием общей характеристики травмы (сочетанная, множественная, комбинированная), затем последовательно для каждой анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) формулируется характер повреждения и перечисляются жизнеугрожающие последствия травмы. Завершает диагноз клиническая характеристика тяжести состояния раненого. Примеры диагнозов: 37 1.Осколочное слепое проникающее ранение головы с переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Травматическая кома. 2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени. 3. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 4. Осколочное сочетанное ранение головы, груди, конечностей. Касательное непроникающее ранение мягких тканей головы в правой теменной области с ушибом головного мозга легкой степени. Слепое непроникающее ранение правой половины груди. Множественное слепое ранение мягких тканей правого бедра в верхней трети, левой голени в средней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. 5. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Множественная травма нижних конечностей. Открытый перелом правой бедренной кости в нижней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Острая массивная необратимая кровопотеря. Терминальное состояние. 6. Сочетанное минно-взрывное ранение (МВР) таза и конечностей. Множественное ранение правой нижней конечности. Отрыв правой голени с разрушением коленного сустава и обширным повреждением мягких тканей нижней трети бедра. Множественные осколочные слепые и сквозные ранения мягких тканей левой нижней конечности и таза. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 2.3 Морфология огнестрельной раны. Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от вторичных ранящих снарядов, главным образом – осколков 38 костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет большей кинетической энергии и правильной формы РС), осколочные – как правило, слепые. Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправильную форму и конфигурацию, что объясняется изменением траектории движения РС в тканях вследствие его нестабильности при соприкосновении с тканями (первичные девиации) и различной сократимостью тканей (вторичные девиации). В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны: зона раневого дефекта, зона первичного некроза и зона вторичного некроза. Зона раневого дефекта представляет собой извилистый просвет раневого канала, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками (при повреждении костей). Эта зона является ориентиром при выполнении первичной хирургической обработки (ПХО) раны, а ее содержимое подлежит удалению. Зона первичного некроза – ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта (стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мертвые ткани должны быть иссечены в ходе ПХО раны. Зона вторичного некроза или «молекулярного сотрясения» (по Н.И. Пирогову) – формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия кинетической энергии с образованием временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по протяженности и глубине расположения. Образование вторичного некроза – это динамический процесс. Развитие вторичного некроза происходит в течение нескольких суток после ранения и зависит от условий жизнедеятельности тканей в ране. Макроскопическиеизменения в зоне «молекулярного сотрясения» характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопические - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов крови, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Основной задачей хирургического и консервативного лечения огнестрельной раны является предотвращение формирования и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для жизнедеятельности тканей и заживления раны. Особенности огнестрельной раны: - сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации); - наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); - неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных – у входа в раневой канал); 39 - частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквозных ранениях, инородных тел – деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения (при минно-взрывных ранениях – земли, камней, стекла и др.); - первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны, которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов выходит за её пределы, приводя к развитию раневой инфекции; - быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных осложнений. 2.4. Боевая патология при воздействии боеприпасов взрывного действия (БВД) В зоне взрыва раненые получают специфическую тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму, а также комбинированные поражения от воздействия БВД – минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг взрыва, в зоне поражения осколками (15-20 м и более), возникают огнестрельные осколочные ранения, которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер. Минно-взрывные ранения являются результатом контактного воздействия на человеческий организм БВД. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные механо-термические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим возникают множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повреждаются глаза. Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей тела), находившегося в контакте с взрывным устройством. Отрыв – полное отсечение сегмента конечности. Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожно-мышечным лоскутом. Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности 40 тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности – прекращение магистрального артериального кровотока, повреждение нервов, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности. Взрывные травмы – это открытые и закрытые травмы, возникающие в результате воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а также метательного и заброневого действия БВД. В результате возникают черепно-мозговые травмы (сотрясение и ушиб головного мозга), ударная баротравма органа слуха, различные формы ушиба сердца, коммоционно- контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, формы и площади, а также кровоизлияния в органах живота. При этом у раненых одновременно могут быть ранения осколками и другие травмы. При поражении БВД бронетанковой техники характер повреждений у членов экипажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техники. При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные огнестрельные ранения и механические травмы; комбинированные механотермические, механотоксические и механоакустические поражения; при непробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические повреждения (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей черепа и позвоночника, таза и конечностей, сочетающиеся с повреждениями внутренних органов, а также баротравмой уха. Длительное пребывание раненого в замкнутом пространстве после взрыва приводит к термоингаляционным поражениям и отравлению продуктами горения. 2.5. Особенности взрывной патологии в Военно-морском флоте С учетом особенностей использования БВД на флоте различают три специфических вида взрывной травмы: корабельная взрывная травма, возникающая у членов экипажей при поражении кораблей различными типами БВД; подводная взрывная травма плавающих или погруженных в воду в момент взрыва людей; минно-взрывные ранения на мелководье, возникающие при контактных минных подрывах в прибрежной области. Корабельная взрывная травма представляет собой сочетанные ранения и травмы, комбинированные механо-термические поражения (черепно-мозговые травмы, переломы костей нижних конечностей, термические ожоги и отравление продуктами горения). Подводная взрывная травма вызывается водной взрывной волной, которая воздействует на расстоянии в 3 раза большем, чем равнозначная воздушная ударная волна. Вследствие перехода фронта ударной волны из плотной водной среды в менее плотные ткани человеческого тела происходят разрывы стенок полых органов живота и паренхимы легких. Минно-взрывные ранения на мелководье имеют ряд особенностей. Кроме отрыва части конечности часто образуются множественные раздробленные и многооскольчатые переломы костей и разрушение суставов 41 всего участка конечности, погруженного в воду. Во всех случаях возникают закрытые переломы костей противоположной нижней конечности. За счет удара образующегося водяного столба происходят тяжелые дистантные повреждения промежности, органов живота и таза. ВАЖНО: 1. В современных вооруженных конфликтах превалируют осколочные ранения и взрывные травмы в результате воздействия высокоэнергетических боеприпасов взрывного действия (снаряды, мины, ракеты, гранаты, бомбы и т.д.). 2. Огнестрельная рана сопровождается специфическими морфологическими и патофизиологическими изменениями, в отличие от других (колото-резаных, рваных, ушибленных и др.) ран, и требует знания основ ее лечения. 3. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы часто носят комбинированный характер за счет воздействия поражающих факторов взрыва (разрушение участков тела или отрывы сегментов конечностей ударной волной, осколочные ранения, открытые и закрытые травмы от отбрасывания тела, термические ожоги, отравления продуктами горения). 4. В военно-полевой хирургии выделяют семь анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности). 5. Изолированным считается ранение с одним повреждением в одной анатомической области, множественным – с двумя и более повреждениями в одной области, сочетанным – с двумя и более повреждениями в двух и более областях. 6. Правильная формулировка диагноза систематизирует лечебную тактику и ограждает от неверного принятия решения. |