Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 4 МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ Основным элементом системы этапного лечения, обеспечивающим рациональную организацию работы в условиях массового поступления раненых и недостатка медицинских ресурсов, является медицинская сортировка. Её эффективность повышается при внедрении методик объективной оценки тяжести травмы на основе современных компьютерных систем и дистанционного мониторирования состояния военнослужащих. 4.1. Определение понятия медицинской сортировки раненых Медицинская сортировка – это динамический процесс распределения раненых на группы по очередности оказания однородных лечебно- эвакуационных и профилактических мероприятий в соответствии с медицинскими показаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской помощи, принятым порядком эвакуации 6 Цель медицинской сортировки – оказание оптимальной медицинской помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых, при необходимости – в том числе и ценой ограничения помощи раненым с крайне тяжелыми повреждениями. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы. Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также медицинской документации (в первичной медицинской карточке, истории болезни, журнале поступивших раненых и больных, а также в перспективных индивидуальных электронных носителях медицинской информации). «Медицинская сортировка» в широком смысле термина – это динамический процесс, который должен применяться на всех уровнях оказания медицинской помощи раненым, начиная с доврачебной помощи, затем - при поступлении на этапы медицинской эвакуации (в сортировочно- эвакуационных отделениях, перевязочных, операционных и отделениях интенсивной терапии), вплоть до эвакуации в лечебные ВМО тыла, не имеющие ограничений в медперсонале и ресурсах при любых потоках раненых. Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненым, но, по сути, включают 4 приоритетных группы: 6Кроме того, при входе на любой этап медицинской эвакуации выделяются раненые и больные, опасные для окружающих, описание которых выходит за рамки данных Указаний 55 - раненые, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи, - раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке очереди, - легкораненые, - неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёжные) 7 4.2. Принципы медицинской сортировки на поле боя, в пункте сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте батальона (0-1-й уровень) При оказании первой помощи на поле боя приоритет определяется перечнем её мероприятий (см. раздел 1.3 Указаний): вынос из-под огня противника, остановка кровотечения, устранение асфиксии, наложение повязки при открытом пневмотораксе, закрытие ран и ожогов асептической повязкой, транспортная иммобилизация, обезболивание и профилактика раневой инфекции (по показаниям). Иначе говоря, стрелок-санитар, оказывая помощь раненым, должен вначале как можно быстрее (оптимально – в ближайшие 10 минут после ранения) обеспечить проведение им жизнеспасительных мероприятий по остановке кровотечения и устранению асфиксии, и лишь затем накладывать защитные повязки и вводить медикаменты. Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное установление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в первую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожающих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизненных функций (см. рис. 4.1). При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых. Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при возможности, осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом непосредственно в ВПГ(МП). 7Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации 56 Рис. 4.1. Алгоритм определения очередности доврачебной помощи Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во вторую очередь (в порядке очереди), постановка внутривенной системы не производится. Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь. При наличии в МПб врача – он осуществляет выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений, нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях. 4.3. Медицинская сортировка в медр (омедб, омедо) (2-й уровень) Медицинская сортировка в медр (омедб) предусматривает выделение ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых) 8 и носилочных раненых. Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди носилочных раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной подготовки, определяется очередностью их дальнейшей эвакуации (на 8См. главу 28 Указаний. Раненый Ходячий Помощь в третью очередь Носилочный Оценка сознания Есть Нет Эффективное дыхание и пульс на лучевой артерии Дыхание Неотложная помощь Погибший Помощь в порядке очереди Есть Нет Есть Нет 57 основании нуждаемости в оказании хирургической помощи по неотложным, срочным и отсроченным показаниям). Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 4.2.). Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как проникающее ранение живота и отрыв конечности. После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение: - при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и – по медико-тактическим показаниям - в виде сокращенного вмешательства, - при значении суммы баллов от 22 до 35 – неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям), - при значении суммы баллов 35 и более – при больших потоках раненых - в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния. Таблица 4.2. Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная) № п/п Симптомы Значение симптомов Балл 1. Реакция на боль Сохранена 1 Отсутствует 10 2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1 Частое (>25 в 1 мин) 5 Патологическое 10 3. СистАД, мм рт.ст. 101-140 1 100-70 5 <70 10 4. Признаки проникающего ранения живота Нет 1 Есть 5 5. Отрыв конечности Нет 1 Есть 5 6. Сатурация (SpO 2 ) >96 0 94-96 1 58 90-94 5 <90 10 Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых. 4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести травмы в ВМО (3-5-го уровня) Медицинская сортировка в военных госпиталях носит диагностическо- лечебный характер с широким использованием инструментальной диагностики для установления диагноза и приоритета хирургической помощи, а также прогнозирования сроков лечения и принятия решения о дальнейшей эвакуации по назначению. При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания специализированной хирургической помощи осуществляется точная диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых: - нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ), - стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в диагностических подразделениях госпиталя), - ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания медицинской помощи легкораненым). Для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оценка тяжести состояния раненых. В соответствии с современной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых. Индексы количественной оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Индексы оценки тяжести повреждений ВПХ- П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании её морфологического компонента – повреждений органов и тканей тела. Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний. Результаты 59 объективной оценки тяжести ранения или травмы используются для классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности военных лечебных учреждений. Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в госпитале) и ВПХ- СС(селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) – табл. 1, 2, 3 Приложения. В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые с привлечением возможностей лабораторной диагностики определяются в МВГ3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.4.3.). Таблица 4.3. Градации тяжести состояния раненых Качественная (традиционная) градация тяжести состояния Шкалы Количественное выражение тяжести состояния (балл) Летальность (%) Удовлетворительное ВПХ-СП 12 0 ВПХ-СГ 16 - 22 0 ВПХ-СС 27 - 32 0 Средней тяжести ВПХ-СП 13 - 20 < 3,5 ВПХ-СГ 23 - 32 < 3,5 ВПХ-СС 33-49 < 7,5 Тяжелое ВПХ-СП 21 - 31 < 38,0 ВПХ-СГ 33 - 40 < 38,0 ВПХ-СС 50-69 <32,0 Крайне тяжелое ВПХ-СП 32 - 45 < 84,0 ВПХ-СГ 41 - 50 < 84,0 ВПХ-СС 70 - 98 <75,0 Критическое ВПХ-СП > 45 100 ВПХ-СГ > 50 100 ВПХ-СС > 99 100 С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения). Таблица 4.4. Количественные границы степени компенсации систем 60 жизнеобеспечения у раненых на основанииприменения шкал «ВПХ» и их соотношение с ближайшими исходами лечения Степень компенсации систем жизнеобеспечения Шкала Количественны е границы в баллах Летальность (%) Частота развития осложнений (%) Компенсированное ВПХ-СП 12-20 < 3,5 < 34 ВПХ-СГ 16-30 ВПХ-СС 27-49 Субкомпенсированное ВПХ-СП 21-30 < 38 < 66 ВПХ-СГ 31-40 ВПХ-СС 50-69 Декомпенсированное ВПХ-СП > 30 > 50 > 75 ВПХ-СГ >40 ВПХ-СС >70 На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П - повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических травм, Р - для неогнестрельных ранений. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 5 Приложения). Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 6 Приложения). Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 7 Приложения). Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла. 61 При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные границы традиционных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки повреждений. Таблица 4.5. Градации тяжести повреждений ураненых Традиционная градация повреждений Количественная оценка повреждений (балл) Летальность (%) Легкие 0,05 - 0,4 0 Средней тяжести 0,5 - 0,9 < 1 Тяжелые 1,0 - 12,0 1 - 50 Крайне тяжелые > 12,0 > 50 ВАЖНО: 1. Медицинская сортировка – наиболее важный и ответственный этап оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход. Цель сортировки – оказание оптимальной медицинской помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых. 2. Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные специалисты. 3. Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на тяжелораненых. 4. Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при массовом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации). 5. Объективная оценка тяжести ранений помогает производить сортировку на этапах медицинской эвакуации. 62 Глава 5 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ 5.1. Организация асептики и антисептики на этапах медицинской эвакуации Оказание хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуации требует тщательного и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Это достигается выполнением ряда организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) и санитарно- гигиенических мероприятий, включающих: - закрепление знаний, навыков и умений выполнения правил асептики и антисептики всемиспециалистами медицинскойслужбы; - строгое соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации, правил хранения и использования стерильного материала, обработку рук, подготовку операционного и инъекционного полей. Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации используются химические, физические средства, оборудование, аппаратура и материалы, разрешенные к применению в установленном в Российской Федерации порядке, не оказывающие неблагоприятного воздействия на человека. Для проведения дезинфекции в присутствии раненых применяются малоопасные дезинфицирующие средства (IV класса опасности). Их хранение допускается только в специально отведенных местах, отвечающих установленным требованиям и отдельно от лекарственных препаратов. Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств, используемых в целях: - дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, а также для их предварительной очистки; - дезинфекции поверхностей в функциональных подразделениях, мебели, аппаратов, приборов и оборудования; - обеззараживания уборочного инвентаря и медицинских отходов. Емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь надписи с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, срока годности раствора. Профилактическая дезинфекция проводится в плановом порядке для уменьшения микробной обсемененности объектов и предупреждения распространения микроорганизмов через изделия медицинского назначения, руки и кожные покровы медицинского персонала, раненых и больных. Она включает обеззараживание поверхностей, воздуха, предметов ухода, посуды, медицинских отходов классов Б и В, изделий медицинского назначения, дезинфекцию высокого уровня эндоскопов, обработку рук медицинского персонала, операционного и инъекционного полей, а также частичную или полную санитарную обработку кожных покровов. При необходимости в функциональных подразделениях и на окружающей территории проводятся 63 мероприятия по борьбе с членистоногими (дезинсекция) и грызунами (дератизация). В помещениях с асептическим режимом (операционные, перевязочные, процедурные и др.) проводятся предварительная (перед началом работы), текущая (в процессе работы) и заключительная (по окончанию работы) влажные уборки с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в установленном порядке. Влажные уборки в помещениях должны проводиться не менее 2-х раз в сутки. При выявлении возбудителей внутрибольничных инфекций с целью недопущения их дальнейшего распространения проводится дезинфекция по эпидемическим показаниям. В случаях, когда помещения функциональных подразделений находятся в неудовлетворительном санитарно-гигиеническом состоянии, проводится дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям – по методике проведения генеральных уборок. Генеральная уборка осуществляется с целью удаления загрязнений и снижения микробной обсемененности в помещениях. Она включает мытье, очистку и обеззараживание поверхностей, дверей, мебели, оборудования, аппаратуры с использованием моющих и дезинфицирующих средств и последующим обеззараживанием воздуха. Генеральная уборка помещений функциональных подразделений проводится по графику не реже 1-го раза в месяц; операционных, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных – 1 раз в неделю. В день ее проведения в операционном блоке плановые операции не проводятся. При генеральной уборке режимы применения дезинфицирующих средств определяются с учетом назначения помещения (операционная, перевязочная и др.) и микробной контаминации объектов. Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (раненые с симптомами инфекционных осложнений, носители) с учетом эпидемиологических особенностей инфекции. Ее целью является предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными. При очаговой дезинфекции обеззараживанию подвергаются объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя, а также проводятся гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала. Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключительной очаговой дезинфекции. Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды проводится в окружении больного с момента выявления инфекционного заболевания или инфекции любой локализации независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин - (оксациллин) резистентным золотистым стафилококком, ванкомицинрезистентным энтерококком. Эти больные подлежат изоляции в отдельные палаты до выписки (или перевода в другое отделение/стационар). 64 В ходе текущей очаговой дезинфекции проводится систематическое обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт: изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверхностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования, обеззараживание медицинских отходов класса. Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки, смерти или перевода раненого или больного с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре. В ходе заключительной очаговой дезинфекции обеззараживанию подвергаются: - поверхности помещений, в которых находился раненый или больной и места общего пользования; поверхности оборудования и приборов; изделия медицинского назначения; предметы ухода за больным, медицинские отходы; - постельные принадлежности, нательное белье и вещи больного, выдаваемые ему перед выпиской (в дезинфекционных камерах); - санитарный транспорт, перевозивший раненого или больного. Кроме этого, перед выпиской проводится полная или частичная санитарная обработка больных перед выпиской. В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов необходимо проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией. |