Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 6 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ 6.1.Патогенез травматического шока Шок – это острое нарушение системы кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии тканей и органов. Основные виды шока по этиологии: 1. Гиповолемический шок (травматический, геморрагический, ожоговый). 2. Обструктивный шок (недостаточный сердечный выброс в большой круг кровообращения при напряженном пневмотораксе, ТЭЛА, тампонаде сердца и др.). 3. Кардиогенный шок (уменьшение сократимости сердца из-за различных причин). 4. Дистрибутивный шок (относительная гиповолемия из-за вазодилатации - септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический). Травматический шок – это острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму) и острую кровопотерю, который характеризуется значительными нарушениями функции жизненно важных систем (прежде всего кровообращения) вследствие выраженного снижения доставки кислорода к тканям (синдром гипоперфузии). Частота травматического шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20-25% и более. Особенностью травматического шока является то, что его развитие происходит в результате взаимодействия сразу нескольких этиологических факторов, утяжеляющих течение шока: острая кровопотеря (без кровопотери травматического шока не бывает); нарушение функции поврежденных жизненно важных органов; нарушения гомеостаза, вызванные тяжелыми механическими повреждениями, поток нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны повреждения в головной мозг и реакция эндокринной системы; вторичное повреждение организма продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения. Даже при успешном лечении раненых с тяжелым шоком нарушения гомеостаза трансформируются в целый ряд новых патологических процессов, приводящих к развитию осложнений тяжелых травм, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, 78 инфекции различной локализации, сепсис, синдром полиорганной недостаточности. 6.2.Клиника и классификация травматического шока Клиническая картина травматического шока обусловлена его патогенезом. Наиболее ранними и постоянными его симптомами являются тахикардия и признаки нарушения микроциркуляции: бледность, влажностьи холодность кожного покрова, удлинение капиллярного ответа, расстройство сознания от умеренной заторможенности до сопора.Снижение уровня систолического АД относится к поздним признакам травматического шока. Имеет большое значение адекватная оценкатяжести повреждений различной локализации, величины кровопотери.Ориентировочное определение величины кровопотери осуществляется по характеру и локализации повреждений. В случае возникновения множественной или сочетанной травмы (ранения) для определения ориентировочной величины кровопотери проводится суммирование значений, приведенных в таблице 6.1. Таблица 6.1. Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг) Характер и локализация повреждений Кровопотеря, л Дефицит ОЦК, % Травма черепа открытая 1,0 20 Травма груди: - закрытая - открытая 1,0 1,5 20 30 Травма органов живота: - закрытая - открытая 1,5 2,0 30 40 Переломы: - костей таза стабильные - костей таза нестабильные - бедренной кости закрытые - бедренной кости открытые - костей голени закрытые - костей голени открытые 1,0 2,0 1,0 1,5 1,0 1,5 20 40 20 30 20 30 Отрывы: - бедра - голени, плеча - предплечья 2,0 1,5 1,0 40 30 20 Повреждения магистральных сосудов 2,5 – 3,0 50 – 60 Вторым, наиболее точным методом оценки величины кровопотери у раненых является лабораторная оценка показателей гипоперфузии тканей – уровень лактата крови (более 2 ммоль/л) и ацидоз: рН < 7,25, избыток оснований BE (base excess) < –6 ммоль/л. 79 Определение уровня эритроцитов, гемоглобина, удельной плотности крови в первые часы после ранения не является информативным. Оно проводится в последующем для оценки динамики и адекватности восполнения кровопотери. Влияние названных показателей на степень тяжести травматического шока отражено в табл.6.2. Таблица 6.2. Классификация травматического шока по степени тяжести Параметр Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени Терминальное состояние Кровопотеря до 20% 20–30% 30–40% 40–60% и более Пульс 100–90 100–120 140 не определяется АД до 100 90–70 70–50 менее 50 Сознание ясное ясное/ оглушение оглушение/ сопор сопор /кома Избыток оснований 0 – -2 -2 – -6 -6 – -10 менее -10 6.3. Основные лечебные мероприятия при травматическом шоке. Противошоковые мероприятия первой врачебной помощи включают в себя необходимый минимум для стабилизации состояния перед дальнейшей эвакуацией (остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление внешнего дыхания, помощь при открытом и напряженном пневмотораксе). Проводится инфузионная терапия ограниченными объемами плазмозаменителей (управляемая гипотония); обезболивание наркотическими анальгетиками дополняется блокадами местными анестетиками; производитсяэффективная транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, таза, позвоночника табельными средствами; согревание раненого. При оказании квалифицированной и специализированной помощираненым в состоянии травматического шока осуществляется окончательная диагностика повреждений и источников кровотечения, выполняются неотложные оперативные вмешательства, являющиеся основой комплексной противошоковой помощи. Принципы лечения травматического шока: опережающий характер (для предупреждения развития осложнений), сочетание одновременно проводимых хирургических и реаниматологических мероприятий, преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, 80 индивидуальная направленность противошоковых мероприятий для каждого раненого в соответствии с выявленными повреждениями на основе рациональной стандартизации. Основные направления интенсивной терапии при травматическом шоке: восполнение дефицита ОЦК (инфузионная терапия ограниченными объемами кристаллоидов, реинфузия крови, ранние гемотрансфузии при острой массивной кровопотере 1,5 л и более), поддержание тонуса сосудов и сократительной способности миокарда (сосудосуживающие и кардиотропные средства), обеспечение нормального газового состава крови (восстановление проходимости воздухоносных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ), многоуровневое обезболивание (наркотические анальгетики, местные анестетики, седативные средства), антибиотикопрофилактика. 6.4. Концепция травматической болезни Травматической болезнью называется патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения. В течении травматической болезни ориентировочно выделяют 4 периода: 1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций (его продолжительность от 4 до 12 часов). 2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. 3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью от 3 до 10 суток. Наиболее частыми осложнениями являются синдром острого повреждения легких и респираторный дистресс-синдром, острая коагулопатия, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности. 4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших. Острый и последующие периоды травматической болезни тесно связаны причинно-следственными отношениями. Исходы тяжелых ранений всецело определяются своевременностью и правильностью хирургического лечения и интенсивной терапии. Знание концепции и периодизации травматической болезни позволяет прогнозировать и проводить 81 опережающее лечение развивающихся жизнеугрожающих последствий и осложнений. В остром периоде травматической болезни хирургическая помощь направлена на спасение жизни раненого, находящегося в критическом состоянии, с непосредственной угрозой развития «смертельной триады» (коагулопатия, ацидоз, гипотермия).В связи с этим объем оперативных вмешательств вынужденно может сокращаться в рамках многоэтапного хирургического лечения – тактика «контроля повреждений» (см. главу 11). Особенности травматической болезни у раненых. Общая реакция на ранение в боевой обстановке по выраженности проявлений и длительности отличается от травматической болезни мирного времени большей скоротечностью и более высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Течение травматической болезни у лиц, участвующих в боевых действиях, в том числе, определяется предшествующим ранению состоянием (синдром эколого-профессионального перенапряжения), более продолжительными сроками от момента ранения до оказания медицинской помощи, травматичности транспортировки на этапы медицинской эвакуации. В связи с этим, при одинаковой тяжести повреждений, тяжесть состояния у раненых примерно на 25% больше по сравнению с пострадавшими мирного времени ВАЖНО: 1. Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является острая кровопотеря. Без кровопотери шока не бывает, поэтому при отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное – в брюшную или плевральную полость, внутритканевое – таз, конечности). 2. Ранние клинические признаки шока – тахикардия, нарушение микроциркуляции кожи, нарушение сознания (заторможенность). Артериальная гипотензия относится к поздним признакам шока. 3. Ацидоз, гипотермия и коагулопатия являются следствием тяжелой кровопотери и составляют порочный круг при шоке («смертельная триада»). 4. Помощь при травматическом шоке начинается с остановки продолжающегося кровотечения. Раннее восполнение кровопотери, нормализация газообмена, полноценное обезболивание, лечебно- транспортная иммобилизация – важные звенья лечения травматического шока. 5. Концепция травматической болезни лежит в основе лечения тяжелораненых от поступления до выздоровления. 82 Глава 7 КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ 7.1. Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации основывается на следующих принципах: - соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного этапа медицинской эвакуации; - раннее начало проведения; - дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей; - постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у раненого; - сочетание инфузионно-трансфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии. Инфузионная терапия является краеугольным камнем интенсивной терапии кровопотери. Внутрисосудистый объем теряется из-за кровотечения, поглощения ишемизированными клетками и экстравазации в интерстициальное пространство. Внутривенное введение жидкостей предсказуемо увеличит сердечный выброс и артериальное кровяное давление у пациента с гиповолемией. В настоящее время терапия острой кровопотери должна начинаться с 1 л кристаллоида (предпочтительно сбалансированного) и максимально раннего использования крови и препаратов крови для пациентов в состоянии шока. Такой подход исключает агрессивную инфузию коллоидов и кристаллоидов во время активного кровотечения, поскольку разжижение эритроцитарной массы уменьшает доставку кислорода и способствует гипотермии и коагулопатии. Повышение артериального давления может привести к усилению кровотечения из-за разрушения свертков и отмены компенсаторной вазоконстрикции. Результатом агрессивного введения жидкости часто является временное повышение артериального кровяного давления, за которым следует усиление кровотечения, еще один эпизод гипотензии и необходимость введения еще большего объема. Этот порочный круг расценивается сегодня как ошибочная тактика интенсивной терапии. Руководство ATLS характеризует таких пациентов как “временно реагирующих” с активным продолжающимся кровотечением. Интенсивная терапия острой массивной кровопотери имеет особенности в зависимости от фазы контроля кровотечения (табл. 7.2.). ▪ Фаза 1, неконтролируемое кровотечение: продолжающееся активное 83 кровотечение с акцентом на контроль повреждений с помощью прагматичной интенсивной терапии; ▪ Фаза 2, контролируемое кровотечение: основные источники кровотечения под контролем с акцентом на целенаправленное и индивидуальное лечение коагулопатии и реанимации; ▪ Фаза 3, восстановление физиологии: кровотечение полностью контролируется с акцентом на перфузию органов и оптимизацию физиологического состояния. Таблица 7.2. Этапы интенсивной терапии острой массивной кровопотери Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3 Клинический статус Опасное для жизни неконтролируемое кровотечение Продолжающееся кровотечение — не представляющее непосредственной угрозы для жизни - частичный хирургический контроль Контролируемое кровотечение Клинические приоритеты ОСТАНОВИТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ Позовите на помощь Контроль дыхательных путей, FiO2 1,0 Интенсивная терапия устранения повреждений СистАД <100 мм рт. ст. СрАД 50-60 мм рт. ст. Рассмотрите варианты, если ЧМТ, стеноз сонной артерии, ИБС ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Катетеризация сосудов (артериальные / ЦВК) Предотвращение переохлаждения Подогретые жидкости Согревающие одеяла (верхние/нижние) Увеличьте температуру в помещении ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИИ Быстрая внутрисосудистая инфузия Поэтапное углубление анестезии Болюсы с фентанилом Увеличение объемной концентрации ингаляционных анестетиков Дополнительные линии (мочевой катетер, назогастральный зонд) Общайтесь со всеми членами команды и отделением интенсивной терапии Препараты крови Активировать протокол массивного переливания компонентов крови Тромбоэластометрия для целевой коррекции свертывания крови Только по мере необходимости при тестировании При необходимости 84 Рассмотреть неотложную помощь (кровь универсальногодонора) Раннее использование Эмпирическое соотношение 1: 1: 1 (эритроциты: свежезамороженная плазма: тромбоциты) Переливание эритроцитов под контролем гемоглобина прекратить переливание компонентов крови Кристаллоиды / коллоиды Осторожное использование Использовать при гиповолемии с нормальной коагуляцией / гемоглобином Для определения потребностей в инфузии ориетироваться на уровень лактата /дефицита оснований Попытка нормализовать уровень лактата /дефицита оснований Особые моменты Добавляйте CaCl 2 (1 г на каждые три пакета эритроцитов) Внутривенный доступ с большим диаметром (>16 G) или ЦВК Система быстрого вливания Избегайте сосудосуживающих средств При необходимости рассмотрите возможность спасения клеток Стремитесь повторять тромбоэластрографию каждые 30 минут Рассмотрите возможность введения вазоактивных средств, если это возможно / необходимо Средства, используемые для проведения инфузионно-трансфузионной терапии, представлены в табл. 7.3. Таблица 7.3. Гемотрансфузионные средства, плазмозамещающие инфузионные растворы Наименование Основные лечебные свойства ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА Кровь консервированная (донорская, аутогенная) Газотранспортная, гемостатическая функция Эритроцитная взвесь (масса), эритроциты лейкофильтрованные Газотранспортная функция Отмытые эритроциты 85 Эритроциты размороженные отмытые Свежезамороженная плазма карантинизированная Гемостатическая функция (коррекция плазменно-коагуляционного гемостаза) Свежезамороженная плазма вирусинактивированная Свежезамороженная плазма иммунная Иммунокорригирующая функция Криопреципитат Гемостатическая функция Альбумин (5, 10 и 20%-ный раствор) Волемическая, реологическая функция, транспорт лекарственных средств, препаратов крови, метаболитов, токсинов и др. Тромбовзвесь, тромбоконцентрат. Гемостатическая функция ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Растворы желатины (желатиноль, 8% раствор желатины, гелеспан) Волемическое действие, гемодилюция Растворы гидроксиэтилкрахмала (I поколение – стабизол; II поколение – HAES, гемохес, рефортан ГЭК; III поколение – волювен, венофундин) Волемическое, реологическое и гемодинамическое действие, восстановление микроциркуляции ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ 0.9% раствор натрия хлорида Возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства 5% раствор глюкозы Стерофундин ( Натрия хлорид+Калия хлорид+Кальция хлорида дигидрат+Магния хлорида гексагидрат+Натрия ацетата тригидрат+Яблочная кислота Возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и коррекция ацидоза Лактасол (Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия лактат+Натрия Хлорид) Мафусол (ионы: калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат) Гемодинамическое, диуретическое и дезинтоксикационное действие Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых) применяется чаще всего в виде реинфузии – обратного переливания крови, собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по дренажам), а также в ближайшие часы после завершения операции из стерильных дренажных устройств. Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии – поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови (уровень свободного гемоглобина в крови – 2,0 и более г/л); явления перитонита; инфицирование крови. Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов (селл-сэйверов) или систем, а при их отсутствии – путем 86 вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степенях вакуумизации). Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (500 ЕД на 500 мл крови). Перед реинфузией кровь, излившаяся в рану или по дренажам, должна быть отмыта с использованием 0,9% раствора хлорида натрия. Собранную кровь фильтруют через специальный фильтр или через марлю (6-8 слоев) и возвращают раненому не позднее чем через 3 часа после сбора. 7.2. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации Введение инфузионных растворов раненым с острой массивной кровопотерей и нестабильной гемодинамикой необходимо начинать как можно раньше сразу после остановки наружного кровотечения. Нестабильность гемодинамики в полевых условиях может быть условно определена как отсутствие пульса на лучевой артерии. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующий этап медицинской эвакуации. При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью, позволяющей добиться подъема цифр не более систолического АД до 90-100 мм рт.ст. При этом предпочтительно вводить кристаллоидные (лучше, сбалансированные по электролитам). После стабилизации сист. АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на капельное введение плазмозаменителей (обычно в объеме 1000 мл). Используют с этой целью растворы, расфасованные в полимерные контейнеры, что позволяет продолжать инфузионную терапию в процессе транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки эвакуации раненого. При осуществлении воздушной санитарной эвакуации врачом, оснащенным переносным холодильником, возможно переливание раненым с острой массивной кровопотерей эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы до 500 мл (после пробы на индивидуальную совместимость). При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых. Гемотрансфузионная терапия для наиболее тяжелых, нестабильных раненых с большой кровопотерей возможна в виде реинфузии крови, переливания свежестабилизированной крови от заранее обследованных доноров и переливания компонентов крови, привозимых в портативных холодильниках группами медицинского усиления. Начиная с ВПГ (МП) (3-й уровень), врачами трансфузиологами организуется оказание 87 трансфузиологической помощи с использованием банка (запаса) крови и необходимого оборудования. Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания помощи и степени кровопотери на основании клинических и лабораторных показателей. Программа инфузионно-трансфузионной терапии исходит изориентировочного объема крововопотери и общего состояния раненого. Неконтролируемое использование инфузионных растворов приводит к тяжелой коагулопатии, лежащей в основе «смертельной триады» (коагулопатия, гипотермия, ацидоз). Чем тяжелее состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионно-трансфузионная терапия: уменьшение объема введенных инфузионных сред и увеличение объема компонентов крови (рис 7.1.) 88 Рисунок 7.1. Тактика интенсивной терапии острой массивной кровопотери Следует учитывать, что использование плазмозамещающих жидкостей сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 0,18-0,25). Это отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная коагулопатия, нестойкость свертков, подавление функции тромбоцитов), активация системы комплемента (местные аллергические реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло- 89 эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации (снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии 9 . Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения должны определяться соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а достаточность дозы – достижением требуемого эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и лабораторных) гемостаза. Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов – сбалансированные полиионные растворы. В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения») с сокращением объема первого оперативного вмешательства. При снижении сист. АД ниже 70 мм рт. ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмотических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 35000- 45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную поддержку. Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере осуществляется как в предоперационном периоде (при возможности, начиная с догоститального этапа - кровью 0(I) группы), так и в ходе основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения уже одногруппной кровью. Критерием достаточности переливания эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания пациента. При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси 9 Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в соотношении 1:1:1) для ранней коррекции«смертельной триады» 90 (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы). Особого контроля у каждого раненого с острой кровопотерей требует состояние свертывающей системы крови. При этом следует учитывать факт возможного исчерпания компенсаторных возможностей, прежде всего, плазменно-коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей 30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической помощи, наличия или отсутствия острой коагулопатии и ряда других факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать тромбовзвесь или тромбоконцентрат, а также гемостатические препараты протромбинового комплекса – факторы свертывания крови в комбинации II, VII, IX, X (протромплекс), рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (не позднее 3 часов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии. Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем тромбоэластометрии. Переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7-10 суток после ранения как правило не обеспечивает выведение лабораторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной. Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обусловленных дефицитом газотранспортной функции крови. В тыловых ВМО при наличии у раненого факторов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление антиэритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовленного врача- иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии крови, излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи 91 лежит на производственном звене службы крови (отряды заготовки крови - ОЗК, станции переливания крови - СПК, отделения заготовки и переливания крови - ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое решение, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных фильтров. Использование гемотрансфузионных (гемотерапевтических) средств в целях коррекции вторичного иммунодефицита возможно при тяжелых септических осложнениях, обусловленных стафилококком, синегнойной палочкой (иммунная плазма соответствующей специфичности), сепсисе (специфические иммуноглобулины для внутривенного введения). Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна без контроля содержания альбумина в крови (в норме 36 г/л) и коррекции гипоальбуминемии ( 28-30 г/л). При наличии показаний, струйно- капельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина. Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реализуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью развития гиперволемии. 7.3. Ошибки инфузионно-трансфузионной терапии у раненых Наиболее частыми ошибками при проведении инфузионно- трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации являются: - доставка раненых с массивной кровопотерей и тяжелым шоком в лечебное учреждение без проведения инфузионной терапии, - избыточное введение инфузионных растворов, - переоценка информативности гематологических показателей (количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита) у раненых в первые 1-2 часа после ранения, при неустраненной гиповолемии, - проведение инфузионно-трансфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения (АД, ЦВД), состава периферической крови (эритроциты, гематокрит, содержание белка, осмолярность плазмы, время свертывания крови и др.); в результате может иметь место недостаточное или избыточное введение инфузионных растворов, - отказ от реинфузии крови при отсутствии абсолютных противопоказаний к ее применению. - расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими соответствующих навыков и подготовки; при необходимости быстрого возмещения кровопотери в отсутствие возможности постановки центрального катетера необходимо катетеризировать 2-3 периферические вены, использовать венесекцию большой подкожной вены (кпереди от медиальной лодыжки в области голеностопного сустава) - ошибки ввиду несоответствия истинной группы крови и татуировок с группой крови у раненых. 92 7.4. Техника переливания компонентов и препаратов крови Перед переливанием компонентов крови врач обязан: – удостовериться в доброкачественности переливаемой среды; – независимо от ранее проведенных исследований проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую несовместимость; – провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость, а также биологическую пробу. Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт (этикетка) должен содержать сведения о наименовании среды, названии ВМО-изготовителя, дате заготовки, дате окончания срока хранения, групповой и резусной принадлежности, идентификационного номера кроводачи, объеме компонента (крови), наименовании и объеме консервирующего раствора, температуре хранения. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков гемолиза, посторонних включений, сгустков, помутнения и других признаков возможного инфицирования. Групповую принадлежность крови донора и реципиента определяют либо гелевой методикой, либо двумя сериями стандартных сывороток или реагентами (цоликлоны анти-А и анти-В). Для проведения пробы на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВ0) на чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 минут кровь совместима. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится в пробирке с применением 33% раствора полиглюкина. На дно пробирки помещают одну маленькую каплю крови донора, затем туда же добавляют 2 капли сыворотки крови пациента и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 минут вращают вдоль продольной оси и добавляют 2-3 мл физиологического раствора. После перемешивания двух-трехкратным перевертыванием пробирки просматривают содержимое в проходящем свете. Агглютинация указывает на несовместимость крови донора и реципиента по резус-фактору, а следовательно, и на недопустимость переливания данного образца компонента (крови). Биологическая проба предшествует переливанию каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости с кровью реципиента или непереносимости. Первые 50 мл 93 среды вводят струйно тремя порциями по 10-15 мл с трехминутными перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (боли, неприятные ощущения) и объективные (резкое изменение пульса, артериального давления и др.) признаки непереносимости, переливание продолжают до конца. Переливание компонентов крови должно проводиться из сосуда, в котором они заготовлены. Перед переливанием сосуд с трансфузионной средой необходимой подогреть, используя специальные устройства или выдерживая при температуре от +18 до +25 о С в течение 30-60 мин. В ходе трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также отсутствие реакции (осложнения). Через сутки после переливания эритроцитосодержащих сред необходимо провести анализ мочи и клинический анализ крови. Каждый случай переливания компонентов крови записывают в историю болезни, в которой отражают: показания к гемотрансфузии, информированное согласие реципиента (при наличии сознания), название перелитой среды и ее паспортные данные, пробы, проведенные перед переливанием, метод переливания, время начала и окончания и реакцию раненого на переливание. Контейнеры с остатками компонентов крови и растворов, добавленных к эритроцитной взвеси (массе), а также пробирки с кровью, использованной для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение 2 суток для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. 7.5. Посттрансфузионные реакции и осложнения Проведение инфузионно-трансфузионной терапии может сопровождаться пострансфузионными реакциями и осложнениями у реципиента. Различают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции и осложнения. Причинами их развития является поступление бактериальных пирогенов, продуктов распада лейкоцитов, сенсибилизация реципиента к антигенам, имеющимся в составе вводимой среды. Легкие реакции выражаются в общем недомогании, повышении температуры тела, появлении кратковременного озноба у реципиента, отеков, уртикарной сыпи, зуда. Более тяжелая реакция: тошнота, рвота, мышечные боли, сильный и продолжительный озноб с повышением температуры тела до 38-39оС. При анафилактической реакции появляются удушье, одышка, цианоз, тахикардия со снижением артериального давления, а в крайне тяжелых случаях – развивается анафилактический шок. При возникновении посттрансфузионных реакций проводится лечение, включающее постельный режим, введение сердечных препаратов (0,5-1 мл 0,6% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), 2 мл 94 50% раствора анальгина внутримышечно, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно); в тяжелых случаях – 60-120 мг преднизолона. При анафилактическом шоке проводят комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики (коргликон, преднизолон повторно, лактасол или 0,9% раствор хлорида натрия - 0,5 л), дыхания (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы), искусственную вентиляцию легких, обязательно включают методы дезинтоксикации и стимуляции диуреза. Осложнения возникают также вследствие неправильного определения групповой и резусной принадлежности крови донора и реципиента, неправильного проведения пробы на индивидуальную совместимость, биологической пробы, нарушения техники трансфузии; переливания недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой, замороженной, гемолизированной). Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов возникает при переливании реципиенту крови или эритроцитосодержащих компонентов, несовместимых по системам АВ0, резус или редким групповым антигенам. Время наступления: в процессе трансфузии и в первые 4 часа. Причиной осложнений в большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп крови АВ0 и проведения проб на групповую совместимость. Клинические проявления гемотрансфузионного шока выражаются в ознобе, появлении чувства стеснения в груди, болей в пояснице, тахикардии, снижении артериального давления, падении сердечной деятельности. При АВ0 несовместимости отмечают развитие внутрисосудистого гемолиза, анурии, гемоглобинурии, гематурии. При резус-несовместимости или наличии антиэритроцитарных иммунных антител другой специфичности преобладают признаки внесосудистого гемолиза. Позднее присоединяются явления острой печеночно-почечной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, билирубинемия, олигоанурия, гипостенурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия). Общими принципами терапии являются: немедленное прекращение гемотрансфузии для исключения увеличения количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента; быстрое определение степени тяжести реакции и начало лечения; поддержание почечного кровотока внутривенным введением диуретиков до завершения реанимации и стабилизации гемо- динамики больного. Лечение гемотрансфузионного шока: 1. Прекратить переливание несовместимой крови. 2. Инъекция сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигиста- минных средств (1 мл 0.06% коргликона в 20 мл 40% глюкозы, 2-3 мл 1% 95 димедрола, 2% супрастина или 2,5% дипразина) и глюкокортикостероидов (90-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона внутривенно). При необходимости введение глюкокортикостероидов повторяют. 3. Переливание 400-800 мл гидроксиэтилкрахмала (130/0,4), 200-400 мл 5% гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи при отсутствии контроля КОС) или 400 мл 10% лактасола, 200-300 мл 5% глюкозы, 1000 мл 0,9% хлорида натрия. 4. Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50-70 ЕД на 1 кг массы тела в 100-150 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (при отсутствии по- тенциального источника кровотечения) 5. Введение фуросемида (внутривенно 80-100 мг, через час 40-60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2-4 ч). Фуросемид рекомендуется сочетать 2,4% эуфиллином, который вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час 6. Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следует поддер- живать в течение 2-3 суток путем внутримышечного введения фуросемида по 20-40 мг каждые 4-8 ч под строгим контролем водного баланса. Для лечения анемии в периоде гемотрансфузионного шока показана трансфузия 500 мл свежезаготовленной совместимой донорской крови или 250-300 мл эритроцитарной массы. Меры, направленные на выведение из организма продуктов распада эритроцитов, продолжают 1-2 суток до получения лечебного эффекта. Если осложнение выявлено в более поздние сроки или проведенное лечение не предупредило развития острого повреждения почек, показано проведение экстракорпоральной детоксикации. При эмболии воздухом или кровяными свертками применяют комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики, сердечной деятельности и дыхания, кроме того, при тромбоэмболии показано введение антикоагулянтов. ВАЖНО: 1. До 60% раненых на поле боя умирают от кровотечения. Это основная потенциально предотвращаемая причина смерти. Умение своевременно и правильно остановить кровотечение – обязанность каждого военнослужащего. 2. Инфузия плазмозамещающих растворов при наличии показаний должна начинаться как можно раньше, однако неконтролируемое применение большого количества инфузионных сред ведет к нарушению внутренних механизмов антигенной защиты организма. 3. В полевых условиях отсутствие пульса на лучевой артерии раненого является ориентиром, указывающим на нестабильность гемодинамики, что, соответственно, требует проведения инфузионной терапии. 4. Определение концентрационных показателей крови помогает в оценке объема кровопотери, но редко бывает достоверной в острый период ранения и/или травмы. Газовый состав крови и уровень лактата являются более информативными показателями. 96 5. При тяжелой кровопотере основой ее восполнения должны служить компоненты крови. В отсутствие достаточного количества компонентов крови целесообразно переливание по жизненным показаниям крови 0(I) резус-отрицательной группы. 6. Реинфузия крови – ценный метод восполнения кровопотери. Противопоказания к реинфузии (том числе и с применением селл-сейвера) – поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови (уровень свободного гемоглобина в крови – 2,0 и более г/л); явления перитонита; инфицирование крови. |