Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 8. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ Анестезиологическая и реаниматологическая помощь является единым и специализированным видом помощи в рамках специальности «анестезиология и реаниматология» независимо от этапа оказания медицинской помощи и оказывается бригадами анестезиологии-реанимации, специалисты которой (врач-анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист) прошли профессиональную подготовку и имеют сертификат (аккредитацию) по специальности «анестезиология и реаниматология». Анестезиологическая и реаниматологическая помощь оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах и включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является: - профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью; - поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента; - проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; - лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; - наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности; - лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния; - отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов. 8.1. Неотложная и реаниматологическая помощь Неотложную помощь при критическом состоянии или риске его развития, в том числе и сердечно-легочную реанимацию (СЛР), должны уметь оказывать как врачи всех специальностей, так и средний медицинский персонал с целью уменьшения выраженности факторов, определяющих его развитие (боль, кровотечение, асфиксия и проч.), и поддержания функций дыхания и кровообращения простейшими приемами и методами. Эта помощь оказывается в рамках доврачебной (1 уровень) и первой врачебной помощи (1, 2 уровни). 98 Неотложная помощь, если таковая оказывается врачом- анестезиологом-реаниматологом, входит в состав реаниматологической помощи (2-5 уровни) и предусматривает: 1) восстановление проходимости верхних дыхательных путей путем отсасывания патологического содержимого изо рта и глотки, введения воздуховода, ларингеальной маски (надгортанного воздуховода), интубации трахеи, коникотомии; 2) стабилизацию функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией плевральной полости при возникновении открытого пневмоторакса и дренирования плевральной полости при развитии напряженного пневмоторакса; 3) респираторную поддержку с помощью ручного и автоматического аппарата искусственной (вспомогательной) вентиляции легких и других технических средств; 4) поддержание кровообращения с помощью наружного массажа сердца, инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения вазопрессоров; 5) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем введения аналгетиков (в т.ч. наркотических) и седативных препаратов, и ингаляционных анестетиков. Реаниматологическая помощь в медицинских частях войскового звена (2 уровень) включает в себя: 1) клиническую и лабораторную оценку степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения; 2) коррекцию острой кровопотери посредством инфузионно- трансфузионной терапии; 3) терапию острой недостаточности кровообращения простейшими мерами; 4) комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, искусственную (вспомогательную) вентиляцию легких; 5) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальгетическими и седативными средствами; 6) терапию интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза; 7) профилактику и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами; 8) восстановление водно-электролитного баланса и кислотно- основного равновесия; Реаниматологическая помощь госпитального звена (3-5 уровни) предусматривает все элементы помощи, оказываемой в войсковом звене, а также: 99 1) коррекцию расстройств дыхания применением респираторной терапии в различных режимах искусственной (вспомогательной), инвазивной и неинвазивной вентиляции легких; 2) лечение болевого синдрома, включая применение длительных регионарных блокад; 3) дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств при нарушениях кровообращения; 4) полноценную и целенаправленную коррекцию метаболических расстройств; 5) искусственное лечебное питание; 6) интенсивный уход, направленный на профилактику легочных и других осложнений; 7) интенсивное наблюдение (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения), других видов инструментальной диагностики за состоянием пациента. 8.2. Обезболивание и анестезиологическая помощь раненым Обезболивание является составной частью анестезиологической помощи раненым. Оно может достигаться различными способами в зависимости от тяжести состояния пациента, характера и локализации, повреждений, уровня оказания медицинской помощи. При оказании доврачебной помощи (1 уровень) используют табельные медицинские препараты, входящие в состав индивидуальных и групповых аптечек, а также медицинских сумок (укладок). Если раненый находится в сознании, то обезболивание можно проводить с использованием ненаркотических анальгетиков из шприц-тюбика, находящегося в АППИ. При черепно-мозговых ранениях обезболивающий препарат не вводится из- за опасности угнетения дыхания. При использовании наркотических обезболивающих средств (промедол, бупренорфин и др.) обязательно нужно проводить постоянный контроль состояния раненого, т.к. могут развиться побочные действия наркотиков, прежде всего – рвота, падение артериального давления, психомоторное возбуждение, галлюцинации и психозы, потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности. Использованный шприц–тюбик (ампула) наркотического анальгетика подлежит сдаче командиру подразделения! Обезболивание в рамках первой врачебной помощи (1, 2 уровни) достигается за счет внутривенного (внутримышечного) введения наркотического или ненаркотического анальгетика, блокад областей повреждения местными анестетиками (применяются проводниковые и футлярные блокады, блокады поперечного сечения, внутритазовая, межреберная и паравертебральные блокады). 100 К уменьшению боли также приводят закрытие ран первичной повязкой и транспортная иммобилизация. Потенцирование обезболивания имеет место при купировании у раненого психоэмоционального возбуждения с помощью седации. При травматическом шоке происходят расстройства микроциркуляции, поэтому обезболивающие и седативные средства эффективнее вводить внутривенно. Следует, однако, строго контролировать состояние раненого для предотвращения осложнений (артериальная гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Табельные наркотические анальгетики следует применять с осторожностью, учитывая факт их назначения на предшествующих этапах оказания помощи, состояние раненого (сознание, газообмен, кровообращение). Изначально предпочтение следует отдавать ненаркотическим препаратам и блокадам местными анестетиками. Анестезиологическая помощь (2-5 уровни) – это комплекс лечебных мероприятий (анестезиологическое обеспечение) по защите и управлению жизненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований. Анестезиологическая помощь предусматривает: 1) оценку состояния пациента перед операцией, определение операционно-анестезиологического риска по модифицированной системе; 2) определение показаний и проведение интенсивной терапии с целью подготовки пациента к операции; 3) назначение и проведение премедикации; 4) выбор объема мониторинга, вида и метода анестезии и необходимых лекарственных средств с учетом состояния пациента и характера оперативного вмешательства; 5) проведение анестезии; 6) контроль во время анестезии состояния пациента, проведение терапии с целью профилактики и коррекции опасных для его жизни функциональных и метаболических расстройств; 7) пробуждение пациента после общей анестезии (если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна). Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств непосредственно может быть выполнено только бригадой анестезиологии- реанимации в составе врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста. Во время анестезиологического обеспечения, врачу анестезиологу- реаниматологу, осуществляющему анестезию, запрещено оказывать медицинскую помощь другим пациентам либо выполнять иные функции, не связанные с непосредственным анестезиологическим обеспечением. Проведение любых видов и методов анестезий в местах, не оборудованных специальной аппаратурой и техникой, запрещается. Анестезиологическая помощь в войсковом звене (2 уровень) предполагает проведение стандартизированных регионарной, общей 101 неингаляционной и ингаляционной анестезий при спонтанном дыхании или общей комбинированной анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента. Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения. Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, в операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов-реаниматологов, которые оснащают аппаратурой и принадлежностями в соответствии с требованиями действующих нормативно-правовых актов. В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должна быть оценена полнота обследования пациента, определены тяжесть его состояния, степень риска операции и анестезии, осуществлен обоснованный выбор метода анестезии и необходимых для нее средств, назначена премедикация. После осмотра анестезиолог-реаниматолог должен в понятной форме разъяснить раненому суть рекомендуемого метода анестезии и получить от него добровольное информированное согласие на его использование. Результаты осмотра, свое заключение с отметкой о согласии пациента на избранный метод анестезии анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни. В случаях, когда состояние раненого не позволяет ему выразить свою волю, а проведение анестезии неотложно, вопрос о ее проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог, выделенный для проведения анестезии, с последующим уведомлением должностных лиц лечебной ВМО. Врач анестезиолог-реаниматолог во время проводимой им анестезии осуществляет мониторинг состояния больного, при необходимости проводит инфузионную терапию и назначает трансфузионную терапию, осуществляет другие меры с целью профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств. Перечень мероприятий контроля состояния функциональных систем и порядок их применения определяется Директивой начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г. О возникновении осложнения анестезии анестезиолог-реаниматолог обязан немедленно доложить начальнику отделения анестезиологии- реанимации. Во время анестезии, проводимой анестезиологом-реаниматологом, обязательно ведение медицинской сестрой-анестезистом формализованной карты анестезиологического обеспечения, которую вклеивают в историю болезни. Любой внутривенный анестетик, вводимый пациенту с травмой при геморрагическом шоке, может вызвать глубокую гипотензию и даже остановку кровообращения из-за ингибирования циркулирующих 102 катехоламинов. Хотя пропофол является основой внутривенной индукции при плановой анестезии, его применение у пациентов с травмами проблематично из-за его сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия. В нашей стране кетамин является наиболее часто используемым индукционным средством для пациентов с травмой и артериальной гипотензией из-за его центрально-опосредованного повышения симпатического тонуса и высвобождения катехоламинов. Его использование у пациентов с сопутствующей ЧМТ было поставлено под сомнение на основании более ранних сообщений о сопутствующем повышении ВЧД. Более поздний анализ, однако, предполагает, что сохранение церебральной перфузии путем поддержания среднего артериального давления у гемодинамически нестабильных пациентов важнее, чем любой теоретический риск для мозга, вызванный склонностью кетамина повышать мозговую активность и ВЧД. За рубежом также часто используемым индукционным средством у раненых с травмой и артериальной гипотензией является этомидат. Этомидат, вводимый в дозе от 0,2 до 0,3 мг/кг, связан с гемодинамической стабильностью и имеет профиль начала/продолжительности, подобный профилю сукцинилхолина. Хотя этомидат связан с временным подавлением коры надпочечников после однократной дозы, это не является клинически значимым, при условии применения однократной дозы для раненых, подвергающихся быстрой последовательной индукции. Этомидат может вызывать миоклонические судороги во время его начала, но использование быстродействующего миорелаксанта существенно смягчает этот эффект. У пациентов с гиповолемией при введении любого анестетика из-за прерывания компенсаторной симпатической стимуляции и внезапного перехода на вентиляцию с положительным давлением, существует вероятность артериальной гипотензии. При наличии кровотечения доза анестетика во время индукции должна быть уменьшена, чтобы не привести к потенциально катастрофическому коллапсу кровообращения. Быстрая последовательная индукция и эндотрахеальная интубация могут проводиться только с помощью миорелаксантов. Сукцинилхолин остается нервно-мышечным блокатором с самым быстрым началом — менее 1 минуты — и самой короткой продолжительностью действия - от 5 до 10 минут. Эти свойства делают его популярным для быстрой последовательной индукции в анестезию. Хотя использование сукцинилхолина может позволить восстановить спонтанное дыхание до развития значимой гипоксии в ситуации “не могу интубировать, не могу вентилировать”, это вряд ли принесет пользу при экстренной интубации у пациента с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиолог не должен полагаться на своевременное восстановление спонтанного дыхания, чтобы решить сложную проблему с дыхательными путями, вместо этого должен предпринять усилия для восстановления проходимости дыхательных 103 путей, включая крикотиреоидотомию, если другие возможности были исчерпаны. Сукцинилхолин вызывает повышение внутриглазного давления и должен применяться с осторожностью у пациентов с травмой глаза. Сукцинилхолин также может повышать ВЧД, что делает его применение у пациентов с черепно-мозговой травмой спорным. Однако в обоих этих случаях гипоксия и гиперкапния могут быть такими же разрушительными, как и временное повышение давления, вызванное препаратом. Если использование сукцинилхолина приведет к более быстрой интубации, его преимущества могут перевесить риски. Врач должен взвесить использование сукцинилхолина в каждой индивидуальной ситуации, исходя из остроты зрения, предполагаемой скорости, с которой может быть выполнена интубация, и вероятности развития гипоксии. Альтернативы сукцинилхолину включают рокуроний от 0,9 до 1,2 мг/кг и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг. Рокуроний предпочтительнее, потому что у него более быстрое начало действия, чем у векурония. Благодаря наличию сугаммадекса, быстродействующего селективного связывающего агента для рокурония, быстрая индукция последовательности и интубация рокуронием с последующей отменой сугаммадексом позволяет быстрее восстановить спонтанную вентиляцию легких, чем при использовании сукцинилхолина. В принципе, комбинация рокурония и сугаммадекса обеспечивает все преимущества сукцинилхолина, но не вызывает осложнений. Поскольку эти препараты не обладают значительным влиянием на сердечно-сосудистую систему, можно вводить большие дозы для достижения быстрой (от 1 до 2 минут) релаксации. Инфузионную терапию во время анестезии определяет и проводит врач анестезиолог-реаниматолог. Тактику проведения гемотрансфузионной терапии во время анестезии, также, определяет врач анестезиолог-реаниматолог. Однако подготовку крови и ее компонентов к переливанию и саму трансфузию осуществляют врачи отделения заготовки и переливания крови, а при их отсутствии в учреждении для этой цели выделяют другого врача. При экстренных операциях подготовкой крови и ее компонентов к переливанию занимаются хирурги (или другие врачи дежурной хирургической бригады), не занятые в операции. Анестезиологу-реаниматологу, проводящему анестезию, заниматься проведением гемотрансфузии запрещается. По окончании операции и общей анестезии анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист непосредственно сопровождают пациента в палату хирургического (профильного) отделения только после восстановления сознания и стабилизации основных функциональных показателей. Если сознание больного восстановилось не полностью и есть опасность проявления остаточного действия использованных во время анестезии средств, либо имеются нарушения кровообращения или дыхания, 104 анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить постоянное наблюдение за ним и проводить соответствующую терапию до стабилизации пациента. ВАЖНО: 1. Неотложная помощь, в т.ч. СЛР, оказывается как немедиками, так и всеми категориями медицинских работников в рамках их компетенции. 2. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь независимо от уровня ее оказания всегда является «специализированной». 3. Выживаемость при остановке кровообращения зависит от четырех главных факторов: - раннее распознавание остановки кровообращения и вызов помощи - немедленное начало компрессий грудной клетки - немедленная дефибрилляция - совокупность мероприятий в постреанимационном периоде. 4. Обезболивание является неотъемлемой составной частью оказания медицинской помощи раненым, и на 1- 2 уровнях оказания помощи раненым может быть достигнуто путем использования табельных средств и рационально подобранных методов регионарной анестезии 5. Анестезиологическая помощь (анестезиологическое обеспечение) хирургических вмешательств может быть оказана только бригадой анестезиологии-реанимации в составе врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста. 6. В войсковом звене (2 уровень) анестезиологическое обеспечение предполагает проведение стандартизированных регионарной, общей неингаляционной и ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании или общей комбинированной или сочетанной анестезии с проведением ИВЛ (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента. 7. Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения. |