Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы утверждены начальником Главного военномедицинского управления
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Глава 9 СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ 9.1. Патогенез и классификация СДС Синдром длительного сдавления – это специфический вид тяжелой травмы, характеризующийся комплексом патологических расстройств (шок, нарушения сердечного ритма, острое повреждение почек, полиорганная недостаточность, компартмент-синдром конечностей), развивающихся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часа- двух и более) были придавлены тяжелыми обломками зданий, укрытий и т.д. Возникновение СДС, связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Именно ишемия- реперфузия с цитолизом и выходом токсических продуктов метаболизма клеток в кровоток, а не прямое разрушение тканей являются основой СДС. При этом попавшие в завалы раненые часто получают и механические повреждения – раны, участки травматического некроза от раздавливания большой тяжестью, переломы костей,повреждения сосудов и нервов. Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления - результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно лежащего или сидячего в одном положении (кома, инсульт, тяжелая интоксикация и др.). Другой близкой к СДС патологией является синдром рециркуляции, который развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии с возобновлением кровообращения в длительно ишемизированной конечности (либо после снятия длительно наложенного жгута в течение двух и более часов). Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация организма раненого продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсических концентрациях. 9.2. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с СДС Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых. 1. Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) -выделяются только при массовом поступлении раненых. 106 В перевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях: - разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов и нервов); - гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют). Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 1,0 мл столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболива- ющих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье. Квалифицированная хирургическая помощь. В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям – раненые в состоянии травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по срочным показаниям - раненые с конечностями, некротизировавшимися под жгутом (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во вторую очередь); - неперспективные, требующие выжидательной тактикис нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия. 107 В операционной нежизнеспособные конечности под жгутом подлежат ампутации по срочным показаниям. Хирургическое вмешательство выполняется только с целью устранения источника эндотоксикоза по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). Техника ампутации при СДС: производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции. В палате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь, производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием диуреза. Целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в сутки. Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Специализированная хирургическая помощьраненым сСДСоказывается с учетом того, что при развитии ОПП им показана срочная эвакуация в ВМО 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной детоксикации. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых: 1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи – с тяжелым СДС (по мере стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь). 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация некротизировавшихся конечностей) и по отсроченным показаниям (хирургическая обработка ран). 3. Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в условиях госпитального отделения. 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия. Принципы интенсивной терапии СДС Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением ацидоза. Инфузионная терапия осуществляется растворами 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы (полиионные растворы, в которые входит калий, вводить нельзя). При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается. В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 108 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400-600 мл 4% раствора в первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5. Стимуляция диуреза проводится только после устранения гиповолемии. При анурии внутривенно вводится фуросемид: начальная доза 1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг (суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп форсированного диуреза - более 300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с добавлением 4% гидрокарбоната натрия). Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (свежезамороженная плазма, 10-20% раствор альбумина), борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, свежезамороженная плазма, тромбовзвесь). Вводятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (канамицин), тетрациклинов, метициллина; сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью. Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза и т.д.). При неэффективном лечении ОПП: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа или гемофильтрации. При невозможности осуществления гемодиализа временно компенсировать состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией позволяет перитонеальный диализ. Принципы хирургического лечения СДС При наличии необратимой ишемии, разрушения или гангрены конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии. При появлении и последующем нарастании клинических признаков компартмент-синдрома(некомпенсированной ишемии) конечности в ранние 109 сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости показана широкая открытая фасциотомия. Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются, закрываются салфетками с водорастворимой мазью или с растворами антисептиков. Даже при отсутствии сопутствующих переломов костей производится иммобилизация поврежденной конечности аппаратами внешней фиксации (оптимально – в полукольцах аппарата Илизарова) с ее подвешиванием выше уровня тела (для профилактики позиционной ишемии мышц и ускорения снижения отечности). Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС и, в особенности, при синдроме позиционного сдавления, не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния поврежденных ишемией-реперфузией мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение экстракорпо- ральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме того, фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, становятся воротами для раневой инфекции, быстро развивающейся в ишемизированных тканях. Поэтому, при отсутствии явных признаков компартмент-синдрома пораженная конечность «вывешивается» над кроватью в аппарате Илизарова и осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС (а в случае развития ее некроза, вовремя ставятся показания к ампутации). После стабилизации состояния тяжелораненых с СДС эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные ВМО с отделениями экстракорпоральной детоксикации, располагающими соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами. Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, кожной пластике сформировавшихся ран под контролем ультразвукового обследования и компьютерной томографии. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно- некротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПП повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации. 110 ВАЖНО: 1. Нахождение под завалом более чем 1-2 часа и последующее извлечение раненого может привести к возникновению СДС. Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных/погибших и длительно ишемизированных тканях (главным образом, поперечнополосатых мышцах). 2. При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки сохранить ее приведут к гибели раненого, поэтому показана ампутация: «жизнь ценнее конечности». 3. Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза и ОПП служит показанием к экстракорпоральной детоксикации. 4. Оптимальный метод иммобилизации при СДС – «подвешивание» конечности в аппарате Илизарова для управляемого ведения раневого процесса. 111 Глава 10 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ Частота инфекционных осложнений (ИО)в современных вооруженных конфликтах достигает 25%, а в 70% случаев они являются причиной летальных исходов. Структурные нарушения и функциональные изменения, возникающие за счет повреждения тканей и нарушения метаболизма, создают благоприятные условия для развития ИО при огнестрельной травме и возникают с момента ранения, еще до колонизации и размножения возбудителей. Активность процесса нарастает с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется выполнение хирургической обработки ран в короткие сроки и адекватная консервативная терапия. Объем профилактики и лечения инфекционных осложнений определяется характером и сроками получения повреждений, степенью кровопотери, а также возможностями этапа эвакуации. 10.1. Терминология и классификация инфекционных осложнений ранений и травм В огнестрельной ране вместе с раневым процессом происходит инфекционный процесс, который протекает в следующей последовательности: первичное (либо вторичное) микробное загрязнение (контаминация раны) – образование микрофлоры раны (колонизация) – нагноение раны (как ее биологическое очищение) и/или развитие раневой инфекции. Нагноение раны – генетически детерминированный инфекционно- воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление мертвых тканей и подготовку раны к заживлению. Развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану. Реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция. Раневая инфекция – инфекционный процесс, вызванный микроорганизмами, способными к инвазии в живые ткани, что приводит к дополнительному повреждению клеточных структур, возникновению вторичных очагов некроза и клинически выраженной общей реакции организма – синдрому системного воспалительного ответа (ССВО). В отличие от инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний, 112 раневая инфекция развивается только на фоне раневого процесса и является его осложнением, а не самостоятельным заболеванием. Классификация инфекционных осложнений ранений и травм I. Местные инфекционные осложнения: аэробная (гнойная) инфекция, анаэробная инфекция II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения: бронхит, пневмония, плеврит, перитонит, цистит, пиелонефрит и др. III. Генерализованные инфекционные осложнения: сепсис, септический шок IV. Особый вид хирургической инфекции: столбняк 10.2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации Первая помощь 1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ. 2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности. 3. Транспортная иммобилизация штатными или подручными средствами. 4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки АППИ. Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи) 1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери. 2. Профилактика раневой инфекции - внутривенное введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности внутривенного введения – вводить внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно. Первая врачебная помощь 1. Профилактика раневой инфекции (если ранее она не проводилась) внутривенным введением цефазолина 1,0 /цефуроксима 1,5 г (при невозможности - внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно, подкожное введение столбнячного анатоксина 1,0 мл. 2. Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности (контроль жгута). 3. Транспортная иммобилизация табельными средствами. 4. Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозаменителей. Квалифицированная медицинская помощь 1. Проведение ПХО огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций является основой профилактики раневой инфекции. 113 2. Промывание раны большим количеством (5-10 литров) 0,9% раствора натрия хлорида или чистой водой. Выполнение туалета раны и промывание раны при отказе от ПХО по медико-тактическим показаниям. 3. Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей. 4. Введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 гр (амоксициллин/клавуланат 1200 мг) каждые 8 часов (внутривенно). 5. Цефуроксим 1,5 гр необходимо сочетать с метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении груди и живота с подозрением или наличием повреждения полых органов, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока. 7. При огнестрельных переломах костей конечностей и обширных повреждениях мягких тканей осуществляется лечебно-транспортная иммобилизация аппаратами внешнего остеосинтеза (КСТ, КСВП, Илизарова и др.). 8. У раненых с обширным повреждением мягких тканей при невозможности выполнения полноценной ПХО по срочным показаниям из-за тяжести состояния, показано обязательное выполнение элементов ПХО - рассечение, фасциотомия, промывание раны, иммобилизация внешней фиксации с последующей отсроченной ПХО в полном объеме. 9. Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций – рациональная сортировка раненых, усиленный противоэпидемический режим, интенсивные антисептические и дезинфекционные мероприятия. При появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия: 1. При развитии раневой инфекции – ВХО по срочным показаниям, назначение антибактериальной терапии. 2. При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное введение антибиотиков широкого спектра действия. Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации. На этапе специализированной медицинской помощи должен быть организован микробиологический и эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций с последующим проведением обоснованных противоэпидемических мероприятий и рациональной антибактериальной терапии. 114 ВАЖНО: 1. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти раненых в отсроченном периоде. 2. Асептическая повязка должна быть наложена на любую рану при оказании первой помощи. 3. Нагноение раны происходит в нежизнеспособных тканях, раневая инфекция поражает живые ткани. 4. Антибиотикопрофилактика на догоспитальном этапе должна проводиться цефуроксимом или амоксициллин/клавуланатом - внутривенно. 5. Основным средством профилактики местных инфекционных осложнений является первичная хирургическая обработка раны, выполненная в максимально ранние сроки (4-6 часов). 6. Анаэробный (некротизирующий) характер раневой инфекции может быть заподозрен в ранние сроки на основе несоответствия признаков тяжелого эндотоксикоза и слабо выраженных признаков воспаления мягких тканей. В более поздние сроки - выявлением характерных местных признаков течения анаэробной инфекции. Раненые с анаэробной инфекцией требуют мероприятий интенсивной терапии. 7. Сроки максимальной вероятности развития висцеральных инфекционных осложнений у тяжелораненых-3-12 сутки. 8. Основой лечения сепсиса является комплексная интенсивная терапия с обязательной хирургической санацией очага инфекции. 9. Летальность при столбняке достигает 70%, поэтому его своевременная профилактика и диагностика особенно важна. |