Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003078 1. Транзиторное состояние новорожденного: половой криз. 2. Физиологическое транзиторное состояние установлено на основании жалоб матери на симметричное увеличение молочных желез, слегка гиперемированную кожу над ними, скудные выделения беловато-молочного цвета, отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета из половой щели, характерных сроков возникновения симптомов, отсутствия признаков интоксикации, отсутствия патологических изменений в лабораторных исследованиях. 3. Лечение не требуется, но при выраженном нагрубании молочной железы накладывают тѐплую стерильную повязку для предотвращения трения одеждой, гигиенические мероприятия. 4. Грудное вскармливание по требованию, на основании удовлетворительного состояния ребѐнка и матери, достаточной лактации. 5. Прогноз благоприятный. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003085 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая. 2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, повышение температуры, симптомы интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, (нетрофилез, сдвиг формулы влево). 3. Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (С-реактивный белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ), серологическое исследование крови (микоплазма, хламидии). 4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней. 5. Диспансерное наблюдение детей после перенесѐнной пневмонии. Группа здоровья II; плановые осмотры на участке: 1 раз в 3 месяца. Длительность наблюдения – 1 год. Узкие специалисты: ЛОР-врач – 2 раза в год, врач-пульмонолог - при повторной пневмонии в период диспансерного наблюдения. Лабораторные обследования: клинический анализ крови, мочи - 1-2 раза в месяц затем 1 раз в 6 месяцев. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 156 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003086 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая. 2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, одышку, боль в правом боку, повышение температуры, симптомы интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, нетрофилеза, сдвига формулы влево. 3. Пациенту рекомендовано: С-реактивный белок, УЗИ плевральных полостей. 4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней. 5. Неспецифическая профилактика: соблюдение принципов здорового образа жизни, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости. Специфическая профилактика включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа и РС инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003090 1. Гипертонический криз. Артериальная гипертензия? 2. Диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов: вычисление средних значений САД и ДАД на основании трѐх измерений АД, проведѐнных с интервалом 2-3 минуты с последующим сопоставлением средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трѐхкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (по специальным таблицам); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трѐх визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента. В случае если три средних значения САД и ДАД, определѐнные на трѐх визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД (<90-го процентиля), высокого нормального АД (90-94-й процентиль) или АГ (>95-го процентиля), устанавливается соответствующий диагноз. 3. Клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование, измерение АД на руках и ногах с оценкой по перцентильному распределению, ЭКГ, обследование глазного дна, консультация врача-кардиолога. 4. Для экстренного снижения АД лучше применить Каптоприл, вызвать бригаду скорой медицинской помощи. 5. Немедикаментозное лечение (режим дня, диета, отказ от вредных привычек, контроль массы тела). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом ингибиторы АПФ длительного действия. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 157 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003091 1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлое течение. Приступный период. 2. Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях - Будесонид. 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов. 4. Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол или Флутиказон + Сальметерол. 5. Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей: антигистаминные препараты; седативные препараты; фитопрепараты, горчичники, банки; муколитики (трипсин, химотрипсин). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003103 1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: быстро развившийся приступ затруднѐнного дыхания на фоне нормальной температуры тела, связанный с цветением растений; анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни, ежемесячные приступы затруднѐнного дыхания, отягощѐнный аллергологический наследственный анамнез; данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности 2 степени - лѐгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: - ß 2 -агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию; или комбинированные ß 2 -агонисты короткого действия – Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель; - оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации. Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния, обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии в домашних условиях. Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение стационара. В условиях стационара необходимо провести: Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 158 исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение СОЭ); Rn-логическое исследование органов грудной клетки (исключение пневмонического процесса). В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести: аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови; исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребѐнка. 4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; бронхолитическая терапия: комбинированные ß 2 -агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель. При отсутствии эффекта: системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить; метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг, или 0,5-1 мг/кг/час. Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут: цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %). 5. 1. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. 2. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологу- иммунологу для дальнейшего наблюдения. 3. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003104 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 159 дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. 1. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию. 2. Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании: цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ. 3. Решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Госпитализация не показана, если: - через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии, - есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов), - исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача, - хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; - противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; - передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи. 5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологу- иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии. 2. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). 3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 160 наблюдения на педиатрическом участке:комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003105 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель; симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость, бледность кожи; признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту; очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого. Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5 °С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии. 3. 1. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования: - общего анализа крови, - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, - взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев, - по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев. 2. Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae). 3. Решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как: - имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии, - возраст ребѐнка старше года, - отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний, - исходно – ребѐнок нечасто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии, - хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ; - продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней; - наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки; - при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 161 форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии; - Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования. 5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003107 1. Функциональный запор. 2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза: -две или менее дефекации в неделю; -наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; -в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги. 3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол). 4. Стол № 3 по Певзнеру. Приѐм пищи 5-6 раз в сутки. Ребѐнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики. Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объѐма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки. 5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003108 1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца. Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс. 3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 162 гемоглобин), - биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа), - кал на токсин Cl. difficile, - определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), - анализ кала на кальпротектин, - ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов, - ФГС, - УЗИ органов брюшной полости. 4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды, - иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, - биологические препараты: ингибиторы ФНО-α. 5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков. |