Практикум по физиологии. Практикум Под редакцией К. В. Судакова
 Скачать 2.13 Mb.
|
|
Оформление протокола 1. Записать ход работы. 2. Зарисовать кардиоинтервалограмму и рассчитать по ней значе- ние дыхательного коэффициента. 3. Сделать вывод об уровне кардиальной парасимпатической ре- активности обследуемого в дыхательном тесте и, в случае ее на- рушения, о возможных физиологических механизмах снижения или повышения реактивности ВНС. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 107 28.01.2016 15:36:12 108 Теоретические вопросы 1. Характеристика и классификация методов исследования основ- ных свойств и деятельности сердечной мышцы. 2. Электрокардиография, ее природа. Теории, объяснение генеза отдельных элементов ЭКГ. 3. Происхождение компонентов ЭКГ, их характеристики и интер- претация. 4. Методика регистрации и анализа ЭКГ. Электрокардиографиче- ские отведения. Клиническое значение метода электрокардио- графии. 5. Векторкардиография (ВЭКГ). Принцип регистрации, клиничес- кое значение. 6. Тоны сердца, методы их изучения и регистрации. Фонокардио- графия. 7. Поликардиография: возможности метода. Исследование дли- тельности фаз и периодов сердечного цикла. 8. Эхокардиография. Принцип метода. Клиническое значение. Ре- гистрируемые параметры и их значение. 9. Реографические методы анализа сердечной деятельности. Прин- цип методов, клинико-физиологическое значение. Практические работы Работа 13.1. Регистрация и анализ электрокардиограммы Электрокардиография — метод исследования сердца, основан- ный на регистрации и анализе разности напряженности электро- Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека Sudakov-Practicum-17_2016.indd 108 28.01.2016 15:36:12 109 магнитного поля между участками поверхности тела человека при проведении возбуждения в сердце. Регистрируемая электрокардио- грамма (ЭКГ) — это периодически повторяющаяся кривая, отража- ющая во времени появление, проведение и исчезновение возбужде- ния в сердце (рис. 1). Рис. 1. Электрокардиограмма здорового человека (ІІ стандартное отведение) То, что возбуждение предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков соответствуют определенным элементам ЭКГ, дает возможность использовать электрокардиографию для анализа рит- ма сердца и диагностики его нарушений, оценки различного рода нарушений и повреждений миокарда (включая проводящую систему сердца). Цель работы. Научиться регистрировать и проводить первичный анализ ЭКГ. Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека Sudakov-Practicum-17_2016.indd 109 28.01.2016 15:36:12 110 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ. ПРАКТИКУМ Оснащение: электрокардиограф, электродная лента, электродная паста или 10% раствор хлорида натрия и марля. Исследование про- водят на человеке. Содержание работы Перед регистрацией ЭКГ обследуемый студент 5–8 мин находит- ся в состоянии покоя (желательно — лежа на кушетке). Проверяют заземление электрокардиографа и включают его в электрическую сеть. Электрокардиографические электроды смазывают пастой или помещают под электроды марлевые прокладки, смоченные гипер- тоническим раствором хлорида натрия. Накладывают электроды с помощью резиновых лент на предплечья и голени. Кабели с разноцветными штекерами подключают к электро- дам. Красный штекер прикрепляют к электроду на правой руке, желтый — к электроду на левой руке, зеленый — к электроду на левой ноге, черный (заземление) — к электроду на правой ноге. Для стандартизации записи ЭКГ производят калибровку прибора. Ручкой усиления отрегулировать величину усиления сигнала таким образом, чтобы при включении калибровочного сигнала 1мВ ампли- туда калибровочного сигнала составляла 10 мм. Включив движение диаграммной ленты со скоростью 50 или 25 мм/с, записывают ЭКГ последовательно в 6 отведениях (трех стандартных — I, II, III и трех усиленных), меняя положения переключателя отведений. Отключа- ют электрокардиограф и снимают с обследуемого электроды. Оформление протокола 1. Записать ход работы. 2. Зарисовать схему стандартных и усиленных отведений (рис. 2). 3. Вклеить полученную ЭКГ в тетрадь. Провести анализ ЭКГ по следующей схеме. Выяснить источник ритма (синусовый ритм или из нижележа- щих очагов автоматии) и его регулярность. Определить частоту сердечных сокращений, для чего разделить 60 (число секунд в минуте) на длительность сердечного цикла или интервала R–R (в секундах). Если длительность сердечных циклов изменяется, укажите 2 значения ЧСС — минимальное и максималь- ное. Для быстрого определения ЧСС по длительности интервала R–R используйте таблицу 1. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 110 28.01.2016 15:36:12 111 Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека Таблица 1 Определение частоты сердечных сокращений в 1 мин и длительности интервала Q–Т по продолжительности интервала R–R в секундах R–R ЧСС Длитель- ность Q–Т R–R ЧСС Длитель- ность Q–Т 1,30 46 0,43 0,70 86 0,32 1,20 50 0,41 0,65 92 0,31 1,10 54 0,39 0,62 97 0,30 1,05 57 0,39 0,60 100 0,29 Рис. 2. Схема наложения на тело человека электродов при основных отведениях ЭКГ: а — стандартные (двухполюсные) отведения от конеч- ностей (по Эйнтховену); б — усиленные (однополюсные) отведения от конечностей (по Гольдбергеру); в — грудные (однополюсные) отведе- ния (по Вильсону) Sudakov-Practicum-17_2016.indd 111 28.01.2016 15:36:12 112 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ. ПРАКТИКУМ R–R ЧСС Длитель- ность Q–Т R–R ЧСС Длитель- ность Q–Т 1,00 60 0,38 0,55 109 0,28 0,95 63 0,37 0,50 120 0,27 0,90 66 0,36 0,48 125 0,26 0,85 70 0,35 0,45 133 0,25 0,80 75 0,34 0,40 150 0,24 0,75 80 0,33 0,35 171 0,22 0,33 182 0,21 Определить электрическую ось сердца (ЭОС), которая представ- ляет основное направление ЭДС сердца. Направление ЭОС не совпа- дает полностью с анатомической, но мало отклоняется от нее. Опре- деляют ЭОС во фронтальной плоскости. Положение ЭОС определя- ется углом D, для чего используют специальную диаграмму (рис. 3). С помощью диаграммы вычислите угол D на основании изме- рения амплитуды зубцов R и S в І и III отведениях и вычисления амплитуд комплекса QRS по их алгебраической сумме. Амплитуду комплекса QRSI (в I отведении) отложите на диаграмме по горизон- тали, а QRSIII (в I отведении) — по вертикали. Место пересечения перпендикуляров двух отложенных на диаграмме значений указы- вает направление ЭОС под углом D. Например, RI = 10 мм, SI = 2 мм, RIII = 12 мм, SIII = 2 мм. Отсю- да QRSI = 10 + (-2) = 8 мм, QRSIII = 12 + (-2) = 10 мм. Откладываем 10 мм на положительной стороне III отведения и 8 мм на положи- тельной стороне I отведения. Место пересечения перпендикуляров через полученные точки и есть вершина вектора ЭОС. Угол D = 60°. Нормальным положением ЭОС принято считать пределы угла D от +30° до +69°, горизонтальным — от +29° до 0°, отклонением влево — от 0° до 90°. Расположение ЭОС от +70° до +90° считают вертикальным, а при расположении ЭОС от +90° до +120° говорят об отклонении ЭОС вправо. Выраженные отклонения ЭОC от нормы наблюдаются при ги- пертрофии миокарда, при блокадах ветвей пучка Гиса, при необыч- ном положении сердца в грудной клетке. Затем необходимо определить длительность интервалов Р–Q, Q–Т и комплекса QRS во втором отведении, где они, как правило, имеют небольшую величину. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 112 28.01.2016 15:36:12 113 Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека Удлинение интервала Р–Q отражает замедление атриовентрику- лярной проводимости, его укорочение может быть связано с нали- чием дополнительных путей проведения возбуждения, с нарушени- ем иннервации сердца. Укорочение интервала Q–Т меньше должной нормы для данной ЧСС (табл. 1) может быть при гиперкальциемии. Удлинение его наблюдаются при гипертрофиях, миокардитах, гипокальциемии. Далее провести оценку отдельным зубцам и интервалам в раз- личных отведениях: зубцу Р (форма, продолжительность, вольтаж), комплексу QRS, сегменту ST (форма, положение по отношению к изолинии). Смещение сегмента ST выше изолинии указывает на Рис. 3. Диаграмма для определения электрической оси сердца Таблица определения положения электрической оси сердца (по Дьеду) Sudakov-Practicum-17_2016.indd 113 28.01.2016 15:36:12 114 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ. ПРАКТИКУМ острую ишемию миокарда, горизонтальное смещение вниз являет- ся признаком коронарной недостаточности, нисходящее смещение вниз наблюдается при гипертрофиях, гипокалиемиях. 4. Сделать общее заключение по анализу ЭКГ, где отметить ис- точник ритма, оценить функцию возбудимости и проводимости миокарда. Работа 13.2. Регистрация и анализ фонокардиограммы Фонокардиография — метод объективной регистрации звуковых проявлений работы сердца (тонов и шумов). Звуковые колебания, возникающие при деятельности сердца, регистрируются в виде кри- вой фонокардиограммы (ФКГ). Фонокардиография является существенным дополнением к аускуль тации сердца. Регистрируется ФКГ с помощью фонокар- диографа, состоящего из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, ко- торые усиливаются и подаются через систему частотных фильтров на регистрирующее устройство прибора. Одновременно с ФКГ, как правило, записывается ЭКГ во II стандартном отведении для рас- чета отдельных компонентов сердечного цикла. Цель работы. Научиться регистрировать и проводить первичный анализ фонокардиограммы. Оснащение: фонокардиограф (или фонокардиографическая при- ставка к многоканальному кардиографу), электродная паста. Иссле- дование проводят на человеке. Содержание работы Обследуемый студент находится в положении лежа или сидя по- сле 5–10 мин отдыха. На конечности накладывают ЭКГ-электроды и фонокардиографический микрофон на грудную клетку в области сердца с помощью резиновой ленты. Производят калибровку кар- диографа (при сигнале 1 мВ отклонение пера регистратора должно равняться 10 мм). Записывают ЭКГ и ФКГ при скорости движения ленты прибора 50 мм/с на различных частотах и с разных точек про- екции клапанов сердца на грудную клетку, перемещая микрофон на грудной клетке. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 114 28.01.2016 15:36:12 115 Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека 1-я точка (проекция митрального клапана) находится в области верхушечного толчка сердца. 2-я точка (проекция трехстворчатого клапана) находится на основании мечевидного отростка грудины. 3-я точка (проекция клапана легочного ствола) находится во втором межреберье слева от грудины. 4-я точка (проекция аортального кла- пана) находится во втором межреберье справа от грудины. 5-я точка Боткина—Эрба (аортальный клапан) находится слева от грудины в месте прикрепления 3–4-го ребер. На ФКГ всегда регистрируются 1-й и 2-й тоны, и у некоторых людей — 3-й и 4-й тоны. Оформление протокола 1. Записать ход работы. 2. Записи ФКГ и ЭКГ с различных областей сердца вклеить в тет- радь. 3. Проанализировать ФКГ: 1) разметить зубцы на ЭКГ и тоны на ФКГ; 2) рассчитать длительность тонов ФКГ, соответствие их зубцам ЭКГ; 3) сопоставить амплитуды 1-го и 2-го тонов на верхушке сердца и на основании сердца (в норме амплитуда 1-го тона макси- мальна в области верхушки сердца, для 2-го тона наоборот); 4) в случае регистрации шумов сердца дать его характеристику (форму, амплитуду, продолжительность, соответствие зубцам и сегментам ЭКГ); 6) рассчитать частоту сердечных сокращений и длительность электрической (QT) и механической систол желудочков сердца (механическая систола — интервал между 1-м и 2-м тонами); 7) сделать заключение по анализу ФКГ, указав выявленные от- клонения. Работа 13.3. Анализ фазовой структуры сердечного цикла (поликардиография) Поликардиография — метод изучения фазовых компонентов и периодов сердечного цикла, основанный на синхронной регистра- ции ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы центрального пульса (сфигмограм- ма представляет собой графически зарегистрированные колебания Sudakov-Practicum-17_2016.indd 115 28.01.2016 15:36:13 116 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ. ПРАКТИКУМ артериальной стенки под влиянием давления крови при каждом сер- дечном сокращении). Синхронная регистрация ЭКГ, ФКГ и пульса сонной артерии позволяет определить длительность фаз систолы левого желудочка. Это в свою очередь дает представление о функци- ональном состоянии миокарда, его сократимости и компенсаторных возможностях кровообращения в целом. В последнее время для фазового анализа сердечного цикла ста- ли использовать (наряду с классическим методом поликардиогра- фии) различные методики, в частности реографию области аорты. Реография — бескровный метод исследования кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления тканей тела, зависящий от пульсового колебания кровенаполнения. Для записи кривой динамики сопротивления — реограммы — используют спе- циальные приборы реографы. При расположении реографических электродов по проекции аорты на грудную клетку можно зарегист- рировать реограмму аорты. Экспериментальные данные позволяют считать, что реограмма аорты (РГА) отражает объемные колебания кровенаполнения лево- го желудочка сердца. Обычно параллельно с РГА записывают и ее производную — дифференциальную реограмму аорты (РГАдиф), отражающую скорость изменения объема кровенаполнения иссле- дуемой области, что позволяет уточнить расшифровку РГА. Таким образом, синхронная регистрация ЭКГ, объемной и диф- ференциальной реограмм аорты может использоваться для фазового анализа сердечного цикла. Цель работы. Научиться регистрировать и проводить первичный анализ поликардиограммы. Оснащение: полиграф, включающий электрокардиограф, фоно- кардиограф и реограф. Исследование проводят на человеке. Содержание работы Регистрация ЭКГ, РГА и РГАдиф проводят в горизонтальном или сидячем положении обследуемого студента после 3–5 мин отдыха (рис. 4). Двухэлементные концентрические реографические элект- роды обрабатывают специальной пастой и крепятся лейкопласты- рем: первый — у левого края грудины сразу под ключицей (на уровне второго межреберья), второй — на спине в области третьего-четвер- того грудного позвонка. К ним присоединяют кабели от реографа. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 116 28.01.2016 15:36:13 117 Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека ЭКГ-электроды накладывают на конечности соответ ственно цве- товой маркировке. После соединения выхода реографа со вторым и третьим каналами поликардиографа проводят калибровку послед- него. Для этого, нажав кнопку калибровки на реографе, ручками усиления устанавливают величину отклонения перьев регистратора 10 мм. Запись поликардиограммы проводят при задержке обследуемым дыхания на неполном выдохе. Скорость движения диаграммной ленты устанавливают 50 мм/с. Повторную регистрацию поликар- диограммы проводят после физической нагрузки — 20 приседаний за 30 секунд. Рис. 4. Пример зарегистрированных показателей поликардиографии Оформление протокола 1. Записать ход работы. 2. Зарегистрированную поликардиограмму в состоянии покоя вкле- ить в тетрадь. 3. После записи рассчитать следующие фазы и периоды сердечного цикла в секундах. Длительность сердечного цикла — интервал R–R на ЭКГ. Длительность периода напряжения (Т) — интервал от начала зуб- ца Q на ЭКГ до начала анакроты РГА. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 117 28.01.2016 15:36:13 118 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ. ПРАКТИКУМ Длительность фазы асинхронного сокращения (АС) — от начала зубца Q ЭКГ до пересечения нисходящей части зубца R c изолинией. Длительность фазы изометрического сокращения (ИС) — от точки пересечения нисходящей ветви зубца R с изолинией ЭКГ до начала анакроты РГА. Длительность периода изгнания крови (Е) — от начала анакроты РГА до начала инцизуры реограммы (точка е). Длительность фазы быстрого изгнания (ФБИ) — интервал от начала подъема РГА до точки пересечения перпендикуляра от вер- шины РГАдиф на анакроту РГА (точка в). Длительность фазы медленного изгнания крови из желудочков (ФМИ) — интервал от точки в до точки е. Длительность механической систолы Sm = ИС + Е. Длительность общей систолы So — сумма периодов Т и Е. Длительность диастолы (Д) — вычитание из продолжительности сердечного цикла (R–R) периода общей систолы (So). Индекс напряжения миокарда (ИНМ): ИНМ = Т/So × 100%. Внутрисистолический показатель (ВСП): ВСП = Е/Sm × 100%. Полученные результаты занести в таблицу 2. Таблица 2 Параметры фаз сердечного цикла обследуемого Длительность фаз сердечного цикла Исследу- емое со- стояние R–R Т АС ИС Е ФБИ ФМИ Sm Sо Д ИНМ ВСП Покой После физичес- кой на- грузки Отклоне- ние па- раметров в % по отноше- нию к покою Полученные значения параметров сердечного цикла в покое со- поставить с нормативами, приведенными в таблицах 3 и 4. Sudakov-Practicum-17_2016.indd 118 28.01.2016 15:36:13 119 Занятие 13. Методы исследования функций сердца у человека Таблица 3 Пределы допустимых колебаний фаз сердечного цикла в норме в состоянии покоя Фазы сердечного цикла и относительные пока- затели Пределы допус- тимых колеба- ний в норме Зависимость продолжитель- ности фазы от длительности сердечного цикла Период напряжения (Т) 0,06–0,11 (с) определяется динамикой со- ставляющих фаз Фаза асинхронного со- кращения (АС) 0,04–0,07 (с) не зависит Фаза изометрического сокращения (ИС) 0,02–0,05 (с) слабая зависимость Период изгнания (Е) 0,21–0,31 (с) тесная зависимость Механическая систола (Sm) 0,23–0,34 (с) зависит Общая систола (So) 0,24–0,35 (с) зависит Диастола (Д) 0,35–0,70 (с) тесная зависимость Индекс напряжения миокарда (ИНМ) 20–29% зависит Внутрисистолический показатель (ВСП) 85–94% зависит Таблица 4 |