Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии
 Скачать 379 Kb.
|
11.5. Блокаторы РААСИАПФ. Прием иАПФ, начатый в остром периоде ИМпST, следует продолжить после перевода больного в обычную палату отделения. Если по каким-то причинам больной не получал иАПФ в остром периоде заболевания, при отсутствии противопоказаний он должен быть назначен. В рандомизированных, контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл, при достаточно длительном применении – каптоприл, рамиприл и трандолаприл. Однако не исключено, что благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса, Как и во многих других случаях, эффективность иАПФ существенно выше при осложненном течении заболевания, особенно при снижении сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%) или клинически выраженных признаках СН. Не следует медлить с назначением иАПФ, т.к. существенная доля снижения летальных исходов наблюдается в первые дни заболевания. Результаты клинических испытаний показывают, что при отсутствии противопоказаний лечение иАПФ желательно продолжать неопределенно долго, в т.ч. у больных без значительного снижения сократительной функции ЛЖ. Блокаторы рецептора ангиотензина II. При ИМпST, сопровождающемся снижением функции ЛЖ (ФВ ≤40%) и/или признаками СН, блокатор рецепторов ангиотензина II (валсартан) практически также эффективен, как иАПФ. Комбинированная терапия иАПФ и блокатором рецепторов ангиотензина II крайне нежелательна: допускается ее использование у больных с явной СН и непереносимостью антагонистов альдостерона. Блокаторы рецептора альдостерона. Больным с невысоким уровнем креатинина в крови: у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у женщин <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л), уровнем калия не более 5 ммоль/л, имеющим ФВ ≤40% и симптомы СН или СД, рекомендуется длительный (многолетний) прием антагониста альдостерона, например эплеренона в дозе 25-50 мг 1 раз/сут. В качестве альтернативы эплеренону возможно использование аналогичных доз спиронолактона. При использовании этих средств важно контролировать уровень калия крови. 11.6. Гиполипидемическая терапияВоздействие на липиды, прежде всего на уровень ХС, существенно снижает риск ишемических событий и смерти у больных ИБС. Основу такого воздействия составляет использование статинов. Если статины были назначены в БРИТ, то следует продолжить их прием. Наиболее изученным для данной клинической ситуации считается аторвастатин в дозе 80 мг в сутки. В случае отсроченного ЧКВ желательно начать прием высокой дозы аторвастатина до процедуры. При плохой переносимости высокой дозы статина может использовать максимально переносимая, а при непереносимости – эзетимиб. При отсутствии противопоказаний, к выписке из стационара статин должен быть назначен всем больным не только потому, что раннее применение оправдано само по себе, но и потому, что рекомендация врача стационара обеспечивает более высокую приверженность больных этому лечению. 11.7. Другие лекарственные средстваУ большинства больных в период госпитализации из-за повышенного риска желудочно-кишечного кровотечения, связанного с использованием агрессивного антитромботического лечения, следует использовать один из ингибиторов протонного насоса. С позиций клинической эффективности предпочтительного представителя этого класса лекарств нет и следует использовать любой из доступных. Нецелесообразно рутинное использование препаратов магния, глюкозо-инсулино-калиевых смесей и лидокаина. Нет доказательств пользы от применения на любом этапе ведения больного с ИМпST метаболических средств и витаминов. У больных с сопутствующей хронической бронхообструкцией из-за угрозы проаритмического действия следует свести к минимуму применение бронходилятаторов с симпатомиметическим и холинолитическоим эффектом. В период госпитализации следует избегать применения антиаритмиков I класса (исключение – непродолжительное в/в введение лидокаина в условиях непрерывного мониторирования при желудочковых аритмиях), нестероидных противовоспалительных средств и избирательных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (коксибов) из-за увелмчения риска ишемических событий. 11.8. Сроки пребывания в стационареВ последние годы наблюдается тенденция к существенному укорочению сроков пребывания в стационаре больных с ИМпST. Это обусловлено широким использованием новых методов лечения, в первую очередь реперфузионной терапии. У этих больных более благоприятное течение заболевания и лучший прогноз. Сроки пребывания в БРИТ изложены выше. Для больных ИМпST, протекающего без осложнений, особенно после успешной реперфузионной терапии, разработаны варианты укороченного до 5-6 суток пребывания в стационаре. Критериями для ранней выписки могут быть сочетание возраста менее 70 лет, фракции выброса ЛЖ более 45%, 1-2 сосудистого поражения с успешного ЧКВ, отсутствия устойчивых аритмий и других осложнений/сопутствующих заболеваний. Выписка в этом случае может проводиться без предвыписного неинвазивного обследования (теста с нагрузкой). Следует помнить, что ранняя выписка из стационара существенно ограничивает возможности по обучению больного и подбору вторично-профилактических вмешательств. Следовательно, в этом случае становится крайне важной организация преемственности ведения больного после выписки в виде регулярных консультаций кардиолога с обязательной организацией амбулаторной программы реабилитации. При наличии осложнений или сопутствующих состояний сроки выписки определяются временем стабилизации состояния больного и колеблются в пределах 7-14 суток. На сроки пребывания в стационаре влияют не только медицинские, но и социальные факторы. Если больной переводится из стационара в санаторий или реабилитационное отделение, они могут быть сокращены. Если он должен выписываться домой, и организация адекватного ухода и лечения затруднительна, сроки пребывания в больнице увеличиваются. |