Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей
 Скачать 0.67 Mb.
|
1 2 Электронная цифровая подпись Утверждено г. протокол № 5. председатель Ученого Совета Лысов НА. ученый секретарь Ученого Совета Бунькова Е.Б. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Самара 2 Авторы - составители Заведующий кафедройобщественного здоровья и здравоохранения д.м.н., доцент МЮ. Засыпкин доцент кафедрыобщественного здоровья и здравоохранения к.м.н., доцент И.В.Пономарева Методические рекомендации поведению медицинской документациии в медицинских организациях Самара Медицинский университет «Реавиз», 2019. – 27 с. В методических рекомендациях представлены требования и правила ведения медицинской документации стационарных и амбулаторных больных, дневников и листов назначений, представлены образцы заполнения медицинской карты стационарного больного, медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, учетной карты онкоосмотра. Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей. 3 Оглавление Введение ......................................................................................................................................... Ведение медицинской карты стационарного больного (форма у) .................................... Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении ............................ Осмотр врача в приемном отделении. ..................................................................................... Ведение медицинской карты стационарного больного в клинических отделениях. Ведение дневников .................................................................................................................... Осмотр заведующего отделением ............................................................................................ Формулировка клинического диагноза ................................................................................... Обоснование клинического диагноза ...................................................................................... Заключительный диагноз .......................................................................................................... Записи консультантов ............................................................................................................... Записи консилиумов .................................................................................................................. Переводной эпикриз .................................................................................................................. Этапный эпикриз ....................................................................................................................... Данные лабораторных тестов ................................................................................................... Лист назначений ........................................................................................................................ Температурный лист ............................................................................................................... Выписной эпикриз ................................................................................................................... Посмертный эпикриз ............................................................................................................... Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии ........................................................................... Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля. Протокол операции ................................................................................................................. Протокол анестезиологического пособия ............................................................................. Дневники наблюдения ............................................................................................................ Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций, для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента .... Введение медицинской карты пациента дневного стационара. Требования к оформлению медицинской карты .................................................................. Первичный осмотр лечащего врача ....................................................................................... Ведение дневников .................................................................................................................. Формулировка клинического диагноза ................................................................................. Обоснование клинического диагноза .................................................................................... Заключительный диагноз ........................................................................................................ Записи консультантов ............................................................................................................. Этапный эпикриз ..................................................................................................................... Лист назначений ...................................................................................................................... Температурный лист ............................................................................................................... Выписной эпикриз ................................................................................................................... Ведение медицинской карты амбулаторного больного (форма у) ............................ Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного ......................................... Ведение листа уточненных диагнозов ................................................................................... Порядок проведения обследования граждан и заполнения Учетной карты онкоосмотра» ........................................................................................................................... Врачебный осмотр ................................................................................................................... Образец Медицинская карта стационарного больного .......................................................... Образец Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях .............................................................................................................. Образец Учетная карта онкоосмотра ........................................................................................ Список рекомендуемой литературы ____________________________________________ 27 4 Введение Основным документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (фу у у и т.д.), которая служит документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. Медицинская карта оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, таки амбулаторно. Она служит для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения, а также обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного. Таким образом, медицинская документация служит не только для организации ле- чебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи. Ведение медицинской карты стационарного больного (форма у) Медицинская карта стационарного больного является медицинским, юридическими финансовым документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми, строго запрещаются заклеивания и замазывания штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, врач должен написать Запись ошибочна и расписаться. Во всех записях врачей-специалистов (дневники, консультации, консилиумы, обходы, исследования и т.д.) указывается дата и время осмотра пациента. Согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в медицинской карте стационарного больного оформляются следующие документы для правового обеспечения лечебно- диагностического процесса 1. Информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство (операцию, анестезиологическое пособие, диагностические и лечебные исследования, процедуры и манипуляции) в соответствии с требованием приказа от 20.12.2012 № н Минздрава России. 2. Согласие на помещение информации о больном в столе справок больницы. 3. Согласие на обработку персональных данных. 4. Согласие на доступ к информации о состоянии здоровья пациента в учебных и научных целях (сотрудников и студентов медицинских вузов и колледжей. В случае отказа от госпитализации или дальнейшего лечения в стационаре оформляется письменный отказ от госпитализации с описанием возможных последствий отказа от госпитализации. В случае отказа от медицинского вмешательства (операции) оформляется письменный информированный отказ пациента или его законного представителя от предложенного медицинского вмешательства или операции с описанием возможных последствий отказа. В случае самовольного ухода пациента из стационара, больной выписывается из больницы в тот же день, в медицинской карте делается запись лечащего (дежурного) врача о самовольном уходе пациента из стационара. Врачом (лечащим, дежурным) под контролем заведующего отделением (ответственного дежурного по бригаде) прикладываются все усилия для того, чтобы связаться с самим больным или его ближайшими родственниками с целью разъяснения возможных последствий отказа от стационарного лечения. В случае самовольного ухода из стационара пациента с мнестическими нарушениями врачом (лечащим, дежурным) под контролем заведующего отделением (ответственного дежурного по бригаде) прикладываются все усилия для того, чтобы связаться с ближайшими родственниками пациента, а также незамедлительно сообщается о пациенте в РОВД и делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного с указанием даты, времени сообщения в РОВД, а также Ф.И.О. и должности лица, принявшего сообщение. О факте летального исхода медицинский работник, констатировавший факт биологической смерти, немедленно сообщает заведующему отделением или ответственному дежурному по бригаде/больнице: в дневное время лечащий (дежурный) врач по телефону, указанному в медицинской карте, незамедлительно сообщает родственникам (близким) умершего пациента и записывает в медицинской карте дату, время звонка, Ф.И.О. лица, которому сообщено о смерти больного при невозможности дозвониться родственникам (близким) - отправляется телеграмма в случае летального исхода лиц без определенного места жительства, неизвестных, информация о летальном исходе передается по телефонам дежурной части РОВД и бюро несчастных случаев, о времени, дате сообщения и ФИО лица, принявшего сообщение, делается запись в медицинской карте стационарного больного. Обследование пациента в стационаре проводится в соответствии с утвержденными порядками и стандартами медицинской помощи. При экстренном поступлении пациента в стационар проводятся обязательные обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ и др, которые повторяются перед его выпиской, ноне реже, чем 1 разв дней. При наличии в анализах отклонений от нормы исследования повторяются по мере необходимости. Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении 1. На титульном листе медицинской карты стационарного больного указываются наименование медицинской организации, отделения шифр по МКБ, номер КСГ; фамилия, имя, отчество больного (по паспорту паспортные данные (серия, номер паспорта серия и номер медицинского страхового полиса возраст с указанием даты рождения адрес места регистрации и места проживания место работы (учебы) основное и по совместительству (с какого времени работает по совместительству, профессия, должность дата и время поступления в медицинское учреждение госпитализация для оказания плановой медицинской помощи, экстренной медицинской помощи (время после начала заболевания, травмы наличие группы инвалидности (причина группы и длительность сведения о временной нетрудоспособности (наличии листка нетрудоспособности диагноз направившего учреждения и название направившей медицинской организации диагноз при поступлении заключительный клинический диагноз Ф.И.О., телефон, адрес ближайших родственников или знакомых (за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно 6 2. В разделе Особые отметки указать сведения о предшествующих госпитализациях; данные об инъекциях и лечении у стоматолога за последние 6 мес данные о перенесенном гепатите, туберкулезе данные о результатах флюорографии (дата, № исследования, медицинская организация, где проводилась флюорография для иногородних пациентов – указание причину нахождения в данной местности (нахождение в командировке, в гостях у родственников, учеба и пр антропометрические данные данные осмотра на наличие чесотки, педикулеза данные о наличии кашля, мокроты данные о санитарной обработке больного данные о проведенной вакцинации от столбняка (в случаях поступления больного с травмой с повреждением целостности кожных покровов запись о проведенной вакцинации осуществляется врачом сведения о выданном листке нетрудоспособности, о ВК, в случае их проведения делается отметка об ознакомлении пациента с режимом больницы отметка о переносимости лекарственных препаратов. 3. При поступлении пациента по скорой помощи заполняется и подписывается врачом талон к сопроводительному листу скорой помощи при выписке он вместе с медицинской картой сдается в кабинет медицинской статистики. 4. Заполняется статистическая карта (паспортные данные, данные страхового медицинского полиса и т.д.). 5. Оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него, обработку персональных данных, о помещении информации в столе справок о пребывании пациента в стационаре, об ознакомлении с режимом больницы. Осмотр врача в приемном отделении При поступлении в стационар в плановом порядке, пациенты осматриваются лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов, а поступившие по экстренными неотложным показаниям – сразу после поступления в приемное отделение. Указывается дата и время осмотра пациента в приемном отделении, кратко описываются жалобы больного, анамнез настоящего заболевания с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения пациента (сопутствующие заболевания, перенесенные операции, травмы. Данные о непереносимости лекарственных препаратов заносятся врачом, осматривающим пациента в приемном отделении при первом осмотре, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Записи врача в приемном отделении должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение, в конце осмотра в приемном отделении обязательно формулируется предварительный диагноз, план обследования, проведенное лечение в приемном отделении (например, введение анальгетиков или гипотензивных препаратов с указанием последующего эффекта. В случаях поступления пациента с травмами описываются обстоятельства их получения (дата, приблизительное время, место, дается подробная характеристика телесных повреждений, проводится освидетельствование на состояние опьянения. Исследование крови на содержание этанола проводится всем пациентам, поступающим в стационар с 7 подозрением на отравление неизвестным ядом, а также всем пациентам, поступающим с выраженными нарушениями сознания неизвестной этиологии. В случаях поступления пациента в крайне тяжелом состоянии, лист осмотра врача приемного отделения не заполняется, пациент срочно госпитализируется в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где врачи-специалисты заполняют медицинскую карту стационарного больного. В случае отсутствия врача в приемном отделении, все записи делаются лечащим дежурным) врачом. Для стационаров, оказывающих экстренную помощь Врач, проводящий обследование и лечение пациента, доставленного в приемное отделение, проводит мониторинг длительности пребывания больного в приемном отделении. О причинах превышения длительности нахождения в приемном отделении более 1 часа докладывается на утреннем отчете заместителям главного врача по медицинской части, хирургии, акушерству и гинекологии. В случае отсутствия показаний для госпитализации (отказа от госпитализации) пациенту, обратившемуся в приемное отделение, выдается выписка, в которой указываются диагноз, данные об освидетельствовании на алкогольное опьянение (в случаях, указанных выше, данные осмотра, дополнительных методов обследования, объем оказанной помощи, рекомендации по дальнейшему лечению. Обязательна запись о состоянии трудоспособности. Если пациент временно нетрудоспособен, то указывается сроки временной нетрудоспособности и дата явки в поликлинику. Если пациент трудоспособен, то делается запись «Трудоспособен». Ведение медицинской карты стационарного больного в клинических отделениях При поступлении пациента в отделение лечащий (дежурный) врач в медицинской карте заполняет бланк первичного осмотра, где отражаются следующие данные дата и час осмотра больного жалобы пациента анамнез заболевания с указанием данных о предшествующих госпитализациях, проводимом ранее лечении, его эффективности, даты и возможных причин ухудшения состояния экспертный анамнез с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, этапов обращения за медицинской помощью перед настоящей госпитализацией, наличия листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности, наличия группы инвалидности (с какого времени и по какому заболеванию анамнез жизни эпидемиологический анамнез подробные данные объективного обследования пациента с оценкой тяжести состояния при поступлении и обоснованности госпитализации диагноз при поступлении (основной, осложнения, сопутствующие заболевания план обследования и лечения первичный осмотр подписывается лечащим врачом или дежурным врачом с расшифровкой подписи при поступлении пациента в тяжелом состоянии осмотр осуществляется совместно с заведующим отделением. 8 Ведение дневников в дневнике указывается дата и время осмотра, дневник динамического наблюдения за больными, находящимися в удовлетворительном состоянии пишется не реже 3 разв неделю, после выходных и праздничных дней наследующий день обязательно должен быть дневник при состоянии средней тяжести дневники пишутся ежедневно, а при необходимости – несколько разв день при тяжелом состоянии больного - не реже чем через каждые 4-6 часов в дневниках отражаются жалобы, динамика состояния пациента, краткое описание статуса дневник подписывается врачом с расшифровкой фамилии врача в случаях назначения наркотических анальгетиков (сильнодействующих препаратов) обосновываются показания для введения, делается запись о введении препарата медицинской сестрой в присутствии врача, отмечается эффект от введения. Осмотр заведующего отделением Тяжелые больные осматриваются впервые сутки, плановые больные - впервые суток, затем - не реже 1 раза в 7-10 дней, при продлении листка нетрудоспособности, при представлении больного на ВК, ухудшении состояния, присоединении осложнений, перед выпиской из стационара. В записи осмотра заведующего отделением указываются диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий, рекомендации по обследованию и лечению, сроки выписки больного, подпись с расшифровкой. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз записывается на титульный лист медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар, указывается дата установления диагноза, подпись лечащего врача. В случаях изменения (уточнения) клинического диагноза в данной графе делается запись с уточненным (измененным) диагнозом с указанием даты его установления и подписью врача. Обоснование клинического диагноза Записывается в медицинской карте не позднее, чем через 3 дня после госпитализации пациента. В обосновании диагноза указываются жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, лабораторно-инструментальных методов исследования. Заключительный диагноз Оформляется при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 клиническим вариантом. Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания. Записи консультантов Лечащий врач обосновывает необходимость консультации того или иного специалиста. Записи должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание специального статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента. В случаях, когда по каким-либо причинам рекомендации консультанта не выполнены, отмечаются причины их невыполнения. 9 Записи консилиумов Записи врачебных консилиумов ведутся максимально информативно дата и время проведения, специальности, должности и фамилии участников консилиума, описание объективного статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента с учетом мнения всех членов консилиума. Решение консилиума подписывается всеми его членами. При невозможности выполнения рекомендаций консилиума, ставится в известность председатель консилиума. Переводной эпикриз Оформляется при переводе больного из одного отделения в другое, при этом указывается Ф.И.О. больного, его возраст, дата поступления больного в отделение, диагноз, с которым пациент переводится в другое отделение, причина перевода. Переводной эпикриз подписывается лечащим (дежурным) врачом. Этапный эпикриз Оформляется разв дней, отражается общий и специальный статус, динамика представлений о пациенте, клинический диагноз, дальнейшая тактика ведения и прогноз, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Данные лабораторных тестов Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования. В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно время забора материала для теста и время выдачи результата, основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния, данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами. Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Лист назначений Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного и подклеивается в медицинскую карту. Назначения записываются четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указываются доза, кратность, способ введения, дата назначения. Названия лекарственных препаратов указываются на латинском языке. Медицинская сестра выполняет назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату выполнения назначений (после каждой смены. При использовании для лечения 5 и более лекарственных препаратов заведующий отделением удостоверяет своей подписью в листе назначений согласие с назначенным лечением. В случае если заведующий отделением является лечащим врачом пациента, назначение 5 и более препаратов согласовывает заместитель главного врача. В случаях дополнительного назначения лекарственных препаратов (наркотических, сильнодействующих и препаратов для оказания экстренной медицинской помощи) в лист 10 назначений вносятся наименование лекарственного препарата, дата и временя введения лекарственного препарата, подписи врача, медицинской сестры с расшифровкой подписи. В медицинской карте делается запись о введении лекарственного препарата медицинской сестрой в присутствии врача (в случаях введения наркотических и сильнодействующих препаратов. В листе назначений указываются диета и режим. При регистрации побочного действия (непереносимости) лекарственных препаратов делается отметка в листе назначений. При использовании для лечения препарата, приобретенного за счет средств пациента, не входящего в перечень жизненно важных лекарственных средств и стандарты медицинской помощи, или базисного препарата, полученного по программе ОНЛС, об этом делается отметка. В разделе Анализы и дополнительные обследования указываются дата, наименование исследования, подпись врача, сделавшего назначения, подпись медицинской сестры, выполнившей назначения. Температурный лист Является составной частью медицинской карты стационарного больного, ведется медицинской сестрой и подклеивается в нее. Записи динамики температуры производятся 2 раза вдень. В температурном листе медицинской сестрой делаются отметки о проведении санитарной обработки пациента, об осмотрена наличие чесотки и педикулеза, показатели диуреза (по назначению врача, сведения о смене белья. Выписной эпикриз Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения. В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности. Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму таблетки, раствори т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировоч- ное наименование. В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата. В особых отметках при заполнении медицинской карты стационарного больного указываются следующие сведения данные о проведенных рентгенологических исследованиях вовремя лечения в стационаре с указанием даты исследования и значений индивидуальной эффективной дозы данные о проведенном онкоосмотре; данные о проведенном обследовании на гепатиты В и Сданные о проведенном обследовании на ВИЧ, RW; данные о проведенной гемотрансфузии (если проводились. 11 В рекомендациях по дальнейшему лечению указываются международные непатен- тованные названия препаратов или фармакологические группы препаратов. Дополнительно для работающих граждан трудоспособен/нетрудоспособен; период освобождения от работы стационарное лечение с __ по ___, Л/Н продлен на амбулаторное лечение с _ по ___; приступить к труду с ___; наименование поликлиники по месту прикрепления пациента в случае продолжающейся ВН после выписки из стационара дата явки в поликлинику (в случае продолжающейся ВН после выписки из стационара листка нетрудоспособности, выданного в стационаре. При оформлении листка нетрудоспособности в выписном эпикризе делается соответствующая отметка о нетрудоспособности (трудоспособности) с указанием даты закрытия к труду или продления на амбулаторное лечение листка нетрудоспособности. Выписной эпикриз может выполняться в печатном виде в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью или штампом МО. Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выписка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись. Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. Пожеланию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока. Посмертный эпикриз В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз, в котором содержится краткая история госпитализации, динамика симптомов, данные проведенного обследования, лечение, причина наступления летального исхода и развернутый заключительный посмертный диагноз. В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения (выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время) посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту не позднее чем через 10 дней вносится протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов указывается категория расхождения и причина расхождения. 12 Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии При поступлении пациента в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии врачом оформляется краткое представление о пациенте с указанием диагноза или имеющегося симптомокомплекса. В реанимационном отделении (палате интенсивной терапии) пациент осматривается врачом – реаниматологом и врачом профильного отделения с последующей подробной записью с указанием жалоб, статуса, диагноза, рекомендаций по обследованию и лечению. В реанимационном отделении и палате интенсивной терапии врачом- реаниматологом дневники оформляются не реже 4-6 разв сутки, а при необходимости - каждые 2 часа или чаще. В каждом дневнике указываются дата и время осмотра, динамика состояния пациента, краткое описание статуса и важнейших показателей жизнедеятельности организма. В случаях проведения каких-либо врачебных манипуляций (перевязки, санация бронхиального дерева, установка катетера в периферические и центральные сосуды, различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости, переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей, подготовка и проведение эндоскопических исследований с возможной ле- чебно-диагностической биопсией, экстракорпоральные методы лечения, гипербарическая оксигенация) делается соответствующая запись в медицинской карте с указанием даты и времени проведения данной манипуляции. Осмотры заведующим реанимационным отделением и заведующим профильным отделением осуществляются ежедневно. Дневники пациентам, находящимся в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии, оформляются лечащим врачом профильного отделения ежедневно утром и вечером, а при ухудшении состояния больного, при присоединении осложнений – чаще. Ответственным дежурным по бригаде осматриваются пациенты в тяжелом состоянии, поступившие в отделение в вечернее и ночное время в выходные и праздничные дни – все пациенты в тяжелом состоянии, находящиеся на лечении все пациенты в случаях ухудшения состояния или присоединения осложнений Осмотр ответственного дежурного по бригаде должен содержать дату и время его проведения, диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий, рекомендации по обследованию и лечению, подписи ответственного по бригаде и дежурного врача. При переводе пациента из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) оформляется краткий переводной эпикриз, в котором указываются Ф.И.О. пациента, диагноз, с которым находился в реанимационном отделении (или ПИТ), динамика состояния пациента, рекомендации по дальнейшему лечению. Пациент не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) осматривается врачом клинического отделения с оформлением краткого клинического представления. Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля Содержит ряд дополнительных разделов. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового или экстренного оперативного вмешательства, отражается диагноз основного и сопутствующих заболеваний, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или 13 относительные показания (противопоказания) к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства. Согласие больного на операцию должно быть информированным, те. пациенту разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Согласие (отказ) пациента от операции (другого медицинского вмешательства) оформляется в письменном виде сука- занием тех последствий, которые могут наступить в случае отказа от операции (другого медицинского вмешательства. Согласие (отказ) от операции подписывается самим пациентом или его законным представителем и лечащим (дежурным) врачом с указанием даты и времени. Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, решение о медицинском вмешательстве оформляется консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации согласно ст. 20 Федерального закона Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Протокол операции Содержит сведения о дате, времени начала и окончания операции, фамилии членов операционной бригады, виде операции, виде обезболивания, описание операции. Описание операции. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей, описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, указание о заборе материала на гистологическое, бактериологическое исследование, гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольный счет марли и инструментов, завершение операции (вид швов, повязка, описание удаленного макропрепарата. Протокол операции оформляется и вклеивается в медицинскую карту вдень проведения операции за подписью хирурга, ассистента, анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезиологического пособия являются обязательными записями в медицинской карте для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В случае проведения плановой операции осмотр анестезиолога проводится накануне дня операции. В осмотре отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику особенности анамнеза (аллергические реакции, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые принимал пациентку- рение табака, употребление алкоголя, наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Указываются данные объективного осмотра АД, пульс, частота дыхания особенности лабораторного и инструментального обследования характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. В плане анестезиологического пособия указывается следующая информация премедикация, анестезия (общая, регионарная, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Оценка риска операции проводится по общепринятым критериям. Оформляется информированное согласие пациента на предложенное анестезиологическое пособие. Протокол анестезиологического пособия Содержит следующие данные оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии 14 анестезия (общая, регионарная положение пациента на операционном столе манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация индукция анестезии поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.); данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери, диурез дозы и путь введения лекарственных препаратов, объем инфузионно- трансфузионной терапии необычное течение анестезии и осложнения. Дневники наблюдения Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при удовлетворительном состоянии и благополучном течении послеоперационного периода. При состоянии средней тяжести – ежедневно, при тяжелом состоянии – через 4-6 часов. В дневниках отражаются динамика состояния, основные параметры жизнедеятельности, детально описывается локальный статус, в том числе, состояние послеоперационной раны, манипуляции, проводимые пациенту (удаление дренажей, трубок, перевязки, указывается дата снятия швов. Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций, для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента 1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды. 2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.). 3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ. 4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия. 5. Все виды электрокоагуляций. 6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. 7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований с возможной лечебно- диагностической биопсией. 8. Плановая электроимпульсная терапия. 9. Велоэргометрия. 10. Чреспищеводная электрокардиостимуляция. 11. Операционная и пункционная биопсия. 12. Методы эфферентной терапии. 13. Гипербарическая оксигенация. 14. Перегоспитализация (при переводе из родильного отделения новорожденных без матери. Введение медицинской карты пациента дневного стационара Медицинская карта пациента дневного стационара является медицинским, юридическими финансовым документом, все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми, строго запрещаются заклеивания и замазывания штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, делается отметка Запись ошибочна и ставится роспись. Во всех записях врачей указывается дата и время осмотра. 15 Согласно ст Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в медицинской карте дневного стационара оформляются следующие документы для правового обеспечения лечебно- диагностического процесса 1. Согласие (отказ) на медицинское вмешательство (операцию, анестезиологическое пособие, диагностические и лечебные исследования, процедуры и манипуляции. 2. Согласие на обработку персональных данных. Требования к оформлению медицинской карты 1. На титульном листе медицинской карты пациента дневного стационара указываются наименование медицинской организации, отделения фамилия, имя, отчество пациента (по паспорту паспортные данные (серия, номер паспорта серия и номер медицинского страхового полиса возраст с указанием даты рождения адрес места регистрации и места проживания место работы основное и по совместительству (с какого времени работает по совместительству, должность дата и время поступления диагноз направившего учреждения и название медицинской организации диагноз при поступлении сведения о временной нетрудоспособности (наличии листка нетрудоспособности Ф.И.О., телефон, адрес ближайших родственников или знакомых. 2. В разделе Особые отметки указать данные об инъекциях и лечении у стоматолога за последние 6 месяцев данные о перенесенном гепатите, туберкулезе данные о результатах флюорографии (дата, № исследования, МО, где проводилась флюорография для иногородних пациентов – указание причины нахождения в данной местности (нахождение в командировке, в гостях у родственников, учеба и пр антропометрические данные данные осмотра на наличие чесотки, педикулеза данные о наличии кашля, мокроты 3. Заполняется статистическая карта (паспортные данные, данные страхового медицинского полиса и т.д.). Первичный осмотр лечащего врача При поступлении пациента в отделение лечащий врач в медицинской карте заполняет бланк первичного осмотра, где отмечаются следующие данные дата и час осмотра больного жалобы пациента анамнез заболевания с указанием данных о предшествующих госпитализациях, проводимом ранее лечении, его эффективности, даты и возможных причин ухудшения состояния экспертный анамнез с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, этапов обращения за медицинской помощью перед настоящей госпитализацией, наличия листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности, наличия группы инвалидности (с какого времени и по какому заболеванию анамнез жизни эпидемиологический анамнез данные объективного обследования пациента диагноз при поступлении (основной, осложнения, сопутствующие заболевания план обследования и лечения первичный осмотр подписывается лечащим врачом с расшифровкой подписи Ведение дневников в дневнике указывается дата и время осмотра, дневник динамического наблюдения за больными оформляется ежедневно отражаются жалобы, динамика состояния пациента, краткое описание статуса дневник подписывается врачом с расшифровкой фамилии врача. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз записывается на титульный лист истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в дневной стационар, при этом указывается дата установления диагноза, подпись лечащего врача. Обоснование клинического диагноза Записывается в медицинской карте не позднее, чем через 3 дня после госпитализации пациента. В обосновании диагноза указываются жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, лабораторно-инструментальных методов исследования. Заключительный диагноз Оформляется при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 клиническим вариантом. Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания. Записи консультантов Лечащий врач обосновывает необходимость консультации того или иного специалиста. Записи должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание специального статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему лечению пациента. В случаях, когда по каким-либо причинам рекомендации консультанта не выполнены, указываются причины их невыполнения. Этапный эпикриз Оформляется разв дней, отражается динамика представлений о пациенте, общий и специальный статус, клинический диагноз, дальнейшая тактика ведения и прогноз, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. 17 Лист назначений Является составной частью медицинской карты дневного стационара и подклеива- ется в нее после окончания лечения. Назначения записываются четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указываются доза, кратность, способ введения, дата назначения. Названия лекарственных препаратов указываются на латинском языке Выполнение назначений удостоверяется подписью медицинской сестры с указанием даты выполнения назначений. Назначение более 5 препаратов согласовывается с заведующим отделением. Дополнительно назначенные лекарственные препараты (для оказания экстренной медицинской помощи) отражаются в листе назначений с указанием даты и времени введения лекарственного препарата, подписей врача и медицинской сестры с расшифровкой (в случаях введения наркотических и сильнодействующих препаратов. В случаях выявления побочных действий (непереносимости) лекарственных препаратов делается отметка в листе назначений. При использовании для лечения препарата, приобретенного за счет средств пациента, не входящего в перечень жизненно важных лекарственных средств и стандарты медицинской помощи, или базисного препарата, полученного по программе ОНЛС, об этом делается отметка. В разделе Анализы и дополнительные обследования указываются дата, наименование обследования, подпись врача, сделавшего назначения, подпись медицинской сестры, выполнившей назначения. Температурный лист Является составной частью медицинской карты дневного стационара, подклеивает- ся в нее после окончания лечения. Температурный лист заполняется медицинской сестрой, запись производятся 1 разв день. Выписной эпикриз Отражает заключительный клинический диагноз, результаты проведенного обследования, лечения, рекомендации по дальнейшему лечению больного. В рекомендациях по дальнейшему лечению указываются международные непатен- тованные названия препаратов или фармакологические группы препаратов. При оформлении листка нетрудоспособности в выписном эпикризе делается соответствующая отметка о нетрудоспособности (трудоспособности) с указанием даты закрытия к труду или продления на амбулаторное лечение листка нетрудоспособности. Выписной эпикриз может выполняться в печатном виде в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской карте дневного стационара, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью или штампом медицинской организации. Выписка из медицинской карты, которая выдается на руки пациенту, должна содержать следующие сведения фамилию, имя, отчество, год рождения пациента период лечения заключительный клинический диагноз данные лабораторно-инструментальных методов обследования 18 данные о проведенных рентгенологических исследованиях с указанием доз облучения лечение (медикаментозное, оперативное рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению Для работающих граждан трудоспособен/нетрудоспособен ( № листка нетрудоспособности период освобождения от работы с __ по ___, Л/Н продлен на амбулаторное лечение с _ по ___; приступить к труду с ___. дата явки в поликлинику (в случае продолжающейся ВН после выписки из стационара Ведение медицинской карты амбулаторного больного (форма у) Медицинская карта амбулаторного больного является медицинским, юридическим финансовым документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Строго запрещается заклеивать и замазывать штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, врач должен написать Запись ошибочна и расписаться. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо оттого, лечится он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой Л. Во всех записях врачей указывается дата и время осмотра пациента. В обязательном порядке в медицинской карте амбулаторного больного оформляются следующие формы документов для правового обеспечения лечебно- диагностического процесса 1. Заявление о выборе медицинской организации (согласно приказу МЗиСР РФ от 26.04.2012 № н Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы Госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 2. Согласие на медицинское вмешательство (диагностические и лечебные исследования, процедуры, манипуляции. 3. Согласие на обработку персональных данных. Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного Заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. Вносится номер карты – индивидуальный номер учета, установленный медицинским учреждением. В строке 1 указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС. В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы. 19 В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном Фонде Российской Федерации Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность и проживания. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента. В строках 13 Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан и 14 Инвалидность проставляется запись по представленному документу. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16 (отмечается основное место работы и совместительство с которого числа и года. Далее карта заполняется медицинским работником (врачом или фельдшером, осуществляющим наблюдение за больным. В таблице пункта 17 Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. Записи в данной таблице делаются на основании Контрольной карты диспансерного наблюдения (учетная форма № у. Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. Ведение листа уточненных диагнозов В лист врачами всех специальностей заносятся диагнозы и коды по МКБ-10, установленные при первом обращении в поликлинику (или при помощи на дому) в данном календарном году, независимо оттого, когда был поставлен диагноз при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы. Если врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически несвязанных друг с другом, то все они выносятся в лист. В случае перехода болезни из одной стадии в другую записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии. Острые и впервые выявленные хронические заболевания отмечаются в листе знаком. Известные ранее хронические заболевания отмечаются в листе знаком «-» один разв год. Порядок проведения обследования граждан и заполнения Учетной карты онкоосмотра» 1. Обследование граждан для раннего выявления рака наружных локализаций проводится всеми лечащими врачами амбулаторно - поликлинических учреждений, стационаров, средними медицинскими работниками смотровых кабинетов. 20 2. "Учетная карта онкоосмотра" является вкладышем в медицинскую карту амбулаторного больного (фу, медицинскую карту стационарного больного фу. 3. "Учетная карта онкоосмотра" заполняется специалистом после проведения обследования пациента. 4. В случае отказа от обследования пациенту нужно предложить поставить свою подпись в строке 11. 5. В каждой строке (соответственно году) специалист подчеркивает один из трех вариантов результатов осмотра пациента (без особенностей (Боне обнаружено опухоли, к онкологу (К онкол.) - заподозрена (обнаружена) опухоль, к другому специалисту (К др. спец) - заподозрено другое заболевание, требующее лечения у соответствующего специалиста) и ставит собственную подпись. 6. 6. Направление в смотровой кабинет может быть отложено для пациентов с острыми заболеваниями, при болях, высокой температурой (за исключением длительно температурящих больных, а также с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Пальцевое обследование прямой кишки женщинам проводить в возрасте старше 40 лет или при наличии жалоб. 8. Пальцевое обследование прямой кишки у мужчин проводить слет вместе с обследованием предстательной железы. 9. Флюорографическое обследование органов грудной полости гражданам из группы риска по раку легкого проводить ежегодно, остальным - один разв года. Врачебный осмотр При первичном осмотре лечащим врачом отражаются следующие данные дата и время осмотра жалобы пациента анамнез заболевания, даты и возможные причины ухудшения состояния эпидемиологический анамнез анамнез жизни экспертный анамнез (для работающих граждан) с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, наличием листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности (для иногородних – указать причину нахождения на данной территории в гостях у родственников, в командировке и т.д.), наличие группы инвалидности сведения о выдаче листка нетрудоспособности указывается основное место работы и место работы по совместительству (дата и год работы по совместительству подробные данные объективного осмотра диагноз план обследования и лечения дата следующей явки на прием (дату явки для динамического и диспансерного наблюдения можно указывать в формате «месяц,год»); врачебный осмотр подписывается врачом с расшифровкой подписи Все назначения лекарственных препаратов отмечаются в медицинской карте амбулаторного больного с обязательным указанием концентрации, дозы, кратности применения, а при однократном применении – указанием времени суток. При выписке льготных рецептов указываются дата выписки рецепта, его номер. Выписанные лекарственные препараты должны соответствовать кодам заболеваний (МКБ-10). 21 Все последующие врачебные осмотры должны быть четкие и легко читаемые, сот- ражением жалоб пациента, объективных данных и динамики состояния больного. Осмотр заведующим отделением проводится один разв дней. В записи осмотра заведующего отделением указываются диагноз, рекомендации по обследованию и лечению, сроки выписки больного, подпись с расшифровкой заведующего отделением. Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать результаты дополнительных методов обследования и выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации, сведения о направлении на госпитализацию и санаторно- курортное лечение. Для диспансерных больных - обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и плана лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение - выход на инвалидность, улучшение, без перемен. Лечащим врачом регулярно вносятся актуальные данные в лист онкопрофосмотра, лист опроса на наличие кашля, мокроты, лист экспертизы временной нетрудоспособности, лист уточненных диагнозов, лист полученных доз при проведении рентгенологических исследований. При представлении пациента на врачебную комиссию пишется эпикриз представления на врачебную комиссию, где отражаются дата номер листка нетрудоспособности общая длительность временной нетрудоспособности жалобы объективные данные консультации специалистов результаты обследования диагноз лечение динамика заболевания обоснованность временной нетрудоспособности цель представления на врачебную комиссию (продление, выдача прошедшим числом, выдача дубликата взамен утерянного, испорченного листка нетрудоспособности, направление на МСЭ, направление на санаторно-курортное лечение, выдача справок. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом заседания с указанием номера и даты. В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. 22 Образец Медицинская карта стационарного больного 23 24 Образец Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № н Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД Код организации по ОКПО Медицинская документация Адрес Учетная форма № у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №___________ 1. Дата заполнения медицинской карты число месяц год 1 2 |