Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 422/709 размеры его: длинник 12–13 см, наибольший поперечник 9—10,5 см, переднезадний размер 6–7 см. Масса сердца мужчины равна в среднем 300 г (1/215 массы тела), женщины — 220 г (1/250 массы тела). Камеры сердца предсердия являются воспринимающими кровь камерами (рис. 204), желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Рис. 204. Сердце человека; вскрыто (легочный ствол отвернут). 1 — верхняя полая вена: 2 — правый желудочек сердца; 3 — легочный ствол; 4 — легочные вены; 5 — левый желудочек; 6 — ветви дуги аорты. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового отверстия, ?stium atrioventricul?re d?xtrum; между левым предсердием и левым желудочком — ?stium atrioventricul?re sin?strum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков. Правое предсердие, ?trium d?xtrum, имеет форму куба. Сзади в пего вливаются вверху v. c?va sup?rior и внизу v. c?va inf?rior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, aur?cula d?xtra . Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, s?ptum interatri?le , поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, m?sculi pectin?ti . Вверху m?sculi pectin?ti оканчиваются гребешком, crista termin?lis , которому на наружной поверхности предсердия соответствует s?lcus termin?lis . Эта борозда указывает место соединения первичного sinus ven?sus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление — f?ssa ov?lis , которое вверху и спереди ограничено краем — limbus foss?e ov?lis . Это углубление представляет собой остаток отверстия — for?men ov?le, посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В 1/3 случаев for?men ov?le сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смещение артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его (рис. 205). Page 423/709 Рис. 205. Правое предсердие и правый желудочек (вскрыты). 1 — v. cava superior; 2, 3 — аа. pulmonales sinistra (5) и dextra (2); 4 — aorta ascendens; 5 — auricula dextra; 6 — truncus pulmonalis; 7 — valva tr. pulmonalis; 8 — valva tricuspidalis; 9 — septum interventriculare; 10 — m. papillaris; 11 — стенка правого желудочка; 12 — sul. coronarius; 13 — заслонка венечного синуса; 14 — v. cava inferior; 15 — fossa ovalis; 16 — septum interatriale; 17 — vv. pulmonales dextrae. Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке заметно небольшое возвышение, tub?rculum interven?sum , позади верхнего отдела f?ssae ov?lis. Считается, что он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ?stium atrioventricul?re d?xtrum. От нижнего края отверстия v. c?va inf?rior к limbus f?ssae ov?lis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине, — v?lvula v?nae c?vae inferi?ris . Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через for?men ov?le в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. c?va inf?rior и ?stium atrioventricul?re d?xtrum, в правое предсердие впадает sinus coron?rius c?rdis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца, самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, for?mina ven?rum minim?rum , разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, v?lvula s?nus coron?rii . В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ? stium atrioventricul?re dxtrum , ведет в полость правого желудочка. Левое предсердие, ?trium sin?strum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, aur?cula sin?stra , выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются m?sculi pectin?ti. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ?stium atrioventricul?re sin?strum, овальной формы ведет в полость левого желудочка. Правый желудочек, ventr?ulus d?xter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, tr?ncus pulmon?lis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ?stium atrioventricul?re отдел и передневерхний отдел, ближайший к ?stium tr?nci pulmon?lis, — c?nus arteri?sus , который продолжается в легочный ствол (см. рис. 205). Ostium atrioventricul?re d?xtrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном , v?lva atrioventricul?ris d?xtra s. v?lva tricuspid?lis, который не дает Page 424/709 возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как c?spis ant?rior, c?spis post?rior и c?spis sept?lis. Свободными краями створки обращены, в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, ch?rdae tend?neae , которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, m?sculi papillares . Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая но своей величине, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papill?ris sept?lis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обыкновенно к передней створке. В случае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области c?nus arteri?sus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trab?culae с?rnеае . Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ?stium tr?nci pulmon?lis , снабженное клапаном, v?lva tr?nci pulmon?lis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (v?lvula semilun?ris ant?rior) и две — сзади (v?lvulae semilun?res d?xtra et sin?stra). На внутреннем свободном краю каждой заслонки имеется посередине маленький узелок, n?dulus v?lvulae semilun?ris, по сторонам от узелка тонкие краевые сегменты заслонки носят название l?nulae v?lvulae semilun?ris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок. Левый желудочек, ventr?culus sin?ster, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2–3 раза превосходят стенки правого желудочка (10–15 мм против 5–8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще менее значительна (2–3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ?stium atrioventricul?re sin?strum, овальной формы, снабжено левым предсердно-желудочковым (митральным) клапаном , v?lva atrioventricul?ris sin?stra (mitr?lis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (c?spis post?rior), большая — справа и спереди (c?spis ant?rior). Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются ch?rdae tend?neae. M?sculi papill?res имеются в левом желудочке в числе двух — передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке v?lvae mitr?lis. Отверстие аорты называется ?stium a?rtae , а ближайший к нему отдел желудочка — c ?nus arteri?sus . Клапан аорты , v?lva a?rtae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, v?lvula semilun?ris post?rior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, v?lvulae semilun?res d?xtra et sin?stra, — правую и левую сторону отверстия. Узелки на их свободных краях, n?duli valvul?rum semilun?rium a?rtae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола; имеются также l?nulae v?lvularum semilun?rium a?rtae. Page 425/709 Перегородка между желудочками, s?ptum interventricul?re , представлена главным образом мышечной тканью, pars muscul?ris , за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membran?сеa . Pars membran?cea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке. Строение стенок сердца Стенки сердца состоят из 3 оболочек: внутренней — эндокарда, средней — миокарда и наружной — эпикарда, являющегося висцеральным листком перикарда, peric?rdium. Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myoc?rdium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, epic?rdium, представляет серозный покров. Внутренняя оболочка, эндокард, end?cardium, выстилает полости сердца. Миокард , myoc?rdium, или мышечная ткань сердца, хотя имеет поперечную исчерченность, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных многоядерных волокон, а представляет собой сеть одноядерных клеток — кардиомиоцитов. В мускулатуре сердца различают два отдела: мышечные слои предсердия и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец — ?nuli fibr?si , из которых одно окружает ?stium atrioventricul?re d?xtrum, другое — ?stium atrioventricul?re sin?strum. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате получается возможность сокращения предсердий отдельно от желудочков. В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои: поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий — из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие принадлежат отдельно каждому предсердию. Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, v?rtex c?rdis , загибаясь здесь петлеобразно в глубину и составляя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним, идут более или менее циркулярно, причем в отличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка (рис. 206, 207). Рис. 206. Page 426/709 Фиброзные кольца. Поперечным разрезом удалены предсердия; легочный ствол и аорта срезаны у корня; видны трехстворчатый и двустворчатый клапаны и полулунные клапаны аорты и легочного ствола; мускулатура желудочков частично отпрепарована. 1 — valvula semilunaris anterior tr. pulmonalis; 2 — valvula semilunaris dextra tr. pulmonalis; 3 — valvula semilunaris sinistra tr. pulmonalis: 4 — conus arteriosus; 5 — valvula semilunaris dextra aortae; 6 — valvula semilunaris sinistra aortae; 7 — valvula semilunaris posterior aortae; 8 — a. coronaria dextra; 9 — ventriculus dexter; 10 — ventiruculus sinister; 11 — cuspis septalis; 12 — cuspis anterior; 13 — cuspis posterior; 14 — annulus fibrosus; 15 — v. cordis magna; 16 — правый фиброзный треугольник; 17 — левый фиброзный треугольник; 18 — anulus fibrosus sinister; 19 — cuspis anterior; 20 — cuspis posterior. Рис. 207. Строение миокарда (левый желудочек). 1 — поверхностный (продольный) слой миокарда; 2 — внутренний (продольный) слой миокарда; 3 — vortex cordis; 4 — cuspis valvae bicuspidalis; 5 — chordae tendineae; 6 — средний (циркулярный) слой миокарда; 7 — m. papillaris. Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая проводящая система сердца. Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, однако между ними существует связь посредством проводящей системы, представляющей собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (проводящие волокна), имеют особое строение: их клетки бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светло окрашенных ниточек и представляют менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 208). Рис. 208. Схема проводящей системы сердца человека . 1 — синусно-предсердный узел; 2 — предсердно-желудочковый узел; 3 — предсердно-желудочковый пучок; 4 — ножки предсердно-желудочкового пучка; 5 — сеть проводящих волокон; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудочек; 11 — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — предсердно-желудочковые клапаны. 1. Синусно-предсердный узел, n?dus sinuatri?lis , расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем s?nus ven?sus холоднокровных (в s?lcus termin?lis, между Page 427/709 верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения. 2. Предсердно-желудочковый узел, n?dus atrioventricul?ris , расположен в стенке правого предсердия, близ c?spis sept?lis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-желудочкового пучка, fasc?culus atrioventricul?ris (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки — crus d?xtrum et sin?sirum , которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет весьма важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы — предсердий и желудочков. Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым пучком. Обычно раздражение из правого предсердия передается с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него по предсердно-желудочковому пучку на оба желудочка. Эпикард, epic?rdium, покрывает снаружи миокард и представляет собой обычную серозную оболочку, выстланную на свободной поверхности мезотелием. Эндокард , endoc?rdium, выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он в свою очередь состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладких мышечных клеток, из расположенного наружнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его — 3 оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют складки (дубликатуры) эндокарда. Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения — сердечный (третий круг). Артерии сердца (рис. 209, 210) — аа. coron?riae d?xtra et sin?stra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от b?lbus a?rtae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами. Рис. 209. Передняя поверхность сердца. Кровеносные сосуды. 1 — v. cava superior; 2 — aorta ascendens; 3 — truncus brachiocephalicus; 4 — a. carotis communis sinistra; 5 — a. subclavia sinistra; 6 — arcus aortae; 7 — vv. pulmonales sinistrae; 5 — atrium sinistrum; 9 — a. coronaria sinistra; 10 — auricula sinistra; 11 — v. cordis magna; 12 — ventriculus sinister; 13 — aorta descendens; 14 — v. cava inferior; 15 — vv. hepaticae; 16 — Page 428/709 ventriculus dexter; 17 — atrium dextrum; 18 — a. coronaria dextra; 19 — auricula dextra; 20 — conus arteriosus. Рис. 210. Задняя поверхность сердца. Кровеносные сосуды. 1 — a. subclavia sinistra; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — truncus brachiocephalicus; 4 — v. azygos; 5 — v. cava superior; 6 — a. pulmonalis dextra; 7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — atrium dextrum; 9 — v. cava inferior; 10 — v. cordis parva; 11 — a. coronaria dextra; 12 — r. interventricularis posterior; 13 — v. cordis media; 14 — ventriculus sinister; 15 — sinus coronarius; 16 — v. cordis magna; 17 — vv. pulmonales sinistrae; 18 — a. pulmonalis sinistra; 19 — lig. arteriosum; 20 — arcus aortae. Правая венечная артерия, a. coron?ria d?xtra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricul?ris post?rior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. Левая венечная артерия, a. coron?ria sin?stra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricul?ris ant?rior , и более крупную левую, огибающую, ramus circumfl?xus . Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и |