Уч фельд вп. Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с

• Название: Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с
• Дата: 04.08.2022
• Размер: 3.42 Mb.
• Имя файла: Уч фельд вп.doc
• Тип: Учебник; #640319
• страница: 10 из 31

Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний

Эпидемиологическое обследование проводится с целью выявления кон­кретных причин, условий возникновения инфекционного заболевания в подразделениях и выбора мероприятий по ликвидации очага инфекции.

Принято различать очаги инфекционной болезни с единичным и мно­жественным (групповым) заболеванием. Необходимость использования таких понятий связана с тем, что методы обследования очага с группо­вым заболеванием (эпидемической вспышкой) значительно отличают­ся от обследования очага с единичным заболеванием. Военный фельд­шер по указанию врача принимает самое активное участие на всех эта­пах обследования очага инфекционной болезни, а при его отсутствии -начинает проводить обследование самостоятельно до прибытия врача ча­сти или эпидемиолога соединения.

После установления предварительного диагноза и изоляции больного в изоляторе медицинского пункта части на каждого заболевшего заполня­ется карта эпидемиологического обследования по установленной форме, один экземпляр которой остается в части, а другой высылается в обеспе­чивающее данную часть санитарно-эпидемиологическое учреждение ок­руга или в СЭЛ дивизии. Во всех случаях в карту записываются паспорт­ные данные (воинское звание, фамилия, имя, отчество, возраст, подразде­ление, воинская специальность, с какого времени находится в воинской части) и информация, полученная в ходе выполнения этапов эпидемиоло­гического обследования. При тяжелой форме болезни заболевшие весьма неохотно вступают в контакт или не могут ответить на поставленные воп­росы. В таких случаях необходимые данные переносятся из медицинской книжки заболевшего и используются сведения, полученные от команди­ров подразделений.

Эпидемиологическое обследование очага с единичным заболеванием При выявлении инфекционного больного врач части, помимо его изо­ляции и госпитализации, немедленно приступает к обследованию эпидемического очага и проведению других мероприятий, вытекающих из результатов этого обследования. В случаях возникновения заболевания особо опасной инфекцией в обследовании должны принимать участие специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений.

Эпидемиологическое обследование очага с единичным заболеванием преследует цель установить: источник инфекции, пути (факторы) переда­чи возбудителя, а также риск заражений и заболеваний личного состава в очаге. На основании результатов обследования уточняются мероприятия по ликвидации эпидемического очага.

Нельзя дать стандартные рекомендации относительно порядка про­ведения эпидемиологического обследования для всех случаев, встреча­ющихся в практике. Для ориентировки можно указать на отдельные этапы работы, обязательными разделами которой являются следующие:

1) уточнение эпидемической обстановки; 2) опрос и обследование боль­ного; 3) опрос и обследование здоровых людей в очаге; 4) осмотр и об­следование внешней среды; 5) анализ и синтез собранных данных, уточ­нение границ очага и мероприятий по его ликвидации.

Уточнение эпидемической обстановки позволяет убедиться, что это действительно очаг с единичным заболеванием. Для этого нужно про­смотреть медицинскую документацию и ознакомиться с диагнозами больных, которые обращались за медицинской помощью ранее. В за­висимости от нозологической формы болезни и конкретных условий очага медицинскую документацию просматривают за неделю, месяц или несколько месяцев до выявления инфекционного больного. При этом следует обратить внимание на поступление больных с таким же, сход­ным или неуточненным диагнозом. Если подобные больные встреча­лись и ранее, выясняется возможность эпидемиологических связей (на­пример, наличие хронической водной эпидемии дизентерии с редкими заражениями личного состава, передача менингококка или стрептококка через носителей или больных атипичными формами болезни), и в та­ком случае применяются методы эпидемиологического обследования очага с множественными заболеваниями.

Уточняется эпидемическая обстановка не только внутри части, но и в районе ее размещения. Для этого используются сведения от гражданских органов здравоохранения.

При опросе больного ему следует объяснить цель обследования и убедить в необходимости проведения обследования с тем, чтобы до­биться активного участия самого больного в обсуждении вопроса о возможных источниках инфекции и путях его заражения. Этого можно достигнуть внимательным отношением обследующего к жалобам больного и начинать беседу желательно с вопроса о его самочувствии. С целью достижения оптимального контакта беседу с ним следует проводить без присутствия других лиц.

Первым важнейшим моментом в процессе беседы является установ­ление времени появления первых признаков болезни (день), при неко­торых болезнях уточняется время начала заболевания с точностью до часа (пищевые отравления). Принято считать, что наиболее вероятное время заражения отстоит от момента начала развития клинических при­знаков на величину средней длительности инкубационного периода при данной инфекции. При этом имеют в виду, что при тяжелых формах болезни может наблюдаться укорочение инкубационного периода, при легких же формах - удлинение его.

Знание периода возможного заражения позволяет решить важнейший вопрос о месте возможного заражения - в пределах территории войсковой части или за ее пределами. Для этого необходимо, со слов больного весь­ма подробно изучить все детали его поведения в процессе выполнения слу­жебных обязанностей и во внеслужебное время в период возможного зара­жения. Если больной был за пределами территории части, то можно допу­стить вероятность заражения его от местного населения или военнослужа­щих других частей. Если же заболевший беспрерывно находился в части, то предполагается наличие невыявленных источников инфекции в подраз­делениях. Последнее не исключается и в случае наличия в анамнезе крат­ковременного пребывания заболевшего за пределами части.

С учетом предположений о месте и времени заражения следует выяс­нить, общался ли заболевший с больными, которые не обращались в ме­дицинский пункт и находились за пределами части. При венерических болезнях и ВИЧ-инфекции установление полового контакта с конкрет­ными лицами является обязательным конечным этапом эпидемиологи­ческого обследования очага. Аналогичная цель выявления конкретного источника инфекции ставится при брюшном тифе, туберкулезе, сыпном тифе. При других же инфекциях выявление источника не всегда можно осуществить по причинам особенностей их эпидемиологии.

Так, в очагах антропонозных инфекций с высокой частотой бессимптомных форм, коротким заразительным периодом, множественными путями передачи возбудителя обнаружить источник инфекции не все­гда удается. К таким относятся кишечные инфекции, когда возбудитель передается через воду или пищу мухами. Трудно найти источник ин­фекции при гриппе, дифтерии, менингококковой инфекции, если груп­повое или единичное заражение произошло в местах проведения обще­ственных мероприятий с участием массы людей.

При зоонозных инфекциях выясняется контакт с сельскохозяйствен­ными, дикими крупными животными (разделка туши, снятие шкуры), мышевидными грызунами, место и время такого контакта. В ряде слу­чаев и при зоонозах выявить источник инфекции не удается, если воз­будитель устойчив во внешней среде. Например, при Ку-лихорадке, си­бирской язве, бруцеллезе зараженные продукты (предметы) могут быть завезены на другие территории, и в таких ситуациях задача по выявлению источника инфекции почти невыполнима. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом ограничиваются только установлением вида грызунов, от которых могло произойти заражение в очаге.

На этапе опроса больного ставится задача выявить механизм и пути передачи возбудителя. Опрашивают больного об условиях размещения, питания, водоснабжения, условиях боевой подготовки и труда, а также о выполнении им правил личной гигиены и распорядка дня. При ки­шечных инфекциях уточняют, из каких источников в период возможно­го заражения больной пил воду, какие пищевые продукты употреблял, кроме тех, которые входили в пищевой рацион в столовой войсковой части (продукты, приобретенные в ларьках, чайных и др), а также за пределами территории части. При гриппе и других острых респиратор­ных вирусных инфекциях больного опрашивают о пребывании его за пределами части и имел ли он контакты с больными.

При клещевых трансмиссивных инфекциях устанавливается факт присасывания клеща, при комариных и москитных инфекциях - факт совпадения сезона их активности с периодом возможного заражения заболевшего.

В ходе опроса больного устанавливается, кто из военнослужащих час­ти в период возможного заражения находился вместе с ним и был в анало­гичных ситуациях. О конкретных путях заражения при некоторых инфек­циях можно получить представление по клинической форме болезни. При кишечных инфекциях бактериальной природы тяжелые формы болезни развиваются чаще всего при заражении через пищу, так как возбудители-бактерии могут накапливаться, размножаясь в пище при благоприятных для этого условиях. Заражение большой дозой приводит к развитию бо­лезни в тяжелой форме. При водном пути заражения наблюдаются отно­сительно легкие формы болезни, в основном по причине заражения малой дозой. При вирусных инфекциях возбудитель в пищевых продуктах не может размножаться и заражающая доза при них, как правило, мала.

При чуме и туляремии развитие бубонной и язвенно-бубонной форм наблюдается в случае трансмиссивного пути передачи возбудителя, кож­ная форма сибирской язвы - при контактном пути передачи, ангинозно-бубонная форма туляремии - при алиментарном, а первично-легочные формы этих же болезней указывают на аэрозольный путь заражения.

При антропонозных инфекциях важно также установить режим по­ведения и характер деятельности больного с момента, когда он стал заразным, до момента его изоляции. Эти сведения и данные о сроках и характере заразительности дают возможность оценивать степень риска Сражения окружающих лиц от больного в подразделении. В результате выделяются две группы военнослужащих: лица, подвергшиеся риску заражения вместе с больным, и лица с вероятностью заражения от данного больного. За ними устанавливается усиленное медицинское наблю­дение на срок, равный продолжительности максимального инкубаци­онного периода от предполагаемого момента заражения.

Обобщая результаты опроса, следует уяснить, на какие вопросы уда­лось получить достоверные сведения, какую информацию следует уточ­нить на дальнейших этапах обследования. При тяжелых формах болез­ни заболевшие могут дать неточные сведения, а в отдельных случаях из-за тяжести состояния общение с больным в начале заболевания ис­ключается полностью (менингококковая инфекция, клещевой энцефа­лит, и др.). В связи с этим следующий этап эпидемиологического обсле­дования имеет не меньшее значение, чем первый.

Опрос и обследование личного состава в очаге проводится также с целью выявления источника инфекции и путей передачи возбудителя, но в данном случае путем уточнения и дополнения сведений, получен­ных от больного. При тяжелых формах болезни опрос лиц из того же подразделения является единственным источником получения необхо­димых сведений. Опрашивают соседей больного по спальному поме­щению, боевому посту, месту выполнения работ, его товарищей и ко­мандира подразделения. Опрос следует проводить по возможности пер­сонально и начинать с тех, которые находились вместе с больным в пред­полагаемый период заражения, так как среди них может быть источник инфекции со стертой или очень легкой формой болезни, не обращав­шийся за медицинской помощью. В связи с этим таких лиц рекоменду­ется подвергать медицинскому осмотру с проведением необходимых ла­бораторных исследований по показаниям (при вирусном гепатитах, брюшном тифе, дизентерии и др.).

Уточняются сведения, полученные от больного, особенно информация, связанная со служебной деятельностью и условиями пребывания заболев­шего за пределами части в период возможного заражения, у командиров подразделений.

Осмотр и обследование эпидемиологически значимых объектов в очаге проводят с учетом особенностей эпидемиологии данной инфек­ции. Необходимо ознакомиться с условиями размещения личного со­става, особенностями его быта и боевой деятельности и выяснить нали­чие в очаге факторов, способствующих и препятствующих возникнове­нию и распространению инфекции.

При кишечных инфекциях имеет значение осмотр системы водоснаб­жения с оценкой их санитарного состояния. При этом следует уяснить, была ли возможность употребления недоброкачественной воды для питья из раз­личных хозяйственно-технических резервуаров (в летнее время, например, из противопожарных или других емкостей) или же из открытых водоемов.

При осмотре пищевых объектов оценивается их санитарное состоя­ние, правильность хранения и кулинарной обработки пищевых продуктов сроки хранения скоропортящихся блюд, а также продуктов, которые перед употреблением не подвергаются повторной термической об­работке. Особенно важным следует считать проверку системы медицин­ского обследования работников этих объектов. Необходимо уточнить, не было ли случаев допуска к работе с пищевыми продуктами лиц, не прошедших бактериологического обследования, случаев сокрытия от­дельными сотрудниками легких случаев желудочно-кишечного заболе­вания. Определяется качество мытья и обеззараживания посуды, каче­ство выполнения правил личной гигиены постоянными работниками и лицами сменного наряда.

При аэрозольных инфекциях оценивается режим проветривания ка­зарменных спальных помещений, плотность размещения личного со­става в казармах и служебных помещениях, режим влажной уборки и систематичность проведения профилактической дезинфекции.

В очагах геморрагической лихорадки с почечным синдромом оце­нивается грызунонепроницаемость жилых и служебных помещений. Особое внимание следует обратить на караульные помещения, куда не­редко привозят порции обеда и ужина, вследствие чего окружающая территория загрязняется пищевыми отходами. Это приводит к увели­чению численности грызунов в результате их миграции из примыкаю­щих территорий и возникновению очага эпизоотического процесса с повышением риска заражения военнослужащих.

В очагах клещевого энцефалита и других инфекций, переносчиком которых являются иксодовые клещи, необходимо обследовать терри­торию на численность клещей и определить наиболее опасные места, на которых происходит частое нападение клещей на военнослужащих.

В эпидемическом очаге нередко возникает необходимость в лабора­торном исследовании объектов внешней среды, которые подозревают­ся в качестве факторов передачи возбудителя. По показаниям произво­дится забор проб для лабораторных исследований и их доставка. В этой работе военный фельдшер принимает непосредственное участие.

Анализ и обобщение полученных материалов проводятся для обо­снования заключения об источнике инфекции и путях ее передачи. Для этого сопоставляются факты, полученные при эпидемиологическом обследовании очага. При этом факты группируются в две группы: под­тверждающие и опровергающие предположения (гипотезы). По этим материалам формируются эпидемиологический диагноз и обоснование мероприятий по ликвидации очага.

Эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями. Эпидемиологическое обследование в очагах вспышки инфекции проводит эпидемиолог с участием войсковых врачей, в том числе военных фельдшеров. А до прибытия эпидемиолога обследование проводит врач части. При этом следует подчеркнуть, что фельдшера батальонов или медицинских пунктов в силу непрерывного наблюдения ими за личным составом нередко располагают весьма ценной информацией по тем или иным вопросам жизни и быта военнослужащих. Цель эпидемиологи­ческого обследования очага вспышки - выяснение причин и условий воз­никновения, распространения заболеваний в конкретных условиях очага и выбор комплекса мероприятий по его ликвидации.

Между методическими приемами обследования очагов с единичным заболеванием и групповых заболеваний существует тесная связь. Этапы опроса, осмотра и обследования каждого заболевшего и личного соста­ва подразделения, оценка санитарного состояния эпидемиологически значимых объектов проводятся почти таким же образом, как и при воз­никновении единичных заболеваний. Принципиальное различие начи­нается в основном на этапе обобщения данных опроса в подразделениях и анализа эпидемической ситуации.

При аэрозольных антропонозах, как правило, устанавливается мес­то массового заражения личного состава, что практически не представ­ляет трудностей. При таких инфекциях, как ангина, менингококковая инфекция и вирусные респираторные, заражение чаще всего происхо­дит в условиях казарм в спальных помещениях, если источник инфек­ции находится в подразделении. Заражение за пределами части может реализоваться при случайном общении военнослужащих с источника­ми инфекции из числа местного населения. Занос таких инфекций в под­разделения может происходить также лицами, проживающими среди местного населения и работающими в войсковой части. Поэтому при обследовании очагов вспышки следует иметь в виду и эти факторы.

При обследовании очага начинающейся вспышки кишечной инфек­ции самым важным является своевременное выявление общего факто­ра передачи возбудителя для всех заболевших с тем, чтобы провести в экстренном порядке мероприятия по прекращению дальнейшей реали­зации механизма и путей передачи возбудителя и защите других воен­нослужащих от воздействия этого фактора. Или другой пример. При обследовании очага начавшейся вспышки ГЛПС основной задачей яв­ляется выявление места массового заражения военнослужащих воздуш­но-пылевым путем. Такой путь может реализоваться при земляных ра­ботах с пылеобразованием или в помещениях, в подвальном простран­стве которых резко увеличилась численность грызунов-мигрантов, что может наблюдаться в осенне-зимний период.

В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и навыков врача, который проводит эпидемиологическое обследова­ние, порядок работы может иметь те или иные особенности. Однако во всех случаях для решения задач эпидемиологического обследования

необходимо выполнить следующие разделы работы: 1) анализ динами­ки заболеваемости в очаге; 2) анализ структуры заболеваемости по эпи­демиологическим признакам; 3) опрос и обследование больных и здоровых; 4) визуальное и лабораторное обследование внешней среды;

5) логическая обработка собранных материалов и установление при­чинно-следственных связей в соответствии с имеющимися материала­ми о типах эпидемий при данной инфекционной форме.

Динамика заболеваемости в очаге анализируется путем построения графика по дням (датам заболеваний). По графику определяются дата начала вспышки, ее характер - острая или хроническая, делается вывод о времени, месте и условиях заражения заболевших.

Изучение структуры заболеваемости по факторам риска проводится путем распределения заболевших по подразделениям, категориям лич­ного состава, их отношению к месту питания и водоснабжения, разме­щению, специальности и т.п.

Для проверки выдвинутой гипотезы о причине и условиях возникно­вения вспышки в очаге проводится нередко повторный целенаправлен­ный опрос отдельных здоровых военнослужащих, выявляя упущенные при первом опросе конкретные факты, которые могли иметь непосред­ственное отношение к причинам вспышки. Проводится выборочное или массовое клинико-лабораторное обследование личного состава.

Для уточнения механизма передачи инфекции осуществляется обсле­дование объектов внешней среды с использованием лабораторных мето­дов исследования. По результатам обобщения полученных данных дела­ют вывод о типе возникшей вспышки, конкретных причинах и условиях заражения личного состава, а также о границах эпидемического очага. В соответствии с результатами обследования определяют перечень и объем мероприятий по ликвидации очага и составляют план их проведения с указанием ответственных должностных лиц.

Акт обследования эпидемического очага с приложением цифровых и графических материалов представляют вышестоящему начальнику ме­дицинской службы после ликвидации очага.