Уч фельд вп. Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с

• Название: Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с
• Дата: 04.08.2022
• Размер: 3.42 Mb.
• Имя файла: Уч фельд вп.doc
• Тип: Учебник; #640319
• страница: 21 из 31

Острая дыхательная недостаточность

Процесс дыхания включает в себя внешнее дыхание (вентиляция лег­ких), газообмен между альвеолами и микрокапиллярами в легких (диф­фузия газов), доставку кислорода от легких к тканям организма (кисло­родная емкость крови и кровообращение) и усвоение кислорода тканя­ми (утилизация кислорода).

Обеспечение нормального газообмена, кроме того, зависит от цент­ральной регуляции дыхания и нормальной нервно-мышечной проходи­мости, необходимой для работы дыхательной мускулатуры.

Нарушение любого этапа дыхания может приводить к развитию ос­трой дыхательной недостаточности. Таким образом, под острой ды­хательной недостаточностью (ОДН) понимают такое состояние, когда

происходит снижение поступления кислорода в ткани организма под воздействием какого-либо патологического процесса. На практи­ке под ОДН понимают нарушение вентиляции легких и диффузии га­зов через альвеолярно-капиллярную мембрану, так как именно эти про­цессы в первую очередь обеспечивают нормальное насыщение крови кислородом и выведение из нее углекислого газа. Рассмотрим основ­ные этапы газообмена и наиболее частые причины, вызывающие его

нарушения. .Внешнее дыхание обеспечивает поступление атмосферного воздуха в легкие. Для обеспечения нормального внешнего дыхания необходимо достаточное содержание кислорода в атмосферном воздухе, проходи­мость воздухоносных путей, участие всей поверхности легких в газооб­мене, нормальная работа дыхательной мускулатуры, обеспечивающей вдох и выдох, сохранение каркасности грудной клетки и адекватная центральная регуляция дыхания. Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе может быть:

при подъеме в горы, на самолете, вертолете, аэростате;

в герметично-замкнутых пространствах (подводная лодка, бронетехника под водой, подземные защитные сооружения и т.д.);

при пожарах.

Поддержание нормального процентного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе может быть обеспечено в первую очередь подачей кислорода с помощью кислородных ингаляторов. При возможности необходима эвакуация пострадавших в безопасное место.

Проходимость воздухоносных путей при ранениях и травмах может быть нарушена:

при механических повреждениях (ранениях, закрытых травмах лю­бого отдела дыхательных путей);

при западании языка у раненых и пострадавших, находящихся в бес­сознательном состоянии;

при аспирации рвотных масс у пострадавших, находящихся в бес­сознательном состоянии;

при отравлениях, при поражении радиацией и т.д.;

при аспирации крови в трахеобронхиальное дерево (при ранениях челюстно-лицевой области, ранениях и закрытых травмах легких);

при аспирации земли, обрывков одежды и т.д.;

при ожогах верхних дыхательных путей;

при механическом сдавлении шеи и груди;

при сдавлении трахеи и главных бронхов гематомой, напряженной эмфиземой средостения.

Острая дыхательная недостаточность может возникать при уменьшении функционирующей поверхности легких:

при открытом пневмотораксе;

при закрытом (напряженном) пневмотораксе, гемотораксе, пневмогемотораксе;

при ранении или закрытой травме легкого, при ранении трахеи и главных бронхов.

Нарушения газообмена могут возникать при переломах ребер, как за счет выраженной болевой импульсации из мест переломов, так и в результате нарушения каркасности грудной клетки (множественные переломы ребер с образованием «реберного клапана»).

Острая дыхательная недостаточность может возникать при ранени­ях и закрытых травмах живота. Такие повреждения ограничивают уча­стие в дыхании диафрагмы и мышц передней брюшной стенки.

Нормальная вентиляция легких невозможна без центральной регу­ляции дыхания. При ранениях и травмах головного мозга нарушается координированная работа дыхательной мускулатуры вплоть до угне­тения дыхания. При повреждении спинного мозга в шейном отделе на­рушается иннервация диафрагмы, которая обеспечивает в норме до 50% всей вентиляции легких.

Нарушения диффузии газов могут возникать при отеке легких и утол­щении альвеолярно-капиллярной мембраны. Кроме того, важную роль в этих нарушениях играют следующие факторы:

закупорка капельками жира мелких легочных сосудов;

образование агрегатов эритроцитов в капиллярах легких (сладж-синдром). Эти нарушения наиболее часто развиваются при травматичес­ком шоке и снижении артериального давления вследствие массивной кровопотери.

Необходимо отметить, что в реальных условиях практически не бы­вает, чтобы острая дыхательная недостаточность вызывалась какой-либо одной причиной. Как правило, всегда имеется несколько факто­ров, вызывающих развитие острой дыхательной недостаточности. Так, при ранениях трахеи имеется сочетание нарушения проходимости воздухоносных путей, аспирации крови в просвет трахеобронхиального дерева, отек слизистой трахеи и бронхов и т.п.

Увеличение частоты дыхания (одышка) является наиболее частым клиническим симптомом острой дыхательной недостаточности. Оно не всегда приводит к увеличению минутной вентиляции легких, так как дыхание при одышке нередко бывает поверхностным, особенно при ранениях и закрытых травмах груди из-за выраженного болевого синд­рома. Отсутствие одышки может наблюдаться при ранениях черепа, когда вследствие угнетения центральной нервной системы имеются на­рушения сознания и центральной регуляции дыхания.

Участие в дыхании вспомогательных мышц грудной стенки свиде­тельствует о нарастающей гипоксемии (снижение содержания кислоро­да в артериальной крови). Такое дыхание требует значительных энергетических затрат и продолжаться долго не может; в этот период про­исходит, как правило, постепенное нарастание дыхательной недоста­точности.

Беспокойство и возбуждение раненых, чувство удушья, страх смер­ти свидетельствуют о значительной глубине дыхательной недостаточ­ности. При нарастании гипоксемии возможно нарушения сознания вплоть до глубокой комы.

Патологический тип дыхания, возникающий при повреждении цен­тральной нервной системы (травматический, гипоксический), свидетель­ствует о тяжести поражения головного мозга и в подавляющем боль­шинстве является прогностически неблагоприятным фактором. Клини­чески патологический тип дыхания выглядит как неравномерное дыха­ние, когда возникают периоды отсутствия дыхания, сменяющиеся за­тем, как правило, учащенным дыханием.

Цианоз считается наиболее важным клиническим диагностическим симптомом дыхательной недостаточности, однако синюшность кожных покровов возникает не при всех случаях острой дыхательной недоста­точности. Появление этого симптома зависит от количества недоокисленного гемоглобина в крови. При ранениях и травмах, которые в аб­солютном большинстве случаев сопровождаются кровопотерей и ане­мией, общее количество гемоглобина может быть значительно сниже­но, а, следовательно, количество оксигемоглобина - недостаточно. Цвет кожных покровов у таких пострадавших, как правило, бледный, а при нарастании дыхательной недостаточности - землистый.

Артериальное давление в начальных стадиях острой дыхательной не­достаточности может быть нормальным или даже несколько повышен­ным, однако при ее прогрессировании резко снижается. Пульс всегда учащен, при повышении артериального давления напряжен.

Острая дыхательная недостаточность не всегда имеет четкую клини­ческую картину, так как описанные симптомы могут встречаться при травматическом шоке, сопровождающемся острой массивной кровопо­терей и т.п. Следует отметить, что любая травма практически всегда сопровождается развитием разной степени выраженности дыхательной недостаточности. В связи с этим необходимо выделить такие состоя­ния, когда острая дыхательная недостаточность является ведущим в развитии угрожающих жизни расстройств и необходимы срочные меры по устранению причин ее развития.

В военное время устранение причин, вызывающих развитие острой Дыхательной недостаточности при ранениях и травмах, начинается с Поля боя при оказании взаимопомощи, а затем при оказании доврачебной помощи на мпб.

Устранение причин, вызывающих развитие острой дыхательной не­достаточности, должно проводиться быстро, иначе в течение нескольких минут могут развиться необратимые изменения в центральной нервной системе, ведущей к гибели головного мозга. Острая асфиксия приводит к быстрому падению артериального давления и остановке сердечной деятельности. В случаях критической ситуации, с полным нарушением про­ходимости воздухоностных путей, лечебные мероприятия должны быть осуществлены в течение 3-5 мин. В дальнейшем кислородное голодание приводит к необратимым изменениям в коре головного мозга, ведущие к летальному исходу.

Повреждения кровеносных сосудов, кровотечение и кровопотеря

Повреждения кровеносных сосудов при ранениях и закрытых повреж­дениях, как правило, сопровождаются кровотечением и кровопотерей. Кровотечения могут быть наружными, когда кровь истекает из ран покро­вов тела, и внутренними, когда кровотечение происходит во внутренние полости и ткани организма.

По срокам возникновения различают первичные и вторичные крово­течения. Вторичные кровотечения могут быть ранними (до 3-5 сут) и по­здними (через неделю и более после ранения). Причиной ранних вторич­ных кровотечений является выталкивание из раны сосуда временно при­крывавшего ее тромба вследствие плохой иммобилизации, толчков при эвакуации раненого, а также при повышении сниженного ранее артери­ального давления. Поздние вторичные кровотечения возникают при раз­витии в области повреждения сосуда раневой инфекции.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериаль­ные, венозные, смешанные (артерио-венозные) и капиллярные крово­течения.

При ранениях артерий кровь вытекает из раны пульсирующей струёй ярко-красного цвета. Истечение из раны темной крови непрерывной струей указывает на повреждение вены. Более половины всех кровотечений при огнестрельных ранениях носит артерио-венозный характер и может иметь признаки, описанные при повреждениях обоих видов сосудов. Ка­пиллярное кровотечение возникает при любом ранении вследствие по­вреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров). Оно харак­теризуется медленным скоплением крови в ране или истечением редкими каплями.

При оказании медицинской помощи под огнем противника и в ночное время бывает трудно определить характер кровотечения (артериальное, венозное, смешанное). Кроме того, после большой потери крови артери­альное давление у раненого падает, и типичные признаки артериального кровотечения могут отсутствовать.

Поэтому оказывающий помощь должен ориентироваться на интенсив­ность кровотечения (скорость истечения крови из раны, степень промокания одежды)

и общие признаки обескровливания раненого. При большой кровопотере раненый бледен, адинамичен. Отмечается холодный пот, жаж­да, головокружение, помрачение или даже потеря сознания, частый сла­бый пульс, снижение артериального давления.

При ранениях и закрытых травмах (подрывных в бронетехнике, силь­ных ударах, падениях с высоты) могут быть повреждены кровеносные сосуды внутренних органов и полостей тела. При этом возникает внут­реннее кровотечение, то есть истечение крови из сосудов в полости орга­низма (брюшную или грудную) без внешних признаков кровотечения. Заподозрить внутренее кровотечение можно по общим симптомам боль­шой кровопотери, аналогичным тем, что описаны при массивном на­ружном кровотечении.

Ранения и закрытые травмы

Голова

Тяжесть ранений (огнестрельные, неогнестрельные) и закрытых травм головы в первую очередь обусловлена повреждением головного мозга различной степени. При легких ранениях и закрытых повреждениях со­знание пациента на момент осмотра может быть ясным, однако отмеча­ются такие симптомы, как кратковременная (несколько минут) потеря сознания, ретроградная (предшествовавшая травме) или антероградная (после травмы) амнезия (потеря памяти), головная боль, головокруже­ние, шум в ушах, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, сменяю­щееся заторможенностью. Эти признаки свидетельствуют о сотрясении головного мозга при ранениях, а также закрытых травмах головы.

При более тяжелых повреждениях головного мозга потеря сознания бывает более продолжительной (десятки минут, часы). Нарушения со­знания проявляются оглушением (контакт возможен, но затруднен), сопором (ответ только на сильные раздражители - окрик, боль) или ко­мой (контакт невозможен). Выраженное нарушение сознания, расстрой­ства функции внешнего дыхания (поверхностное, либо очень редкое), изменение частоты сердечных сокращений, расходящееся косоглазие, либо «плавающий» взор на фоне выраженного нарушения сознания, могут служить признаками тяжелого ушиба головного мозга. При этом появление брадикардии (пульс менее 60 в 1 мин), расширение зрачка с одной стороны, либо фиксация взора в сторону повреждения свидетель­ствуемо признаках возможного сдавления головного мозга внутриче­репной гематомой (скопление крови).

Следует иметь в виду, что повреждение целостности кожных покровов головы, как правило, сопровождается обильным наружным кровотечением и кровопотерей, что обусловлено хорошей васкуляризацией мягких тканей. Деформация черепа при закрытых повреждениях или истечение вещества мозга из раны головы являются несомненными признаками тяжелой черепно-мозговой травмы. Особенностью ранений и закрытых травм го­ловы является то, что большая часть пострадавших находится в бессознательном состоянии, при котором может произойти западание языка, что наряду со рвотой, ведет к закупорке дыхательных путей - асфиксии.

Позвоночник

Ранения и закрытые травмы позвоночника, а также спинного мозга от­носятся к тяжелым повреждениям. Наряду с выраженными болями в по­врежденном отделе позвоночника и видимой деформацией в месте трав­мы, имеются определенные различия в клинических проявлениях, завися­щие от уровня поражения спинного мозга и его корешков. Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к нарушению дыхания из-за выключения функции диафрагмы и межреберных мышц. Наряду с этим, отмечается тетраплегия (отсутствие чувствительности) и нарушение функ­ции тазовых органов (недержание или задержка мочи). Весьма часто эти повреждения сопровождаются нарастающим отеком спинного мозга с даль­нейшим распространением процесса на продолговатый мозг, что заканчи­вается летальным исходом.

Ранения и травмы спинного мозга в грудном отделе характеризуют­ся признаками параплегии нижних конечностей, утратой чувствитель­ности ниже уровня повреждения, расстройствами мочеиспускания. При этом могут иметь место корешковые опоясывающие боли, а также воз­можны нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Повреждения спинного мозга в поясничном отделе также характе­ризуются нарушением двигательной и чувствительной иннервации ниж­них конечностей и промежности, нарушениями функции тазовых орга­нов, а также выраженными корешковыми болями.
Шея

Ранения шеи опасны прежде всего из-за повреждений крупных сосу­дов (сонные артерии, наружная и внутренняя яремные вены), проявляю­щих себя обильным наружным кровотечением и массивной кровопотерей, которые приводят к быстрой гибели раненого на месте. Жизнь уда­ется спасти только при неотложной временной остановке кровотечения из этих сосудов, выполнить которое весьма нелегко. Следует помнить о возможности воздушной эмболии при повреждении венозных сосудов шеи вследствие присасывающего эффекта грудной клетки.

Не менее опасными являются повреждения глотки и трахеи, которые могут привести к асфиксии (удушью). Появление подкожной эмфиземы

.таких ранениях помогает установить характер ранения. Клинически "}. проявляется крепитацией (хруст снега) при пальпации. От восстановления проходимости дыхательных путей нередко зависит жизнь пострадавшего. Нарушение глотания (дисфагия) может также служить призна­ком повреждения пищевода. Выделение окрашенной кровью слюны не­редко помогает уточнить характер ранения, которое чревато развитием грозного осложнения - гнойного медиастинита.

грудь

Топографо-анатомическое расположение жизненно важных органов (легкие, сердце, крупные сосуды), заключенных в защитный грудино-реберный каркас, составляет важную особенность рай и закрытых травм груди. Даже при незначительных на первый взгляд ушибах стен­ки груди и поверхностных ранениях, непроникающих в плевральную полость, возможны повреждения внутренних органов (ушибы, разры­вы), требующие неотложной врачебной помощи.

При переломах одного или нескольких ребер определяется резкая болезненность в местах повреждений, усиливающаяся не только при не посредственной пальпации, но и при дыхании, кашле, изменении поло­жения тела. Раненые и пострадавшие стараются дышать часто и повер­хностно, поскольку более глубокие дыхательные экскурсии сопровож­даются усилением боли. При множественных переломах ребер, помимо затрудненных поверхностных дыхательных движений, могут опреде­ляться цианоз (синюшность) кожных покровов, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего, видимая на глаз деформация груди, нерав­номерное участие поверхности груди в акте дыхания.

Переломы грудины происходят от сильного непосредственного уда­ра. Помимо боли, усиливающейся при дыхании, отмечается ступенча­тая деформация в месте повреждения. Следует иметь в виду, что эти повреждения весьма часто сопровождаются ушибами сердца и легких, что, в конечном итоге, определяет основную тяжесть состояния постра­давших в посттравматическом периоде.

Повреждения легких происходят не только при ранениях груди, но и при закрытых травмах, когда острые отломки ребер повреждают легочную паренхиму. Из поврежденного легкого воздух и кровь попадают в плевральную полость. Скопление воздуха называется закрытым пневмотораксом. Клинически он проявляется коробочным звуком на поврежден­ий стороне. Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом, который проявляется притуплением перкуторного тона при перкуссии. Весьма часто имеет место гемопневмоторакс (наличие крови и воздуха одновременно). В случае проникающего ранения груди выделение пузырьков воздуха из раны служит достоверным признаком повреждения легкого. Этот симптом, наряду с присасыванием воздуха при дыхании, свидетельствует об открытом характере гемоторакса. При этом свободное со общение плевральной полости с внешней средой сопровождается изменением внутриплеврального давления, спадением легкого или его отдельных долей (ателектаз), что приводит к тяжелым дыхательным и сердечным расстройствам, угрожающим жизни.

В некоторых случаях ранений и закрытых травм груди создаются условия, когда выделяющийся воздух и кровь скапливаются в плевраль­ной полости в большом количестве, не находя выхода в атмосферу. Чаще всего это происходит при образовании клапанного механизма, когда воздух с каждым вдохом в большом количестве поступает и накаплива­ется в плевральной полости. Возникает напряженный пневмоторакс При этом, наряду с полным спадением легкого (колабирование), про­исходит значительное смещение органов средостения (сердце, крупные сосуды, нервы) в противоположную сторону. Это значительно утяже­ляет дыхательную и сердечную недостаточность у раненых и постра­давших. Клиническая картина напряженного пневмоторакса характе­ризуется вынужденным полусидячим положением пострадавшего, бо­язнью выдоха, страхом смерти, выраженной одышкой, цианозом. Че­рез дефекты париентальной плевры воздух нередко проникает в окруж­ность мягких тканей раны. Это проявляется подкожной эмфиземой, спо­собной распространяться далеко за пределы места повреждения. В бо­лее тяжелых случаях избыток воздуха попадает в средостение (эмфизе­ма средостения), сдавливает сердце, крупные сосуды. У некоторых по­страдавших происходит распространение воздуха по клетчатке средос­тения на шею, которое приводит к сдавлению трахеи и асфиксии.

Повреждение крупных сосудов груди (аорта, нижняя и верхняя по­лые вены, сосуды легких), межреберных и внутренних грудных артерий приводит к внутриплевральному кровотечению и обильному скопле­нию крови в полости плевры (гемоторакс). Клинически это проявляет­ся симптомами внутреннего кровотечения и травматического шока:

тяжелое состояние пациента, бледность кожных покровов, которая мо­жет приобретать серый оттенок, холодный липкий пот, частый и сла­бый пульс, снижение артериального давления.

Наличие раны в проекции сердца, набухание шейных вен, тяжелое состояние пострадавшего, вплоть до потери сознания, возможного не­произвольного мочеиспускания и дефекации свидетельствуют о повреж­дении сердца и перикарда, что сопровождается тампонадой сердца и нередко приводит к гибели раненого на месте происшествия.

При внезапном сдавлении груди возникает травматическая асфиксия - резкое повышение давления в системе верхней полой вены, которое со­провождается разрывами мелких сосудов с образованием мелких му­жественных кровоизлияний в легких, головном мозге, и мягких тканей

верхней половины груди. Эти повреждения проявляют себя тяжелым состоянием пострадавшего, одышкой (дыхательная недостаточность), возможными нарушениями сознания, одутловатостью кожных покровов, мелкоточечными и сливными кровоизлияниями на конъюнктивах, коже,

слизистой оболочки рта. В местах плотного прилегания одежды (воротник ремень, подтяжки, нижнее белье) кровоизлияния отсутствуют, при­чем неизмененные покровы кожи повторяют в виде отпечатка контуры одежды.