Уч фельд вп. Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с
 Скачать 3.42 Mb.
|
|
Живот ранения и закрытые травмы живота всегда опасны из-за возможного повреждения полых (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) внутренних органов, а также крупных сосудов брюшной полости (аорта, нижняя полая и воротная вены, подвздошные, брыжеечные, почечные и селезеночные сосуды). При нарушении целостности полых органов содержимое тонкой и толстой кишок, желчь, моча попадают в брюшную полость, что проявляется выраженными острыми болями в животе, жаждой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, усилением болезненности при пальпации, резким ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Повреждение паренхиматозных органов и сосудов в первую очередь сопровождается кровотечением в брюшную полость и нередко травматическим шоком. При этом, наряду с болями в животе, характерно их усиление при попытке сесть или лечь (симптом «ваньки-встаньки»), а также появление признаков острой внутренней кровопотери: выраженная бледность кожных покровов, слабость, звон в ушах, тахикардия, снижение артериального давления. Следует иметь в виду, что при закрытых травмах и ранениях одновременно могут иметь место повреждения как полых, так и паренхиматозных органов, проявляющие себя сочетанием вышеперечисленных симптомов. Через несколько часов после повреждения внутренних органов живота к указанным симптомам присоединяются признаки одного из самых грозных осложнений - перитонита. При этом характерны сухость языка и усиление жажды, боль в животе принимает постоянный характер, а в более поздние сроки появляется вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся отчетливо положительными, особенно Щеткина-Блюмберга - многократное усиление боли в животе при надавливании и, особенно, после резкого снятия руки от брюшной стенки. Абсолютными признаками проникающего ранения живота является выпадение из раневого отверстия петли кишки или пряди большого сальника, либо истечение содержимого полых органов. Другие признаки повреждений внутренних органов живота считаются относительными. Необходимо всегда иметь в виду, что наличие поверхностной, на пег» вый взгляд, раны на брюшной стенке или ее ушиб, кажущийся пезначи тельным, независимо от выраженности болевого синдрома, требует са мого пристального внимания и обязательного врачебного осмотра по страдавшего. Наличие симптомов раздражения брюшины при распей ложении ран в области груди, таза, конечностей должно всегда настой раживать в плане возможного сочетанного повреждения органов брющ. ной полости. Такие раненые и пострадавшие нуждаются в срочном вра. чебном осмотре. Таз Губчатое строение костей тазового кольца, окруженных большим количеством мышц, обилие крупных сосудов и сосудистых сплетений, повреждение которых сопровождается обильным внутренним и наружным кровотечением является особенностью ранений и закрытых повреждений таза. Кровопотеря в мягкие ткани таза (клетчатка, мышцы) при этом может достигать опасного уровня - до 2,5 л и более, в полную силу проявляя себя такими признаками, как слабость, бледность кожных покровов тахикардия, снижение артериального давления. Необходимо также помнить о наличии и анатомическом строении тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы у женщин), повреждение внутрибрюшинной части которых может привести к развитию перитонита, а их внебрюшинное ранение впоследствии чревато опасностью возникновения не только абсцессов, флегмон, гной» ных затеков, но и анаэробной инфекции. Боль, возникающая при легком надавливании ладонями на крылья подвздошных костей, большие вертелы, лонное сочленение свидетельствуют о переломах костей таза. При этом весьма вероятны вынужденное положение пострадавшего с согнутыми и разведенными нижними конечностями (поза лягушки) и невозможность поднимания выпрямленной нижней конечности (симптом прилипшей пятки). Сопутствующие признаки: боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) должны настораживать и служить обоснованным подозрением на внутрибрюшинное повреждение внутренних органов. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания может дополнительно свидетельствовать о повреждении мочевого пузыря. Выделение крови из мочеиспускательного канала является достоверным признаком его повреждения. Конечности Ранения и закрытые повреждения конечностей являются наиболее частыми травмами в мирное и военное время. Следует выделять пере- ломы костей, повреждения суставов, ранения и закрытые травмы мягких тканей, магистральных сосудов и нервов конечностей. Наиболее опасными считаются открытые переломы костей, когда имеется нарушение целостности кожных покровов, чаще встречающиеся при огнестрельных ранениях. Иногда при этом в ране видны костные отломки При Других видах механических травм конечностей открытые переломы также встречаются, однако характер переломов костей более часто носит закрытый характер, т.е. без повреждения кожи. Клинически переломы характеризуются деформацией конечности, патологической подвижностью, крепитацией костных отломков, выраженной болезненностью при пальпации и нагрузке по оси конечности, припухлостью и кровоизлиянием в области повреждения, а также нарушением функции конечности. Закрытые повреждения суставов наиболее часто встречаются в виде ушиба, повреждений связочного аппарата и вывихов. При ушибах отмечаются незначительная боль, а также кровоизлияния в мягкие ткани, однако функция сустава и опороспособность конечности сохранены. В более выраженных по тяжести повреждений случаях кровоизлияния заполняют полость сустава (гемартроз). Однако чаще всего это происходит при разрыве связок, как прилегающих к суставной сумке, так и внутрисуставных, а также при повреждениях менисков коленных суставов. Боль при этом носит более интенсивный характер, в том числе во время попыток движения. Отмечается сглаженность контуров и увеличение в объеме сустава, скопление крови в его полости (флюктуация, баллотирование надколенника). При более значительном или полном повреждении связочного аппарата возможен вывих - частичное или полное смещение периферической части конечности в суставе, что сопровождается его деформацией, укорочением конечности, невозможностью активных и пассивных движений из-за боли и пружинящего мышечного сопротивления. При ранении сустава (чаще всего огнестрельном), наряду с повреждением мягких тканей, нередко отмечаются переломы суставных концов, которые протекают с выраженным болевым синдромом и полным нарушением функции конечности. Такие же симптомы имеют место и при закрытых внутрисуставных переломах костей конечностей. Ранения и закрытые повреждения мягких тканей конечностей характеризуются разнообразием клинических проявлений. При незначительных ушибах и ранениях мягких тканей функция конечности не страдает. Более обширные повреждения мышц и сухожилий характеризуются выраженным болевым синдромом, а также нарушением функции конечности. К тяжелым повреждениям мягких тканей также следует отнести отслойку кожно-фасциальных и кожно-жировых (полнослойных) лоскутов от подлежащих мышц и сухожилий. При этом не только нарушается кровоснабжение отслоенных участков, но также происходит массивный выброс в кровь продуктов распада поврежденных мягких тканей. В максимальной степени эти патологические процессы проявляются при синдроме длительного сдавления, развивающегося при многочасовом придавливании или раздавливании конечностей тяжелыми предметами, как следствие завалов после взрывов, землетрясений и пр. Наряду с выраженным болевым синдромом, признаками шока и развивающимся травматическим эндотоксикозом (самоотравление продуктами распада мягких тканей), эти повреждения опасны развитием почечной недостаточности вследствие закупорки канальцев почек токсическими веществами. Кроме того, эти повреждения очень часто осложняются различными гнойно инфекционными осложнениями. В отдельную группу выделяют наиболее тяжелые виды повреждений конечностей, к которым относятся отрывы и разрушение (раздробленные переломы костей и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении) сегмента или целой конечности. Такие повреждения встречаются при дорожных происшествиях (рельсовая травма), огнестрельных ранениях (особенно минно-взрывных) и всегда сопровождаются тяжелым состоянием раненых и пострадавших вследствие выраженного болевого синдрома, наружного кровотечения, массивной кровопотери, развития травматического шока и эндотоксикоза. Повреждение магистральных сосудов конечностей при различных ранениях проявляет себя выраженным наружным кровотечением, остановить которое не всегда удается наложением давящей повязки, а зачастую приходится прибегать к использованию кровоостанавливающего жгута. При этом следует иметь в виду, что нарушение кровоснабжения в течение 6-8 ч неизбежно приводит к необратимым явлениям в мягких тканях и гибели дистальной части конечности. При закрытых повреждениях магистральных сосудов конечности происходит образование выраженной внутритканевой (подкожной, межмышечной) гематомы, при первичном осмотре которой часто определяется ее постепенное увеличение. Отсутствие или значительное ослабление периферической пульсации, вид изливающейся крови, а также развивающиеся клинические признаки острой кровопотери позволяют установить диагноз повреждения магистральных сосудов. Ранения и закрытые повреждения нервных стволов конечностей проявляют себя как изменениями чувствительности дистальнее места повреждения, так и нарушениями двигательных функций. Характерной особенностью при этом служат жалобы на жгучую или стреляющую боль, особенно в момент ранения или травмы, а также явления парестезии (ползание мурашек) и онемения конечности. Сочетание всех этих признаков позволяет заподозрить повреждение крупных нервов конечностей. Раневая инфекция Огнестрельные ранения довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В период Великой Отечественной войны они встречались у 6-8% раненых. В настоящее время, несмотря на все достижения в области профилактики раневой инфекции, ее уровень остается достаточно высоким, зачастую сводя на нет все усилия врачей по спасению жизни раненого. Под раневой инфекцией понимается осложнение местного раневого процесса, возникающее в результате взаимодействия патогенных микроорганизмов с защитными силами макроорганизма в условиях нарушения местного тканевого барьера за счет повреждающего действия раневого снаряда. Традиционно различают гнойную раневую инфекцию, анаэробную раневую инфекцию, раневой сепсис, столбняк. Гнойная раневая инфекция Наиболее частым инфекционным осложнением является гнойная раневая инфекция. Микроорганизмы, вызывающие развитие инфекционного процесса, являются обычными представителями вегетирующей микрофлоры в окружающей среде. Они попадают в рану с ранящим агентом (пуля, осколок и т.д.), с обрывками одежды, другими посторонними материалами. Таким образом, все раны являются первично загрязненными. Это важное в практическом и теоретическом плане положение впервые было сформулировано Н.Н. Петровым - профессором Военно-медицинской академии. Оно опровергало положение видного ученого Э. Бергмана о первичной стерильности огнестрельной раны. После попадания в рану микроорганизмы вступают в жесткую конкуренцию за выживание, что приводит к развитию только тех штаммов, которые наиболее приспособлены к условиям раневой среды. Таким образом происходит формирование микрофлоры раны. Следует подчеркнуть, что в этот период микроорганизмы, формирующие микрофлору раны, чувствительны к большинству антибиотиков, включая пенициллин. В том случае, если среда, в которую попали микроорганизмы, благоприятствует их развитию (обширная зона поражения, сниженная иммунорезистентность макроорганизма и т.д.), то процесс переходит в следующую фазу - раневая инфекция. Инфекция раны - гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на неповрежденные ткани и сопровождающийся общей реакцией организма. Выделяют следующие морфологические формы гнойной ра-невой инфекции: нагноение раны, абсцесс раневого канала, гнойный затек и околораневая флегмона. При гнойной инфекции раны воспалительный процесс не выходит за пределы очага поражения и определяется тем, количеством некротических тканей, которые образовались в ходе ранения. Абсцесс раневого канала развивается в случаях отграничения от дельных его участков пиогенной капсулой. Гнойный затек возникает при нарушении дренирования раневого канала и задержке гнойного содержимого. Он является пусковым фактором развития околораневой флегмоны, которая представляет собой распространяющийся инфекционно-воспалительный процесс на неповрежденные в ходе ранения ткани. Развитие гнойной инфекции в ране сопровождается как общей симптоматикой, так и местными изменениями. Характер и интенсивность признаков развивающегося инфекционного процесса обусловлены в значительной степени локализацией и размерами огнестрельной раны, а также тем, как развивается инфекционный процесс в закрытой или зияющей ране. Ранними общими признаками можно считать появление чувства жара, возникающего за счет повышения температуры тела, иногда вплоть до ознобов. Отмечается учащение пульса. Раненые испытывают жажду, в некоторых случаях могут быть признаки эйфории. Наиболее часто первыми местными симптомами становятся усиливающиеся, принимающие постоянный характер, боли в ране. Они зачастую носят пульсирующий характер, особенно если эта рана зашита или располагается в дистальных отделах. При осмотре в предлежащих к зоне раневого канала тканях выявляются все классические признаки воспаления: краснота, отечность, уплотнение, изменение окраски. Определяется покраснение краев раны. Наложенные прежде швы оказываются глубоко врезавшимися в кожу. Поврежденный сегмент (главным образом конечности) увеличивается в объеме, что особенно отчетливо видно при сравнении с противоположной стороной. В некоторых случаях при развитии гнойного процесса в подкожной клетчатке появляется краснота кожи и красные полосы по ходу лимфатических сосудов (лимфангоит). Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы (лимфаденит). Профилактика гнойных осложнений заключается в использовании асептической повязки, для профилактики дальнейшего микробного загрязнения. Остановка кровотечения и наложение иммобилизации создают благоприятные условия для протекания раневого процесса, В соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» для химиопрофилактики раневой инфекции уже при оказании первой врачебной помощи широко используются антибиотики. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран требует использования различных методов. Основным среди них является создание условий для беспрепятственного оттока гнойного отделяемого из раны. При малейших признаках неблагополучия в ране, она должна быть тщательно осмотрена и созданы благоприятные условия для дренирования. Анаэробная раневая инфекция Развитие анаэробной инфекции в огнестрельных ранах является одним из наиболее грозных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. В среднем анаэробная инфекция встречается у 1-2% раненых. Возбудители анаэробной инфекции делятся на две большие группы. Так называемые классические формы анаэробной инфекции вызывают клостридиальные грамположительные спорообразующие палочки. Они относятся к строгим анаэробам. В настоящее время, начиная с 50-х годов XX века, широко изучается роль второй, значительно более обширной, группы микроорганизмов - неспорообразующих анаэробов. Анаэробные микрорганизмы попадают в рану чаще всего с землей при взрыве мин, снарядов и авиационных бомб. Считается доказанным, что в развитии анаэробной инфекции главенствующее значение принадлежит той почве, на которой поселяются и развиваются анаэробные бактерии. В связи с этим анаэробные инфекционные осложнения развиваются в основном в огнестрельных ранах, причем, как правило, в таких, которые вызваны ранениями осколками и сопровождаются разрушением больших массивов мышечной ткани, особенно при наличии больших слепых карманов и участков, заполненных некротическими тканями. При повреждении костных структур анаэробная инфекция развивается чаще за счет большой травматичности ранения и соответственно большего количества некротических тканей. Несомненными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции, считаются обширные разрушения мягких тканей с массивным загрязнением (землей, экскрементами и т.д.), длительное нарушение кровоснабжения поврежденного участка конечности, а также сопутствующие заболевания - диабет, облитерирующий атеросклероз. Чаще анаэробная инфекция развивается при ранениях нижних конечностей, что может быть объяснено наличием больших мышечных массивов, заключенных в плотные апоневротические футляры. Травматический отек, развивающийся после ранения, приводит к сдавлению мышц и кровеносных сосудов в их футлярах, что способствует развитию анаэробной инфекции. Способствует развитию анаэробной инфекции и общее ослабление организма, вызванное утомлением, переохлаждением, недоеданием. Инфекционный процесс, вызываемый анаэробными микроорганизмами, характеризуется тяжестью течения, сильной интоксикацией, обширностью некротических изменений, высокой летальностью. Диагностика анаэробной инфекции основывается главным образом на клинических признаках. К ранним клиническим признакам относится нарастание болевого синдрома, приобретающего постоянный характер и не купирующегося использованием наркотических анальгетиков. Особенно это характерно при на- личии транспортной или лечебной иммобилизации, которая становитг «узкой» для раненого. Быстро прогрессирует отек, который выявляется вп я занием кожных швов, наложенных после хирургической обработки, а так» специальной лигатуры, с помощью которой определяют динамику нараста ния отека. Отмечается несоответствие скудной местной симптоматики значительной тяжести состояния раненого (тахикардия до 120-140 уд/мин, температура до 39°С, эйфория и т.д.). Иногда отмечается наличие крепитации в окружности раны, что свидетельствует о газообразующем характере анаэробной инфекции. В ране отмечается умеренное скопление серозпо-ге-моррагической жидкости, часто с капельками жира, отсутствие гнойного отделяемого. Клиническое течение анаэробной инфекции часто имеет быстрый характер и сопровождается падением артериального давления, сердечно-легочной недостаточностью. В лечении анаэробной инфекции ведущее местно занимает хирургическая обработка с широкой ревизией и некроэктомией, дренированием всех слепых карманов. В настоящее время обнадеживающие результаты получены при использовании угольно-волокнистых сорбентов после полноценной хирургической обработки. Важная роль в комплексном лечении принадлежит методам интенсивной терапии, прежде всего направленной на поддержание функций сердечно-сосудистой системы, выделительной функции почек, жидкостного баланса. К сожалению, в ряде случаев эти мероприятия не являются эффективными и даже ампутация пораженной конечности не может остановить процесс гибели организма. Раневой сепсис Одной из наиболее тяжелых генерализованных форм раневой инфекции является раневой сепсис. Характерной чертой раневого сепсиса является его этиопатогенетическая связь с гнойно-инфекционным воспалением в ране. Для диагностики сепсиса ведущую роль играет наличие общеклинической симптоматики - гектической, неправильной формы лихорадки, симптомов интоксикации - тахикардия, одышка, характерная картина анализов крови - нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм. Несомненно, что наличие бактериемии, идентичной возбудителю, в ране является важным и достоверным признаком сепсиса. Диагноз сепсиса можно считать установленным, когда отмечается появление септикопиемии (вторичных гнойных метастазов). Следует подчеркнуть, что роль местного очага инфекционного процесса, как правило, не соответствует тяжести системных нарушений организма. Профилактика раневого сепсиса должна основываться на тщательном проведении исчерпывающей хирургической обработки, которая является основным методом. Несомненно высока роль адекватной антибактериальной терапии, которая должна соответствовать микроорганизмам, третирующим в ране. Важное значение в профилактике раневого сепси-са играет полноценное питание раненых, качественный уход. Лечение сепсиса основывается на патогенетических механизмах его развития и заключается, прежде всего, в тщательной санации всех возможных очагов инфекции. Необходимо ежедневно (а в тяжелых случаях и чаще) контролировать важнейшие функции организма (сердечнососудистую, дыхательную, выделительную и т.д.), что возможно лишь в условиях отделения интенсивной терапии. Следует подчеркнуть, что успех в лечении сепсиса основывается на раннем и полноценном хирургическом пособии, носящем упреждающий характер. Лечение больных в фазе полиорганной недостаточности, к сожалению, малоэффективно и часто приводит к неблагоприятным исходам. Столбняк Столбняк - один из наиболее опасных видов раневой инфекции, сопровождающийся очень высокой смертностью (в военные годы 60-70%). Современные методы активной иммунизации против столбняка очень эффективны; у людей, трижды привитых по схеме адсорбированным столбнячным анатоксином, заболевание не возникает. У непривитых столбняк может развиться при любых повреждениях, сопровождающихся нарушением целостности кожи, а иногда слизистой оболочки (ранения, ожоги, отморожения). К ранним симптомам заболевания относятся появление или усиление боли в ране, подергивание окружающих мышечных волокон, местное напряжение мышц. Однако чаще общий столбняк начинается без таких местных проявлений, и тогда первыми симптомами являются расстройства глотания, напряжение жевательных мышц и повышение тонуса затылочной мускулатуры. Эти три симптома характерны для него во всех, без исключения, случаях, имеют важную диагностическую ценность, так как позволяют с достоверностью распознать общий столбняк на ранней стадии. О тяжести и прогнозе при столбняке судят по длительности инкубационного периода (время от момента ранения до первого симптома) и периода начала болезни (время от первого симптома - до возникновения общих судорог). Сроки инкубационного периода до 7 сут и периода начала до 2 сут сигнализируют о развитии тяжелых форм болезни; более продолжительные сроки этих периодов соответствуют менее тяжелым формам болезни. В выраженной форме общего столбняка к триаде симптомов присоединяются постоянные сокращения лицевой мускулатуры («сардоническая улыбка»), нарастающий спазм мышц спины (опистотонус), живота, сгибательной мускулатуры конечностей. Далее на фоне распространенной спастичности мышц (тонические судороги) присоединяются судороги клонические, угрожающие разивитием ост рого удушья со смертельным исходом (асфиксия). В тяжелых случая' заболевания наблюдается высокая температура (40-41°С), резкое учащение сердечных сокращений, сильная потливость. Для эффективного лечения раненых со столбняком необходимо соблюдение следующих организационных условий: размещение раненого в изолированной затемненной палате, круглосуточное наблюдение медицине. кого персонала, участие в лечении анестезиолога и реаниматолога. Основой лечения любых форм столбняка является противосудорожная терапия. Судороги при столбняке легкой и средней степени удается ликвидировать введением нейроплегической смеси (аминазин+промедол+димед-рол+скополамин) в сочетании с гексеналом, другими седативными сред. ствами (седуксен и др.). При очень тяжелых формах столбняка для ликвидации судорог приходится применять миорелаксанты и на протяжении 1-2 нед проводить искусственную вентиляцию легких. В первые часы лечения неодходимо провести ревизию раны, ее хирургическую обработку , ввести противостолбнячную сыворотку (ППС) до 250 000 МЕ виутривенно или внутримышечно. Необходимы тщательный уход за больными, осторожное кормление его, своевременное предупреждение пролежней, назначение парентерального питания. В системе профилактики столбняка у раненых большое значение принадлежит первичной хирургической обработке раны, проведенной радикально и в ранние сроки. Экстренная специфическая профилактика столбняка подразумевает обязательное введение всем раненым, обожженным (ожоги II - IV ст.), отмороженным (II - IV ст.) адсорбированного столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно подкожно). Мероприятия доврачебной помощи Доврачебная помощь раненым осуществляется фельдшером и санитарным инструктором. Он контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет выявленные недостатки. Первостепенной задачей этого вида помощи является устранение причин, угрожающих жизни раненого. К этой группе относятся следующие мероприятия: устранение асфиксии при ранениях (травмах или ожогах) головы, шеи; временная остановка наружного кровотечения; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; устранение напряженного пневмоторакса. Второй важной задачей доврачебной помощи является предупреждение причин, способствующих развитию тяжелых осложнений у раненых. К мероприятиям этой группы относятся: транспортная иммобилизация конечностей табельными шинами; пункция периферической вены и налаживание системы для впутривенного введения кровезамещающих жидкостей в процессе эвакуации и острой кровопотере и шоке; обезболивание (внутримышечное введение анальгетика); подбинтовывание или наложение асептических повязок на раны; обогрев, питье (при отсутствии ранения живота). Устранение асфиксии, связанной с закупоркой дыхательных путей землей слизью, рвотными массами, а при утрате сознания - с западанием языка и угасанием глотательного и кашлевого рефлексов является единственным способом спасения раненого, при условии своевременного оказания помощи. Раненых с утраченным сознанием следует уложить лицом вниз так, чтобы слизь и рвотные массы могли свободно истекать изо рта и глотки наружу. Полость рта надо освободить от попавших туда рвотных масс, земли, слизи. Санацию полости рта и носоглотки осуществить салфеткой или куском бинта на зажиме Кохера или на пальце. При западании языка, нарушающем дыхание, его корень удается отодвинуть кпереди с помощью воздуховода. Для введения воздуховода надо раскрыть рот раненого или пострадавшего перекрещенными пальцами (при возможности - роторасширителем), трубку продвинуть по направлению к корню языка, а затем повернуть на 180°. Трубку зафиксировать бинтом вокруг нижней челюсти и шеи. Раненого уложить на бок. Применение воздуховода и устойчивое положение раненого на боку, являясь эффективным приемом борьбы с асфиксией на почве западания языка, исключает необходимость его прошивания. У раненых в бессознательном состоянии фиксация воздуховода противопоказана, так как в случае возникновения рвоты он явится препятствием выхождению рвотных масс и приведет к закупорке ими трахеобронхиального дерева. При отсутствии самостоятельного дыхания показано проведение искусственного дыхания, которое может выполняться только в тех случаях, когда нет повреждений, несовместимых с жизнью. При проведении искусственного дыхания больного следует уложить на спину, освободить от сдавливающей одежды шею, грудь, живот. Полость рта освобождают от слюны, слизи, рвотных масс, крови; одну руку уложить па затылочную область, а вторую подвести под шею и запрокинуть голову пострадавшего. При проведении искусственного дыхания методом « рот ко рту» закрыть пальцами нос раненого и выдох осуществить в рот, предварительно прикрытый марлей или носовым платком. При дыхании методом «рот к носу» выдох осуществить в нос, рот раненого должен быть закрыт. При правильном проведении искусственного дыхания отмечаются Дыхательные экскурсии грудной стенки. Частота дыхания должна быть 12-15 искусственных вдохов в минуту. Наружное кровотечение останавливается наложением давящей повязки, тугой тампонады раны либо кровоостанавливающего жгута, с помощью давящей повязки возможно остановить венозное и умеренное артериальное кровотечение. Для наложения давящей повязки используется пакет перевязочный индивидуальный. Одна из его подушечек складывается вчетверо или скатывается в виде валика, накладывается на рану и туго прибинтовывается. При кровотечении из глубоких или обширных ран, особенно в ягодичной области, целесообразно плотно затампонировать их одной иди двумя подушечками пакета перевязочного индивидуального с последующим тугим бинтованием (тугая тампонада раны). Давящая повязка и тугая тампонада раны - это наиболее предпочтительные способы временной остановки кровотечения при повреждениях сосудов, поскольку они не лишают конечность кровоснабжения полностью, как кровоостанавливающий жгут. Для остановки сильных артериальных и артериовенозных кровотечений следует применить жгут. Прежде чем достать жгут, остановку такого вида кровотечений необходимо начинать с пальцевого прижатия магистральной артерии в типичном месте выше раны (на протяжении), а при невозможности этого (кровотечение из раны у корня конечности или на основании шеи) - осуществить прижатие сосудов в рапе. При отсутствии признаков перелома кости артериальное кровотечение можно временно остановить максимальным (форсированным) сгибанием конечности в суставе выше места ранения. Пальцевое прижатие магистральной артерии следует производить концами сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулаком. Пальцы при этом быстро утомляются и кровотечение удается сдержать не дольше, чем на 3-5 минут, только до наложения жгута или давящей повязки. Пальцевое прижатие осуществляется в тех местах, где артерии расположены поверхностно и могут быть прижаты к кости. Сонная артерия на стороне ранения прижимается при кровотечении из ран шеи и лица. Артерию необходимо сдавить несколькими пальцами сбоку от гортани по направлению к позвоночнику. Подключичную артерию прижать при кровотечении из области плечевого сустава и верхней трети плеча в надключичной ямке несколькими сведенными пальцами к первому ребру. Плечевую артерию прижимать в средней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы (бицепса) при всех кровотечениях ниже этого уровня. Наиболее часто возникает необходимость прижатия бедренной артерии (при кровотечениях из ран нижней конечности). Артерию прижать к костям таза на уровне середины паховой складки большими пальцами обеих рук или кулаком. Производя прижатие сосудов в типичных местах, надо помнить, что показателем эффективности мероприятия является прекращение кровотечения из раны. При наложении жгута необходимо соблюдать следующие основные правила. 1 Жгут накладывать выше раны, и по возможности, ближе к ней. 2. Жгут нельзя накладывать непосредственно на кожу, ее необходимо защитить какой-либо мягкой прокладкой или его следует наложить поверх одежды. 3. После наложения жгута на рану наложить асептическую повязку и произвести иммобилизацию. 4. Необходимо указать время наложения жгута (час, минута), для чего на видном месте сделать соответствующую запись. 5. Время пережатия конечности не должно превышать двух часов в теплую погоду и одного часа - зимой. 6. Зимой пережатую жгутом конечность необходимо утеплить. Неправильно ранее наложенный жгут (высокое расположение жгута по отношению к ране и др.), использование в качестве жгута травмирующих подручных средств (проволоки, веревки и т.п.) являются показаниями к перекладыванию жгута. Техника наложения жгута: растянутым жгутом сделать первый виток вокруг конечности. При этом конечность пережать до полного прекращения кровотечения из раны; каждый последующий виток должен прикрывать половину предыдущего тура жгута; туры жгута накладывают от раны кверху (снизу вверх); после этого концы жгута связать узлом и зафиксировать крючком за кольцо цепочки. Наложенные на поле боя импровизированные жгуты должны быть заменены на стандартные. При остановке кровотечения из ран верхней трети бедра или плеча (у корня конечности) жгут накладывается в виде цифры «8». На бедре растянуть ленту жгута с внутренней его поверхности, перекрестить в проекции большого вертела, далее оба конца пустить вокруг живота и завязать на противоположной боковой стенке живота. Для наложения жгута у корня плеча оба конца ленты из подмышечной впадины направить наверх, перекрестить над плечевым суставом, далее оба конца пустить вокруг груди и завязать на противоположной боковой стенке груди (в области подмышечной впадины). В случаях, когда таким способом не удается достичь полной остановки кровотечения из ран корня конечностей, необходимо под ленту жгута над проекцией поврежденного сосуда вложить валик из бинта или пакета перевязочного индивидуального. Кровоостанавливающий жгут является эффективным средством остановки наружного кровотечения. Однако длительно наложенным жгут может привести к омертвению конечности, поэтому применять его следует лишь при обильных кровотечениях, остановить которые другими методами невозможно. Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им (прц отсутствии признаков повреждения органов живота) следует без огра, ничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай. При острой кровопотере организм раненого нуждается в первую очередь в восполнении жидкой части крови, так как потеря эритроцитов переносится легче. Раненые с наложенным жгутом, давящей повязкой или тугом тампонадой раны подлежат срочной эвакуации на этап, где оказывается первая врачебная, а по возможности - квалифицированная помощь. При открытом пневмотораксе необходимо как можно быстрее -закрыть рану грудной стенки герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Для этого используется прорезиненная оболочка пакета перевязочного индивидуального, которую внутренней (стерильной) стороной наложить на рану и зафиксировать к коже черепицеобразно полосками липкого пластыря. Перед наложением прорезиненной оболочки необходимо осушить кровь на коже вокруг раны груди одной из подушечек пакета перевязочного индивидуального. После наложения окклюзионной повязки раненому ввести раствор промедола из шприц-тюбика и придать ему полусидячее положение. Прибинтовывание прорезиненной оболочки бинтом вокруг грудной клетки оказывается неэффективным, так как из-за конической формы грудной клетки, ее дыхательных движений, а также малой длины и ширины бинта, повязка сползает и герметизация открытого пневмоторакса нарушается. При выявлении напряженного пневмоторакса, признаками которого являются: вынужденное (сидячее) положение раненого, одышка, боязнь выдоха, цианоз, набухание шейных вен, при перкуссии коробочный звук на стороне пневмоторакса и смещение сердца в противоположную сторону показана срочная пункция плевральной полости одной-двумя короткими иглами с широким просветом во втором межреберье по средне-ключичной линии. Для этого можно использовать иглу от воздуховода системы для переливания крови. На конце воздуховодной трубки фиксируется лепестковый клапан из перчаточной резины. Транспортная иммобилизация является эффективным средством профилактики травматического шока, вторичных кровотечений, повреждения сосудов и нервов, а также раневой инфекции. При оказании первой помощи она осуществляется либо подручными средствами (палки, доски, хворост, скатка шинели и др.), либо фиксацией поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней конечности - к грудной клетке (с помощью ремня, обмундирования, бинта). На мпб иммобилизация выполняется табельными шинами. Показаниями к ней являются: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, отрывы и разрушения конечностей, обширные ожоги. Транспортная иммобилизация осуществляется с соблюдением следующих правил: обездвиживание не менее двух суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности; придание конечности правильного положения при грубой ее деформации в результате переломов костей для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их костными отломками; фиксация конечности в среднефизиологическом и удобном для транспортировки положении; защита костных выступов от травматизации шиной (шины должны накладываться на обмундирование с ватно-марлевыми прокладками); транспортной иммобилизации должно предшествовать обезболивание (введение 2 мл 2% раствора промедола) и наложение на рану защитной повязки. Табельные средства транспортной иммобилизации содержатся в комплекте Б-2. В него входят 40 лестничных шин, 20 фанерных и 10 шин Дитерихса, а также 2 шины-пращи. Лестничные шины заблаговременно обкладываются ватой и обертываются бинтами для защиты костных выступов от травматизации проволокой. Шины должны моделироваться по контурам конечности. Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется длинная лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируется к туловищу бинтом (колосовидная повязка), косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав следует иммобилизовать короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти использовать фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне. Положение верхней конечности при транспортной иммобилизации: плечо приведено к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье - в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльного сгибания, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных шин и шины Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса или 4 длинные лестничные шины: две – позадней поверхности от пальцев до середины спины, одна - по внутренней и одна - по наружной поверхности конечности. Все лестничные шипи фиксируются бинтом от пальцев стопы до пупка. При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются 2 лестничные и одна фанерная шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (фанерная шина) поверхностям нижней конечности. Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, другая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба. При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируются таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав был согнут под углом 170°. Обязательно должна быть защищена ватно-марлевыми прокладками область лодыжек, мыщелков, вертела. После иммобилизации раненых эвакуировать на мпп. Внутривенное введение кровезамещающих жидкостей раненым в процессе эвакуации из медицинского пункта батальона является эффективным мероприятием борьбы с острой кровопотерей и шоком. Для этого следует произвести пункцию периферической вены, иглу зафиксировать пластырем и через систему разового использования внутривенно капельно вводить кровезаменитель из полиэтиленового контейнера, помещаемого под спину раненого. Обезболивание на этапе, где оказывается доврачебная помощь раненым осуществляется введением 1 мл 2% раствора промедола в переднюю поверхность бедра. Промедол противопоказан раненным в голову из-за угнетения дыхательного центра. К эффективным методам устранения боли, особенно на передовых этапах, относится самостоятельное вдыхание раненым или пострадавшим паров пентрана (ингалана) или трилена через специальные портативные испарители (аналгезеры портативные). Наложение защитной повязки не относится к таким важным мерам, как остановка кровотечения или устранение асфиксии. Однако исследования С.С.Гирголава показали, что задержка с наложением повязки до 30 мин с момента ранения ведет к увеличению частоты осложнений на 8%, более 3 ч - на 70%. Если учесть, что часть этих осложнений ведет к смертельным исходам, многие - к инвалидности, а другие препятствуют своевременному возвращению раненых в строи, то роль защитной повязки очевидна. Защитные повязки на раны должны накладываться по всем правилам десмургии. Ранее наложенные, но промокшие кровью повязки следует подбинтовывать. Для наложения повязок использовать пакеты перевязочные индивидуальные, бинты, а при обширных ранах и ожогах - повязки ватно-марлевые. Основанием для полной замены ранее наложенной повязки является сползшая с раны повязка или промокшая настолько, что утратила свое защитное значение. В объем доврачебной помощи при отморожениях должны входить следующие мероприятия: после обработки кожи спиртом осуществить легкий массаж пораженных поверхностей тела (уши, нос, щеки) и сегментов конечностей с целью восстановления кровообращения в них; наложить асептическую повязку на отмороженную конечность; термоизоляция пораженных конечностей с использованием одеяла, спальных мешков. Помимо отморожений, термоизоляции и обогреву в зимнее и холодное время подлежат раненые с наложенными жгутами, раненые в состоянии травматического шока. Питье запрещается раненным в живот, а также в голову, находящимся в бессознательном состоянии. |