Уч фельд вп. Учебник военного фельдшера санктПетербург 2000 учебник военного фельдшера Под редакцией В. Б. Корбута. Спб,2000. 421с
 Скачать 3.42 Mb.
|
|
Медицинский контроль за водоснабжением Снабжение армии доброкачественной водой и в достаточном количестве является одним из важнейших условий ее боеспособности. В связи с этим овладение основными методами контроля за водоснабжением в любых условиях деятельности войск является необходимым в подготовке военного фельдшера. Учеными установлено, что тело взрослого человека на 60-70% состоит из воды. Известно также, что вода играет роль растворителя и переносчика различных веществ, что вода образует такую среду в организме, в которой протекают различные химические реакции. Кроме того, вода имеет важную роль в теплообмене человека, а иногда испарение воды с потом может стать единственным путем теплопередачи. В обычных условиях человек потребляет до 2,5-3 литров воды в сутки с питьем и пищей. При повышении температуры воздуха потребность в воде возрастает, а если человек дополнительно выполняет какую-либо работу, то может достигнуть 8-11 литров в день. В экспериментах, проводимых при температуре воздуха + 35° С и высокой влажности при выполнении физической работы отмечалось потоотделение до 3,5 литров в час. Для военнослужащих при стационарном размещении определена норма воды для хозяйственно-питьевых нужд от 120 до 150 литров в сутки. В полевых условиях при умеренной погоде - 10, а при жаркой погоде - 15 литров в сутки. Это количество воды рассчитано на приготовление чая и запаса воды во флягах, приготовление пищи и мытье кухонного инвентаря, индивидуальной посуды и умывание. В исключительной обстановке допускается потребление воды только для питья и приготовления пищи и составляет при умеренной погоде до 5 литров в сутки, а в жаркую - до 8, но на срок не более 3 суток. В мирное время в пунктах постоянной дислокации фельдшер осуществляет медицинский контроль в своем подразделении под руководством начальника медицинской службы и должен уметь отбирать воду для лабораторных исследований. Вода для микробиологического исследования отбирается в количестве 0,5 литра в стерильную посуду после предварительного обжига огнем водопроводного крана и спуска воды в течение 15 минут при наибольшем напоре. Для химического исследования вода отбирается в количестве 3 литров в химически чистую посуду после двух ополаскиваний отбираемой водой. Отобранные пробы воды должны быть доставлены в лабораторию в течение 4 - 6 ч. Если вода в системе водоснабжения хлорируется, то остаточный хлор определяется до отбора проб в отбираемой для исследования воде. В полевых условиях проведение медицинского контроля имеет ряд особенностей, и фельдшер должен действовать в большей мере самостоятельно. Большое значение имеет этап подготовки подразделения перед выходом в поле. Здесь фельдшер должен проконтролировать в своем подразделении наличие у личного состава индивидуальных фляг (емкость 0,75 л), таблетированных средств обеззараживания воды (пантоцид, неоаквасепт), индивидуальных средств очистки и обеззараживания воды (Родник, БИР-1 : средства выглядят в виде трубок, через которые можно потреблять воду прямо из водоисточника), групповых средств очистки и обеззараживания воды (фильтр Турист - 2 М, Водопад - устройства, позволяющее собирать воду путем ее фильтрации через 3 фильтра). В обязанности фельдшера входит также проведение занятий с личным составом по правилам применения этих средств выживания с целью недопущения употребления военнослужащими необработанной воды. На этапе подготовки необходимо также проверить санитарно-техническое состояние табельных средств добычи, очистки и хранения воды в батальоне и роте (табл. 2). При привлечении фельдшера к участию в разведке водоисточника он должен определить санитарное состояние водоисточника и окружающей местности; определить пригодность воды для питьевых нужд (табл. 3); отобрать пробы для лабораторного анализа (отбор производится батометром из поверхностного и придонного слоев в объеме 2 л); оценить техническое состояние источников, дебит и запас воды в них; возможности по оборудованию ПВС и подходов к ним. Предпочтительнее использовать подземные источники воды, так как они не подвергаются загрязнению, в отличие от поверхностных. Из открытых источников предпочтительнее проточные, так как с течением времени зараженность их отравляющими веществами и патогенными микроорганизмами может снижаться. ПДК (предельнодопустимые концентрации) отравляющих и биологических средств указаны в соответствующих документах. Пункт водоснабжения (ПВС) - это место, где производится добыча, очистка, хранение и выдача воды. Принципиальная схема развертывания ПВС на базе ТУФ-200 приведена на рисунке 15. Место, предназначенное для выдачи запасов воды, называется водоразборным пунктом (ВРП). Таблица 2 Табельные средства добычи, очистки и хранения воды в батальоне и роте
Таблица 3 Требования к качеству воды в полевых условиях
 Рис. 15. Принципиальная схема развертывания ПВС на базе ТУФ-200 На ПВС, ВРП фельдшер контролирует соблюдение санитарных правил их содержания и качество выдаваемой воды по наличию в ней остаточного хлора (0,8-1,2 мг/л). По указанию органов санитарно-эпидемиологического надзора допускается увеличение содержания остаточного хлора в воде. Особое внимание фельдшер должен уделять контролю за санитарно-техническим состоянием тары для хранения и транспортировки воды. Эти средства должны всегда содержаться в чистоте и дезинфицироваться не реже 1 раза в неделю, а при их загрязнении - немедленно. При этом внутренняя поверхность емкости очищается и орошается 3-4 раза 5% раствором хлорной извести; через 30 минут резервуар ополаскивается чистой водой. Во флягу, заполненную чистой водой, вносится 4 мл 1% раствора хлорной извести и выдерживается в течение 30 минут. Разбор воды из емкостей производится только с помощью кранов или насосов. Запас воды в емкостях должен освежаться через 1-2 суток. При употреблении кипяченой воды в подразделении хранить ее более суток, а также доливать или смешивать со свежекипяченой запрещается. В полевых условиях, особенно в жаркую погоду, является важным вопрос соблюдения режима водопотребления. Фельдшер должен объяснить командирам и личному составу подразделений, что воду необходимо принимать ежечасно по 200 мл, даже если нет чувства жажды. Предубеждение, что жажду надо перетерпеть, что потребляемая вода вызывает усиленное потовыделение и снижает работоспособность, является глубоко ошибочным. Медицинский контроль за питанием военнослужащих Оценка фактического питания (энергетическая ценность, химический состав пищевых рационов) и изучение состояния питания человека (коллектива), сложившегося под воздействием данной структуры, условий и режима питания, составляют основу медицинского контроля за полноценностью питания военнослужащих. Гигиеническая оценка фактического питания военнослужащих начинается с анализа раскладки продуктов, изучение которой дает представление о разнообразии питания и позволяет произвести расчет планируемой энергетической ценности и химического состава суточного рациона, в том числе и по отдельным приемам пищи. С этой целью используются специальные таблицы содержания основных питательных веществ (нутриентов) в продуктах и их энергетической ценности. Для повышения точности результатов производят выборочные измерения фактического доведения планируемого суточного рациона путем определения его массы и лабораторного исследования. Доведение планируемого суточного рациона до военнослужащих традиционно рассматривается как обеспечение выдачи на столы довольствующихся готовых блюд и порционных продуктов (хлеб, масло, сахар, сыр, яйца и др.) в соответствии с установленной по раскладке величиной их выхода. Проверка обеспечения установленного выхода готовых блюд и порционных продуктов по массе производится путем выборочного взвешивания порций, выданных на столы. Фактическая масса горячих блюд, холодных закусок, котлет и рыбных порций не должна отличаться от расчетной более чем на ± 3%. При этом масса плотной части первого блюда Должна составлять не менее 40-45% общей массы порции. Для порционных продуктов отклонение от расчетной массы, указанной в раскладке, не допускается. Фактическая масса порций мяса не должна отличаться от расчетной более чем на 1-2 г. Весоовой метод контроля несложен и его следует использовать непосредственно в войсковых столовых. Лабораторный анализ химического состава и энергосодержания проб готовой пищи, выдаваемой на столы, позволяет объективно оценить реальное соответствие выдаваемых блюд раскладке продуктов. Эти исследования производятся в санитарно-эпидемиологических учреждениях. На лабораторное исследование направляются средние пробы, отобранные не менее чем от 10 порций каждого блюда, взятых с различных столов. Порционные продукты на лабораторное исследование не направляются. Расхождение между расчетной и фактической энергетической ценностью, а также расчетным и фактическим содержанием питательных веществ не должно превышать 10%. Следующий этап оценки - сбор и взвешивание остатков несъеденной пищи, а также лабораторное исследование их энергосодержания и химического состава. Только по разнице между выданной на столы и несъеденной пищей можно установить полноту использования продовольственных пайков или фактическое питание военнослужащих. Оценка фактического потребления пищи обычно проводится выборочно - путем контроля за питанием 20-30 человек (2-3 обеденных столов). Гигиеническая диагностика статуса питания. Статус питания человека - это такое состояние его структуры, функции и адаптационных резервов организма, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, а также условий потребления пищи и генетически обусловленных особенностей метаболизма питательных веществ. Это состояние может быть различным и может колебаться от оптимального до состояния, не совместимого с жизнью. Статус питания оценивается на основе результатов исследования соматометрических, функциональных, клинических, биохимических, демографических показателей. Наиболее информативной является сравнительная оценка результатов повторных исследований статуса питания у одних и тех же лиц. Медицинский контроль за доброкачественностью питания осуществляется посредством оценки доброкачественности готовой пищи и оценки пищевых продуктов. Оценка доброкачественности готовой пищи производится перед каждым ее приемом личным составом путем снятия проб всех блюд непосредственно в горячем цехе столовой. Результаты записываются в книгу учета контроля за качеством приготовления пищи. В случае возникновения сомнений в доброкачественности пищи вопрос о возможности ее использования для питания военнослужащих решается на месте с докладом дежурному по части и командиру. Наличие не свойственных данному блюду готовой пищи запахов и привкусов, обнаружение посторонних примесей и амбарных вредителей являются основанием для запрещения его употребления. Лабораторное исследование пищи на доброкачественность проводится только при подозрении на ее микробное загрязнение. Оценка доброкачественности пищевых продуктов (гигиеническая экспертиза) включает: изучение документов, характеризующих партию, оценку условий хранения продовольствия, осмотр целостности тары и ее вскрытие, органолептическое исследование продуктов, при необходимости - отбор проб для исследования, лабораторное исследование проб и выдача заключения о качестве продукта и условиях его использования. В ходе изучения документов (удостоверения качества, ветеринарные свидетельства, протоколы лабораторных исследований и др.) уточняются сведения о качестве продуктов, условиях и сроках их хранения, реализации и т.п. При осмотре партии внимание обращается на порядок и условия хранения продукта, состояние тары (наличие повреждений, деформаций, загрязнения, следов вскрытия), маркировку и дополнительные надписи на таре. По окончании внешнего осмотра производят вскрытие тарных мест (единиц упаковки). Количество вскрываемых мест установлено соответствующими стандартами для каждого вида продуктов. Обычно вскрывается 5-10% мест из партии. Если тара каких-то продуктов имеет внешние дефекты, могут быть вскрыты все поврежденные единицы упаковки. Органолептическое исследование продуктов производится путем определения внешнего вида, цвета, запаха и др. Результаты осмотра партии оформляются актом, в котором указываются: место и время составления акта; лица, участвующие в экспертизе; повод для ее проведения; общие данные о партии (размеры партии, состояние тары, наличие документов и т.п.); результаты осмотра продуктов (условия хранения, число вскрытых тарных мест, результаты органолептического исследования); данные об отборе образцов для лабораторного исследования; заключение о продукте и условиях его использования, если оно может быть дано до получения результатов лабораторного исследования. Отбор проб для лабораторного исследования производится таким образом, чтобы изъятые образцы отражали качество всей партии продуктов. Для этого из каждой вскрытой единицы упаковки отбирают одинаковые по массе (объему) точечные пробы. Их совокупность представляет собой объединенную пробу, из которой готовится средняя проба, направляемая на лабораторное исследование. Отбор проб оформляется актом. Образцы проб упаковываются в чистую посуду или бумагу, а для бактериологического исследования - в стерильную тару, опечатываются и с актом отбора проб направляются в лабораторию санитарно-эпидемиологического учреждения. По результатам лабораторного исследования дается заключение: продукт пригоден для питания без ограничений; продукт условно годен; продукт не пригоден для питания. На продукты, признанные не пригодными в пищу и представляющие опасность в санитарно-эпидемическом отношении, оформляется специальное постановление «Об уничтожении забракованных продуктов» с указанием порядка, способа и срока уничтожения. Мероприятия в отношении человека как потенциального источника инфекции включают обязательные медицинские обследования лиц, поступающих на работу и работающих на пищевых предприятиях. При поступлении на работу предусматривается обязательное трехкратное исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций, однократное - на гельминты и гонококки, а также кровь на сифилис, флюорография органов грудной клетки и осмотр врача-инфекциониста (терапевта). Кроме того, лица, принимаемые на работу, сдают зачет по санитарному минимуму, и на каждого из них заводится санитарная книжка, в которую заносятся результаты всех медицинских осмотров и исследований. В процессе работы бактериологические исследования проводятся один раз в квартал. Для выявления и отстранения от работы лиц, имеющих гнойничковые заболевания кожи и простудные заболевания, проводятся еженедельные медицинские осмотры. Важное значение имеет также строгое соблюдение персоналом пищевых предприятий правил личной гигиены. Объективизация контроля за соблюдением указанных правил производится исследованием смывов с рук и спецодежды на присутствие санитарно-показательной микрофлоры. Мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования продуктов от объектов внешней среды, весьма разнообразны. Наличие на пищевых предприятиях обязательного минимума помещений, их рациональная планировка, внутренняя отделка, оснащение необходимым оборудованием и инвентарем являются основой санитарного благополучия. Так, столовая должна обязательно иметь горячий, холодный, мясной, рыбный и овощной цеха, помещения для остывания сладких блюд, моечные столовой и кухонной посуды, помещения для нарезания хлеба, кладовую для сухих продуктов, холодильную камеру для продуктов, комнату отдыха поваров, душевую. В основу планировки помещений столовой закладывается принцип поточности производства и последовательности технологического процесса от первичной обработки сырых продуктов до приготовления готовой пищи и ее реализации. При этом не допускается пересечение встречных потоков сырых и вареных продуктов, грязной и чистой посуды, готовой пищи и пищевых отходов и т.п. Столовая должна быть обеспечена холодной и горячей водой, канализацией, центральным отоплением и приточно-вытяжной вентиляцией. Особое внимание уделяется строгому соблюдению санитарно-гигиенических правил и требований при приеме, транспортировке и отпуске пищевых продуктов, их первичной и тепловой обработке, хранении и реализации готовой пищи, содержанию помещений. Транспортировка скоропортящихся продуктов осуществляется на специально оборудованном для этого транспорте, использование которого для других целей запрещено. На каждый вид транспорта ведется санитарный паспорт, который предъявляется при получении продовольствия. Санитарное состояние транспорта систематически проверяется медицинской службой, о чем делаются соответствующие отметки в паспорте. Для доставки продуктов в столовую используются два комплекта специальной маркированной тары, из которой один находится на складе, а другой - в столовой. Отпускать в столовую продукты в таре поставщика, а также в столовой и кухонной посуде запрещается. Обработка доставленных в столовую продуктов производится в соответствующих производственных помещениях с использованием отдельных разделочных досок и ножей, которые маркируются соответственно их предназначению для каждого вида продуктов. Технологическое оборудование по окончании работ разбирается, промывается и просушивается, а перед началом работ ошпаривается кипятком. Пищеварочные котлы освобождаются от остатков пищи и моются горячей водой, после чего промываются кипятком два-три раза. Кухонная посуда после очистки от остатков пищи моется в двухсекционной ванне. В первой ванне с горячей водой (температура 45-50°С) с добавлением моющих средств, затем промывается во второй ванне (температура 60°С), ошпаривается кипятком и просушивается. Производственный инвентарь (разделочные доски, скалки, черпаки и др.) после использования тщательно моется и не менее одного раза в неделю дезинфицируется кипячением в воде в течение часа с момента закипания. После предварительной очистки столовой посуды от остатков пищи производят первичную мойку посуды в первой ванне с горячей водой (температура 45-50°С), при этом вода сменяется по мере ее загрязнения. Во второй ванне при температуре воды 45-50°С производится обезжиривание посуды с добавлением моющих средств для удаления остатков жира. Окончательную мойку посуды производят в третьей ванне при температуре воды 60°С и в заключение ошпаривают посуду кипятком, для чего используют металлическую сетку с ручками. Окончательная мойка производится в посудомоечной машине. Для объективизации контроля качества мытья посуды проводят термометрию воды в моечных ваннах, определение концентрации моющих средств, оценку качества обезжиривания посуды и определение уровня ее обсемененности санитарно-показательной микрофлорой. Все помещения столовой должны постоянно содержаться в чистоте. Уборка помещений производится сразу же после завершения работ по приготовлению пищи, а обеденного зала - после каждого приема пищи. Для этих целей столовая обеспечивается необходимым уборочным инвентарем, который распределяется по помещениям с учетом вида уборки и маркируется. Генеральная уборка помещений (мытье стен, потолков, осветительной аппаратуры и т. п.) должна производиться не реже одного раза в месяц. Контроль за содержанием помещений, оборудования и инвентаря осуществляется с помощью как органолептических, так и санитарно-микробиологических методов, в первую очередь на присутствие санитарно-показательной микрофлоры. При хранении пищевых продуктов на продовольственных складах основное внимание уделяется срокам и условиям хранения, особенно температурному режиму. Выдача продуктов в столовую производится на каждый прием пищи с учетом времени, необходимого для его технологической обработки. Так, мороженое мясо выдается в столовую не ранее, чем за 12 ч до начала приготовления пищи, мороженая рыба - за 4-6 ч. Мясо и рыба, доставленные в столовую, обрабатываются в соответствующих цехах, а другие скоропортящиеся продукты хранятся в холодильнике. Мороженое мясо оттаивается в неразрубленном виде, подвешенным на крючьях. Оттаивание мяса в воде запрещается. Туши перед разрубкой тщательно промывают водой с помощью щетки-душа, срезают загрязненные участки, кровоподтеки, клейма, что значительно снижает микробную обсемененность мяса. Этому же способствуют чистка, мытье и переработка других пищевых продуктов. Важным является строгое соблюдение поточности обработки продуктов питания по времени. Сроки изготовления блюд с момента завершения первичной обработки сырья и полуфабрикатов до тепловой обработки и реализации готовой пищи должны быть минимальными. Так, фарш для котлет разрешается приготавливать не ранее, чем за час до тепловой обработки. Хлеб, предназначенный для его изготовления, замачивается не более, чем на 15 мин в холодной кипяченой воде. Использовать теплую воду запрещается. Хранение полуфабриката допускается только в холодильнике. Не разрешается приготовление блюд из фарша в теплое время года (май - сентябрь). Мороженую рыбу оттаивают в чистой холодной воде в течение 2-4 ч в зависимости от размеров, а филе - на производственных столах при комнатной температуре. Оттаявшая рыба немедленно подвергается первичной, а затем тепловой обработке. Термическая обработка имеет решающее значение в уничтожении микроорганизмов и их токсинов. При этом необходимо учитывать не только длительность тепловой обработки, но и размеры продуктов. Например, варка мяса производится кусками не более 1,5-2 кг в течение 2-2,5 ч. Молоко, полученное в цистернах или флягах, может использоваться в натуральном виде только после кипячения. Скисшее молоко можно применять для приготовления блюд, подвергающихся действию высоких температур (сырники, ватрушки и т.п.). Особенно опасно вторичное инфицирование вареных продуктов, например, после обвалки мяса, порционирования его. Поэтому мясные порции перед выдачей обязательно должны быть подвергнуты повторной тепловой обработке. Они укладываются на противень, заливаются бульоном или соусом и провариваются в течение 15-20 мин с момента закипания. Выдавать мясные порции без повторной тепловой обработки категорически запрещается. При приготовлении блюд из мясных и рыбных консервов банки вскрываются непосредственно перед их закладкой в котел с последующим кипячением содержимого банок не менее 20 мин. В процессе приготовления холодных закусок наиболее уязвимым этапом является нарезание компонентов. Здесь микробная обсемененность может увеличиваться более, чем вдвое. Поэтому нарезка картофеля и овощей производится с таким расчетом, чтобы эти блюда немедленно выдавались потребителям, а хранение их не превышало установленных сроков. Заправка винегретов и салатов маслом, уксусом и приправами производится перед их раздачей. Заправленные холодные закуски хранению не подлежат. Приготовление сладких блюд должно быть закончено не ранее, чем за 2 ч до приема пищи. Для киселя и компота выделяются отдельные пищеварочные котлы, которые использовать для других целей запрещается. Готовый кисель из пищеварочных котлов переливается в наплитные котлы с надписью «сладкое блюдо». Охлаждение киселя производится в помещении для остывания сладких блюд, а при его отсутствии - в горячем цехе. Готовый компот охлаждается в том же котле, в котором готовился. Разливка сладкого блюда производится только поварами. Время его хранения не должно превышать сроков хранения готовой пищи. Готовая пища выдается на столы за 10-15 мин до времени приема пищи, указанного в распорядке дня. Температура пищи к моменту ее приема должна быть для первых блюд не ниже 75°С, для вторых - не ниже б5°С, чая - 80°С, холодных закусок - не выше 14°С. В данном случае температура выдаваемых блюд является критерием сроков приготовления и выдачи готовой пищи на обеденные столы. Игнорирование указанных требований приводит к быстрому размножению, попавших в пищу микроорганизмов (рис. 16). Готовая пища, оставляемая для хранения, отбирается перед раздачей в отдельную посуду и после остывания помещается в холодильник.  Рис. 16. Динамика размножения микроорганизмов в зависимости от температуры готовой пищи. При этом категорически запрещается использовать для хранения пищи бачки, предназначенные для ее выдачи; хранить мясные и рыбные порции в супе или вместе с гарниром второго блюда; оставлять для хранения вторые блюда из котлетной массы или рубленного мяса. В последнем случае готовится порционное мясо. Срок хранения пищи в холодильнике не должен превышать 4 ч. Перед выдачей пища подвергается обязательной повторной тепловой обработке. Первые блюда кипятятся, мясные порции провариваются в течение 15-20 мин, рыбные порции и гарнир прожариваются. Дальнейшее их хранение после тепловой обработки не разрешается. Естественно, что значимость различных нарушений санитарно-гигиенических требований и правил как «фактора риска» возникновения пищевых отравлений микробного происхождения неодинакова и уменьшается в следующем порядке (по рангам): 1) нарушение температурного режима хранения и реализации готовой пищи; 2) преждевременное приготовление пищи (за сутки и более); 3) недостаточная первичная термическая обработка пищи; 4) состояние здоровья работников питания (бациллоносительство); 5) недостаточная повторная термическая обработка пищи; 6) нарушение условий хранения готовой пищи; 7) перекрестное заражение пищи от сырых продуктов; 8) неудовлетворительная обработка инвентаря и оборудования; 9) потребление сырых продуктов и остатков пищи; 10) неисправность технологического оборудования; 11) недостаточный перечень помещений в столовой. | |||||||||||||||||||||||||||||||