Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Раздел 4. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ, УМИРАНИЯ, РЕАНИМАЦИИ И СМЕРТИ Актуальность темы: Когда этические проблемы касаются отношений врача к взрослому пациенту, нет необходимости обсуждать вопрос о ценности человека, ответ на него очевиден. Однако если мы коснемся вопроса о защите жизни человека до его рождения, особенно если ценность не рожденного человека будет соотноситься с привычной ценностью уже рожденного, то такие вопросы решаются намного сложнее. Речь идет о том, является ли эмбрион или зародыш полноценным человеком, нуждается ли он в таком же уровне защиты. Нам необходимо решить вопрос о моральном статусе не рожденного человека. Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится человеческим существом, со всеми присущими человеку правами? В момент зачатия? В первой трети, во второй или третьей стадии беременности? В момент рождения? Причем это отнюдь не медицинский, а этический вопрос - вопрос о моральном статусе человеческого плода. В зависимости от ответа только и может быть решен вопрос о разрешении и запрещении абортов. Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого нет возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека. Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое. В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека. Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры мозга (церебральная смерть). До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга – с чисто биологическим существом. Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые аспекты жизни, умирания, смерти, эвтаназии и суицида. Проверить степень своей подготовки Вы можете, решив предложенные задания. Задание №1. У пациентки Г., 25 лет, на сроке беременности 16 недель при проведении УЗИ плода была обнаружена значительная микроцефалия. Определите тактику ведения? А. Консультация генетика В. Проведение кесарева сечения С. Искусственные роды D. Искусственный аборт Е. Проведение родов Задание №2. Через головной мозг лабораторных животных был пропущен электрический ток, U=1000 В, после чего животные погибли. Кожные покровы синюшные. Определите непосредственную причину смерти? А. Остановка дыхания В. Остановка сердца С. Коллапс D. Психический шок Е. Гипоксия Задание №3. У пострадавшего, который продолжительное время находился под обломками разрушенного взрывом дома, наблюдается головная боль, рвота, брадикардия, гипотензия, олигурия, моча красного цвета. Как можно охарактеризовать эти изменения? А. Синдром длительного раздавливания В.Контузия С.Кома D.Коллапс Е.Агония Задание №4. В отделении паллиативного лечения находится больная Ш., 60 лет с неоперабельным раком молочной железы. Пациентка раздражительна, резко недовольна окружающими пациентами, ищет причины, приведшие к заболеванию, обвиняет медработников и родственников в недостаточной оперативности. Какой психологический тип терминального состояния описан у больной? А. Тревожный В. Дистимический С. Апатический D. Дисфорический Е. Паранойяльный Задание №5. Больной находится в бессознательном состоянии, самостоятельное дыхание и пульс на сонной артерии отсутствуют. На ЭКГ определяется фибрилляция желудочков. Известно, что 5 минут назад имело место электрическая травма. Какой вид реанимационных мероприятий показан данному больному? А. Аппаратная ИВЛ В. Непрямой массаж сердца С. Прямой массаж сердца D. Дефибрилляция Е. ИВЛ «рот в рот» Задание №6. Какой тип преморбидных черт личности может являться фактором риска суицидального поведения? А. Дистимический В. Дисфорический С. Паранойяльный D. Тревожный Е. Обсессивно-компульсивный Если при выполнении приведенных выше тестовых заданий у вас возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературе. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – Г., Медицина. – 1998. – С. 129-143. Абрамов В.А. та інш. Медична психологія. Навч.посібник. – Донецьк, 2010. – С. 183-204. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча //.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229. Патофізіологія: підручник / М. Н. Зайко, Ю. В. Биць, Г. М. Бутенко та ін.; за редакцією М. Н. Зайка і Ю. В. Биця. — 2-ге видання, перероблене і доповнене. — К.: Медицина, 2008. — 704 с.: іл. + 4 с. кол. вкл. Пиголкин Ю.И. Судебная медицина.- ГЭОТАР- Медиа.- 2011. – С.232-264. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ Граф.логической структуры темы «БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ, УМИРАНИЯ, РЕАНИМАЦИИ И СМЕРТИ. БИОЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ И СУИЦИДА»  Биоэтические проблемы эвтаназии   Биоэтические аспекты самоубийства. Роль службы экстренной психологической помощи Проблема определения начала человеческой жизни. Моральный статус эмбриона Когда этические проблемы касаются отношений врача к взрослому пациенту в большинстве случаев нет необходимости обсуждать вопрос о ценности человека, ответ на него очевиден. Однако речь идёт о защите жизни человека до его рождения, особенно если ценность нерожденного человека будет соотноситься с привычной ценностью уже рожденного, то такие вопросы решаются намного сложнее. Является ли эмбрион или зародыш полноценным человеком, нуждается ли он в таком же уровне защиты? Каков моральный статус нерожденного человека. Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится человеческим существом, со всеми присущими человеку правами? В момент зачатия? В первой трети, во второй или третьей стадии беременности? В момент рождения? Причем это отнюдь не медицинский, а этический вопрос - вопрос о моральном статусе человеческого плода. В зависимости от ответа только и может быть решен вопрос о разрешении и запрещении абортов. Должен быть выработан критерий определения морального статуса плода, причем этот критерий должен быть настолько общим, чтобы не противоречить другим моральным критериям, и настолько широким, чтобы мог применяться также и к иным живым существам, а не только к плоду и зародышу человека; этот критерий должен связывать моральный статус этих существ с некоторыми их фактическими, эмпирически фиксируемыми (не метафизическими, как, например, результата божественного творения, религиозного статуса и т. п.) свойствами, и должен быть морально существенным. Термином «эмбрион» обычно называют оплодотворенную яйцеклетку вплоть до 8 недель беременности. Если за начало эмбрионального развития принимается момент формирования зиготы, то в первые дни после оплодотворения клеточные деления образуют группу одинаковых клеток, кроме того, чуть позже образующийся бластоцист еще не прикреплен к стенке матки, что позволяет некоторым современным специалистам говорить не об эмбрионе, а о преэмбрионе. На этом этапе большая часть клеток не является ни структурированной, ни индивидуально определенной сущностью, но скорее источником роста плаценты, а потому не может считаться собственно эмбрионом. Приблизительно на 14-й день появляется первичная полоска, после чего формируется нервная система. Это послужило основанием для положения, вошедшего в законодательство многих стран, что граница 14 дней есть последний срок, когда возможно проведение исследований на человеческих зародышах. Далее мнения разных авторов начинают расходиться, при этом часто говорится о том, что по своему статусу эмбрион это личность (сторонники «сохранения жизни»), а другие (сторонники «свободного выбора»), что это лишь потенциальная, а не реальная личность вплоть до самого рождения. Наиболее часто среди критериев морального статуса эмбриона являются внутренняя ценность, жизнеспособность, рациональность, реакция на раздражители. Первый из них слишком субъективен, а также неясно, кто будет определять эту ценность. Второй критерий также является недостаточным в силу того, что он приложим к слишком широкому кругу биологических объектов, которым приписывался бы моральный статус. Конечно, мораль с ее понятиями интересов, добра, долга и т.д. должна прилагаться только к живым существам, но эти живые существа, чтобы стать моральными сущностями, должны быть еще и сознательными. Поэтому напрашивается следующий критерий – рациональности, рационального сознания, но ее отсутствие не оправдывает аморального отношения? Критерий реакции на раздражители, чувствительности, понимается как способность ощущать удовольствие и боль, приятное и неприятное. Выбор этого критерия как основы для определения морального статуса плода и его права на жизнь позволяет выработать рациональную моральную оценку прерывания беременности. Упомянутый критерий открывает возможность решения и многих других проблем, как, например, отношение к животным, детям с врожденными умственными дефектами, к неизлечимо больным людям, находящимся на грани жизни и смерти, даёт возможность установить существенное с моральной точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности. Принимая во внимание, что эмбрион и зародыш человека являются потенциальной личностью, мы наделяем их уважительным отношением и правом на жизнь, при этом такое право становится все сильнее по мере развития плода, а на определенном этапе, во время третьего триместра беременности, оно настолько сильно, что последствия уничтожения плода соотносимы с убийством, а извлеченный плод может рассматриваться как пациент. Именно поэтому законодатели в большинстве случаев не допускают прерывания беременность на поздних сроках. Однако реакция плода на раздражители формируется ранее, во втором триместре беременности (3-6 месяцев). Поэтому обычно только моральная оценка раннего прерывания беременности (в ее первой трети) более терпима, признается, что женщина имеет право быть автономной в принятии решения, как о применении противозачаточных средств, так и о раннем прерывании беременности, они как бы приравниваются друг к другу. Сформулированные положения совпадают с существующей и ставшей уже привычной практикой, но продолжают служить объектом ожесточенной критики, причем как тех, кто ратует за недопустимость прерывания беременности на любом сроке, так и тех, кто готов это допускать. Биоэтические аспекты искусственного аборта Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности («Я …. не вручу никакой женщине абортивного пессария»). В то же время Аристотель обращал внимание на два аспекта проблемы: необходимость абортов обосновывается у него демографическими целями (регулирование рождаемости); одновременно он считал аборт допустимым, пока в зародыше не сформировались «чувствительность» и двигательная активность. В Древнем Риме аборт не считался позорным и широко практиковался. В эпоху упадка состоятельные граждане предпочитали не иметь ни детей, ни семьи. Поначалу в римском праве зародыш трактовался как часть тела матери, поэтому женщина не подвергалась наказанию за изгнание или умерщвление плода. И только позднее эмбрион был наделен некоторыми гражданскими правами. Искусственный аборт стал трактоваться как преступление против прав родителей, если кто-то стремился таким путем достичь имущественных прав. Окончательное осознание ценности плода было связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего христианства аборт отождествлялся с убийством человека. В средние века аборт одушевленного плода оборачивался суровым наказанием. Согласно своду германских законов «Каролина» (XVI век), аборт в случае уничтожения одушевленного плода карался смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в 1649 г. и в России; отменена она была столетие спустя. Особый интерес представляет эволюция отношения медиков и общества к проблеме аборта в течение последних двух столетий. Так, основоположник отечественного акушерства Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812) еще в 1784 г. предвосхитил концепцию медицинских показаний к искусственному аборту, выступая за то, чтобы в критических случаях спасти жизнь женщины, а не плод. В европейской медицине важным моментом в окончательном формировании данной концепции стала дискуссия в Парижской медицинской академии в 1852 г.: статистика смертности после кесарева сечения стала главным аргументом в пользу этического оправдания аборта по медицинским показаниям. Во второй половине XIX века в США возникло общенациональное движение за запрет абортов. Ведущую роль в нем играло руководство Американской медицинской ассоциации. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи доказывали, что плод является живым существом с момента зачатия. Поэтому медики настаивали, что аборт, даже в самом начале беременности, является убийством. В итоге, к 1880 г. аборты в США были запрещены, за исключением случаев, когда беременность или роды угрожали жизни женщины. Принятые тогда законы сохранялись в основном до 60-х годов XX века. В 1869 г. британский парламент принял «Акт о преступлениях против личности», согласно которому аборт, начиная с момента зачатия, считался тяжким преступлением. Аборт, произведенный самой женщиной, наказывался значительно строже, если он имел место после появления признаков шевеления плода. В Германии в эти же годы производство абортов за деньги считалось отягчающим обстоятельством. Во Франции наказание усиливалось в отношении врачей, осуществляющих аборт. В дореволюционной России законодательство четко различало разрешенный законом искусственный аборт с целью спасения жизни женщины, и аборт, производимый самой женщиной или посторонним человеком с преступной целью прекращения беременности. Производство криминального аборта медиком считалось отягчающим обстоятельством. Однако в профессиональной медицинской среде моральная оценка искусственного аборта не совпадала с юридической квалификацией. Особый интерес представляют дискуссии об аборте и решения, принятые на XII съезде Пироговского общества в 1913 г. Выступая на съезде, доктор Л. Личкус говорил: «Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств – симптом болезни современного человечества». Не менее бескомпромиссную позицию занимал доктор Д. Жбанков, писавший: «Неопровержимая связь между культурой настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и самоубийство – явления одного порядка». Впрочем, еще раньше в своей книге «О врачах» Д. Жбанков называет «распутством настоящего времени воздержание от деторождения при усиленных половых сношениях», а женщин, решающихся на аборт, как правило, именует «неомальтузианками», деятельность же врачей, оказывающих им пособие – «преступной», «бессовестной». Соглашаясь в целом с моральным осуждением аборта, другие врачи подчеркивали на съезде также и другие аспекты данной проблемы. Пироговский съезд, признав аморальность искусственного выкидыша, тем не менее, пришел к выводам, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции съезда, сказано: «1. уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места; 2. также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключения из этого положения должны составлять врачи, сделавшие аборт из корыстных целей и подлежащие суду врачебных советов». В XX веке в дискуссии о допустимости аборта особенно активно включаются феминистские движения. Протест сторонников движения феминизма против традиционного положения женщин в обществе (против «отречения женщины от прав на свою личность, имя и собственность») касался и ее сексуальной роли, т.е. обязательно затрагивал и вопрос половой морали. В 50-е годы XIX века одна из первых американских феминисток, С. Гринке, в очерке «Супружество» писала о «праве женщины решать, когда она будет матерью, как часто и при каких обстоятельствах». В начале XX века американская феминистка М. Сангер впервые употребила понятие «контроль над рождаемостью», которое вначале имело смысл пропаганды использования средств контрацепции, а несколько позднее стало рассматриваться также в контексте евгенических идей. Первая страна, легализовавшая аборт «по просьбе» была Советская Россия. 18 ноября 1920 г. в совместном постановлении Наркомздрава и Наркомюста допускалось бесплатное искусственное прерывание беременности в условия советских больниц. Эта мера была направлена в первую очередь против зла криминальных абортов. Авторы Постановления видели причины роста числа абортов исключительно в моральных пережитках прошлого и тяжелого экономического состояния настоящего. Последующая история нашей медицины и общества в целом, показала, что проблема аборта не решается автоматически по мере экономического роста, распространения знаний о вреде аборта, развития учреждений по охране материнства и детства. Отношение советского государства к абортам было противоречивым. В 1930 г. была опубликована статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. Также следует упомянуть о значительном сокращении населения России в связи с войной, голодом, болезнями. В 1936 г. ЦИК и СНК приняли Постановление, запрещающее аборты, и в 1939 г. сбор данных об абортах был прекращен. Вследствие этого рост криминальных абортов, особенно в послевоенные годы, был значительным. Это заставило советское государство опять изменить политику в отношении абортов – в 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР принял Указ «Об отмене запрещения абортов». Этим документом были легализованы «аборты по просьбе» при сроке беременности до 12 недель. К сожалению, в последующие десятилетия альтернативные аборту методы контроля над рождаемостью распространения не получили. До конца 60-х годов число абортов в СССР росло особенно быстро. В 70-80 г. кривая роста была не такой крутой. Официальная статистика об абортах свидетельствовала, что в СССР был самый высокий в мире показатель абортов – 120 на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет), а по мнению зарубежных экспертов – такой показатель составлял 180 на 1000. В бывшем СССР ежедневно в течение всего рабочего дня абортами занималось 3500 врачей. Морально-этические вопросы аборта В последние десятилетия морально-этические аспекты аборта стали одной из основных проблем теории морали. При обсуждении данной проблемы необходимо ответить на три основополагающих вопроса: 1) С какого момента живое существо начинает признаваться человеком, обладающим определенным набором прав, прежде всего, правом на жизнь? 2) Имеет ли в данном случае ограничения заповедь «Не убий!»? Если «да», то каковы мотивы? 3) Каков моральный и социальный статус тех живых существ, которые еще не признаются в качестве человеческих? Либеральная позиция 1) Вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах. Важнейшим из этих прав считается доступность для мужчин и женщин всех современных средств и способов планирования семьи. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. Как говорила одна из первых активисток движения за права женщин на аборт А.Дэвис: «Какие бы права женщинам ни предоставляли – голосовать на выборах, получать образование и т.д. – все это ничего не стоит, если у вас нет права распоряжаться собственным телом и контролировать то, что с ним происходит, если нашу судьбу могут изменить те, от кого мы можем забеременеть в силу случайности, обмана или применения силы», т.е. сторонники абортов утверждают право женщины распоряжаться своим телом, т.к. плод, эмбрион – это часть тела, и поэтому женщина самостоятельно решает его судьбу. 2) Следующий довод вытекает из первого – отрицание личностного статуса плода. 3) Аборт по медицинским показаниям с этической точки зрения оправдан, т.к. предпочтительней спасти жизнь женщине, нежели сохранить плод. Консервативная позиция Доводы, которые приводят противники абортов, многочисленны и достаточно убедительны: 1) Последствия абортов являются подлинным социальным злом. Ежегодно в мире от осложнений абортов умирает 70 тыс. женщин. По данным ВОЗ на 1000 женщин приходится 30 небезопасных абортов. 2) Плод имеет такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек – признание личностного статуса плода. Традиционно считается главным вопросом в этой проблеме - это вопрос о жизнеспособности плода. 3) Особая тема – чувствует ли плод боль. Если чувствует, значит, жив, и аборт является убийством. 4) Обсуждая проблему аборта необходимо ответить на вопросы о статусе плода и абортивного материала. Этико-медицинские проблемы искусственного прерывания беременности Согласно законодательству Украины, операцию искусственного прерывания беременности разрешается производить при сроке беременности до 12 недель всем женщинам, желающим прервать беременность и не имеющим противопоказаний. Прерывание беременности на сроке от 12 до 28 недель называется поздним абортом или искусственным выкидышем. Аборт является хирургической операцией. В нашей стране аборт делается в женских консультациях и частных кабинетах. Доступность, бесплатность и кажущаяся простота искусственного аборта создают у некоторых женщин ложное представление о его безвредности. Каждой женщине необходимо знать, что искусственное прерывание беременности не может пройти совершенно бесследно для ее здоровья. Почти у каждой третьей женщины после аборта возникают осложнения, а у прервавших первую беременность – почти у каждой второй. Аборт приводит к эмоциональному стрессу, который нарушает течение всех психических и физических процессов в организме. Установлено, что аборты – основной источник гинекологических заболеваний. Искусственное прерывание беременности часто приводит к серьезным последствиям, иногда необратимым. Наиболее серьезные из осложнений аборта – бесплодие, невынашивание, рецидивирующие воспалительные процессы, не только вызывающие функциональные нарушения яичников, но и приводящие к доброкачественным и злокачественным заболеваниям молочных желез и половой системы женщин. Почти все исследователи отмечают отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивную функцию женщин (преждевременное прерывание последующей беременности, внематочная беременность, бесплодие и др.). После искусственного аборта осложнения при беременности и родах встречаются в 3 раза чаще. Искусственное прерывание беременности отрицательно влияет и на будущее потомство. Так, отмечено, что у детей, матери которых перенесли в прошлом аборт, наблюдается более тяжелая степень асфиксии, гемолитической болезни, более высокая мертворождаемость и смертность. |