Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Этико-психологические особенности умирающих больных Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть часто по-настоящему не верит, не осознает глубоко факта ее неизбежности. Так, родоначальник психоанализа 3.Фрейд утверждал, что человек убежден в собственном бессмертии. Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. При этом доказано, что в числе первых мыслей человека при виде смерти другого лица возникает переживание того, что «пока не я». Очень велик страх смерти и нежелание умирать у каждого, психически здорового человека. Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании» описывает реакцию пациента как последовательность пяти стадий. 1)Фаза «отрицание болезни и изоляция» - «нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением. 2) Фаза «гнева и протеста» - первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми. Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения. 3) Фаза «торга» - когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известна, но тем не менее очень полезна для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе человек не может открыто признать печальные факты, а на втором чувствует обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, ему удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов. 4) Фаза «депрессии» - когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами, так как не все больные могут позволить себе не только роскошные условия, но и предметы первой необходимости. Причины депрессии хорошо известны любому, кто имеет дело с больными. Однако мы часто забываем о подготовительной скорби, которую переживает смертельно больной, когда готовится к окончательному прощанию с этим миром. Чуткий человек без труда выявит причину депрессии и избавит больного от неоправданного чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии. 5) Фаза «принятия смерти» - если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой», как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Большинство пациентов умирает на стадии смирения, не испытывая страха и отчаяния. Биоэтические аспекты терминальных пациентов На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их поведение определялось семейными традициями, нормативами социального поведения, религиозными ритуалами, либо опиралось на интуицию и чувства к больному. Во всяком случае, вопрос потребностей больного и необходимости научно выверенной стратегии поведения фактически не стоял. На сегодняшний день все большее число больных завершают свои дни в медицинских учреждениях. Это связано с медикализацией смерти, развитием помощи умирающим больным, а также с более осознанной и ответственной позицией современного врача. Однако это ставит и новые проблемы: отношение к умирающему, оказания ему психологической помощи и поддержки, преодоления сопутствующих умиранию мучительных психологических переживаний, усугубляющих страдания больного. Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия - это собственно страх перед смертью, перед установлением врачами «смертельного» диагноза, мучительными болями, а также самой смертью. Обращаясь к ранее изложенному материалу, вспомним о правиле информированного согласия и предполагаемом им знании пациента о своем диагнозе и неутешительном прогнозе. Так ли они необходимы? «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. Однако с учетом динамики психологических реакций у терминальных больных, изложенной выше, необходимо правильно оценивать реальную конкретную ситуацию. Если у больного имеет место выраженная реакция отрицания, то он не желает знать о смертельности собственной болезни. Стоит ли говорить ему об этом именно в данный момент? В каком объеме затрагивать эти болезненные темы? Нужно ли «навязывать» больному правду, имея в виду все возможные последствия такого знания, включая отказ от предложенных видов научно обоснованной, но не обещающей чудесного исцеления, терапии. Необходимо отметить, что наихудшая возможная ситуация в медицинской практике – это последовательное отрицание истины, сеть обмана, которую сплетают иногда вокруг умирающего пациента. Оправдание такого поведения добротой встречается чаще всего, но если посмотреть на ситуацию объективно, то мотивом такого отказа от сообщения правды обычно является нежелание говорить больному плохие новости, наблюдать тяжелую сцену его реакций на впервые открывшуюся страшную истину. Сообщение такой информации заставляет врача ощущать свое бессилие, беспомощность, что тоже трудно принять, поскольку это обесценивает веру в возможности медицины, в полезность свои усилий. Однако кроме того, что при несообщении диагноза мы нарушаем этический принцип правдивости и права пациента, следует помнить, что одной из самых тяжелых и непереносимых для любого человека является ситуация неопределенности, когда колебания между верой и отчаянием бесконечно «раскачивают» хрупкое внутреннее равновесие больного, причиняя ему дополнительные мучения. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяет сообщать ему всю правду о диагнозе и состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Сейчас в литературе все чаще встречаются рекомендации дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с называнием диагноза рекомендуется давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. За редким исключением дисфункциональных семей с грубо нарушенными взаимоотношениями, желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни. Такое знание становится фактором, консолидирующим семью, мобилизующим ее резервы семейной группы. Желательно также, чтобы доктор грамотно и ненавязчиво, с учетом состояния пациента и фазы переживаний, на которой он находится, способствовал психологической проработке скорби у больного и членов семьи. Что касается момента сообщения диагноза, то многие специалисты считают лучшим вариантом раннее информирование больного. Такая практика связана с пониманием сложности процесса примирения с предстоящей смертью, требующего времени и специальной работы. Поэтому если диагноз звучит уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией, больному дается больше времени на ориентировку в ситуации, адаптацию к ней, выработку способов совладания. Не следует препятствовать возможной личностной трансформации взглядов и позиции больного в направлении «иной реальности», т.е. иррациональности, религии. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и чувством неизбежного одиночества. Паллиативная медицина. Хосписная помощь Хоспис – это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания – физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3-6 мес). Хосписная служба – это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни. Хоспис – это не только учреждение, – это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни со стремлением облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения. Больной поступаеи в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка. Основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются: необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому; проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях; отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье); предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственником. Хосписная помощь – помощь комплексная, медико-социальная. Это помощь медицинская, психологическая, социальная и духовная. Но главным компонентом все же является квалифицированная помощь врача и медицинской сестры, имеющих специальную подготовку и особые человеческие качества. В хосписе наряду, с оказанием помощи, проводится обучение и исследовательская работа. Сегодня хосписы являются неотъемлемой частью системы здравоохранения во всех цивилизованных странах. Паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности послеопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни онкологических больных. Основными задачами хосписа являются: ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей; обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечение побочных и сопутствующих заболеваний пациентов; психосоциальная адаптация больных; обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним; оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника; создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому; изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения; повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом; привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных. Критерии смерти человека. Биологическая и клиническая смерть. «Смерть головного мозга». Смерть — естественное явление, венчающее конец жизни. Выбирать не приходится: человек конечен, жизнь его ограничена зачатием и смертью. Поэтому важнейшая этическая задача — выработать механизмы защиты от страха перед смертью — эмоциональные и рациональные. Возможность эмоциональной защитыот страха смерти английский философ Ф. Бэкон видит в том, что «…нет в душе человека даже самой слабой страсти, которая не побеждала бы страха смерти; а значит, смерть не может быть столь уж страшным врагом, раз у человека целая рать, способная ее одолеть. Месть торжествует над смертью; любовь ее презирает; честь призывает ее; горе ищет в ней прибежище; страх предвосхищает ее…». Отношение человека к смерти человека моделирует всю систему моральных взаимосвязей и взаимозависимостей. Проблема смерти – является одной из основных тем философского, морально-религиозного и биомедицинского размышления. Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Смерть– прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы. Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние, граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5–6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейсяжизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи. Биологи́ческая смерть (или истинная смерть) - представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерти человеческого индивида омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности. Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания. Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень чётко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» – «зоной неопределенности». Об этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит. Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» — врачей, культура обращается к принципу эвтаназии – умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей. Определение момента смерти Умирание человека проходит несколько этапов, от агонии до абсолютной биологической смерти. В зависимости от различения этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: клиническая смерть, органическая смерть, в частности смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть. В момент прекращения деятельности сердца, мозга и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность, пока не остановилось кровообращение, и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания; это короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает неустранимое обескровливание мозга, а в последующие минуты - необратимый этап смерти - биологическая смерть. После смерти мозга, который является органом, наиболее чувствительным к остановке кровообращения, постепенно наступает биологическая смерть других органов и тканей. Некоторые из них гибнут относительно быстро (например, сердце и почки – примерно в течение 20 минут), другие, наоборот могут сохранять свою жизнеспособность несколько часов, (например, кровь или роговая оболочка глаза пригодны для трансфузии и трансплантации в течение 6-8 часов после смерти). Отмирание тканей, наступающее в строгой последовательности, служит основанием для определения времени смерти. По истечении приблизительно 24 часов ткани всего организма считаются уже биологически мертвыми. Таким образом, смерть - это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие. Клинические признаки «смерти мозга» Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). Атония всех мышц. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. Отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. Отсутствие самостоятельного дыхания. Установление диагноза «смерть мозга» 1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. 2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. 3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. 4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер. 5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей. |