Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Раздел 5. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. БИОЭТИЧЕСКИЕ, ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ, ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ, ГЕННОЙ ТЕРАПИИ И ГЕНЕТИЧЕСКИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МОДИФИКАЦИЙ ПРИРОДЫ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ. НОВЕЙШИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ.МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Актуальность темы: Новые репродуктивные технологии внесли важный вклад в решение проблемы бесплодия, однако поставили перед обществом важные и сложные в нравственном отношении проблемы. Искусственное оплодотворение длительное время использовалось для преодоления мужского бесплодия путем использования спермы мужа или донора. Этической проблемой является использование искусственного оплодотворения спермой донора для добровольного достижения цели положительной евгеники. Особое место в вопросах репродуктивных технологий занимает «суррогатное материнство», которое недостаточно разработано как в юридическом, так и в этическом аспектах. Исследования и открытия в области генетики человека, возможность создания "карты генома человека" или "патологической анатомии генома человека" с установлением на длинной спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за наследственные болезни, лежат в основе идеи генной терапии как совокупности методов лечения или протезирования дефектных генов. Вторжение в организм и функционирование генетических систем человека может быть осуществлено на двух уровнях - соматическом и эмбриональном. В связи с этим возникли новые разделы медицины - ДНК-технологии, эмбрио-и цитотерапия, т.е. внутриутробная диагностика и лечение на стадиях эмбриона или плода. Манипуляции с эмбриональным материалом имеют непосредственное влияние на наследственность, т.е. способны передаваться по наследству из поколения в поколение. Далее генетическая диагностика перерастает в генетическую прогностику, определяя основания революционных изменений в медицине, которая получает возможность задолго до появления "клинической картины болезни" человека, даже до его рождения, определить, какие заболевания ему угрожают. С развитием науки, широким применением новейших технологий, в частности информационных, биотехнологических, раскрытием генома человека и появлением принципиальной возможности использования методов клонирования клеток и всего организма, возникла настоятельная необходимость вернуться к этическим принципам, рассматривать эти достижения с биоэтических позиций. На Украине с каждым годом проводится все больше научных клинических исследований лекарственных препаратов. В медицинской биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты в терапии без постановки экспериментов на человеке, получивших название "клинических исследований”. Клинические исследования на людях являются кардинальным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, а также «очищение» медицины от устаревших малоэффективных препаратов. В последнее время роль клинических исследований возросла также в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Каждый специалист, принимающий участие в клиническом исследовании, должен знать основные принципы проведения этической экспертизы научных исследований с участием людей, которая включает анализ рисков и пользы, процесса получения информированного согласия, подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях. Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые проблемы новых репродуктивных технологий, медицинской генетики, генной инженерии, клинических испытаний лекарственных средств и новейших медицинских технологий. Проверить степень своей подготовки вы можете, решив предложенные задания. Задание №1. Этика – это? A. Знание о жизни общества жизни B. Наука о морально-нравственных отношениях C. Правила поведения в жизни D. Философское знание о человеке E. Наука о психологии поступков человека Задание№2. Нравственность – это? A. Личное представление о том, как жить B. Традиции человечества C. Привычная, не осуждаемая форма поведения D. Начитанность в области этикета E. То, что противоположно должному Задание№3. Моральная автономия человека – это продукт? A. Античной культуры B. Средневековья C. Возрождения D. Нового времени E. ХХ века Задание№4. Что является главной профессиональной целью деятельности врача? A. Спасение и сохранение жизни человека B. Корректирование и приумножение здоровья человека C. Ориентация на достижение целостности духовно-душевного и соматического развития человека D. Обеспечение биологической жизнеспособности популяции E. Удовлетворение интересов и потребностей пациента в здравоохранительных услугах Задание№5. Какое из перечисленных качеств формирует медицинскую профессию? A. Добросовестность B. Милосердие C. Медицинские знания D. Интуиция E. Гуманизм Задание№6. Принцип «не вреди» вводит в медицину? A. Гален B. Гиппократ C. Парацельс D. Авиценна E. Эризострат Если при выполнении приведенных тестовых заданий возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературы: Миронов В.В. Философия. Учебник для вузов. - Политическая литература. – М., 2010.- С.312-389. Лисицын Ю.П. История медицины: ГЭОТАР – Медиа.-2008, С.96-143. Абрамов В.А. та інш. Медична психологія. Навч.посібник. – Донецьк, 2010.- С.112-132. Вітенко Н.В. Загальна та медична психологія. К. «Здоров’я».- 1994. – С.76-89. Граф логической структуры темы «МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА, НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ, ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ, КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ» Аборт Бесплодие   Репродуктивные технологии    Искусственная инсеминация Экстрокорпоральное оплодотворение Суррогатное материнство Медицинская генетика  Правовые проблемы Морально-этические проблемы Религиозный взгляд   Исследование на эмбрионах Генная терапия Клонирование Пренатальная диагностика  Морально-этические проблемы Религиозный взгляд Правовые проблемы Клинические испытания лекарств Правовые проблемы Биоэтические комитеты Методы организации   Модели Права и обязанности Биоэтические аспекты новых репродуктивных технологий человека XXI век справедливо называют веком биотехнологий. Однако уже в XX в. достижения в области медицины и биологии во многом изменили жизнь человека и общества. Современное биомедицинское знание позволяет настолько глубоко проникнуть в человеческую природу, что человек как бы сам становится ее «создателем» и «производителем». Особенно ярко это проявляется в репродуктивных технологиях и генной инженерии. Неуправляемое использование новых технологий может отразиться не только на людях, к которым их применяют, и на их потомстве, но и на общественных отношениях и, прежде всего, на состоянии традиционной семьи. В силу этого, по некоторым прогнозам это, безусловно, будет влиять и на демографические процессы. С полным основанием можно сказать, что новые технологии искусственного размножения, освобожденные в своем применении от каких-либо этико-правовых ограничений, могут стать реальным фактором разрушения традиционных общественных устоев. Еще в начале XX века зарождение человеческой жизни считалось великой тайной. Сегодня оно превращается в техническую манипуляцию под названием «новые репродуктивные технологии». Оценки эффективности этого метода у разных специалистов в разных странах не совпадают. Понятие «новые репродуктивные технологии» (НРТ) включает разные виды искусственного оплодотворения. Первым методом в ряду НРТ стала искусственная инсеминация. При некоторых формах бесплодия семя мужа или донора вводится в половые пути женщины, минуя губительные для него барьеры. Метод используется, как при женской, так и при мужской репродуктивной патологии. Механизм метода при интракорпоральном оплодотворении следующий: сперматозоиды вводятся в полость матки. Через маточную трубу они проникают в брюшную полость и оплодотворяют одну наиболее созревшую яйцеклетку. Затем она имплантируется (приживляется) и продолжает свое развитие. Заметим, что проблема «лишних» эмбрионов и их преднамеренного уничтожения при использовании данного метода не возникает. В среднем беременность возникает в 25 из 100 случаев, однако, согласно некоторым авторам, этот процесс не самом деле ниже и не превышает 15–16 %. Процент успеха метода искусственного осеменения в переводе на число детей, рожденных в результате курса терапии, колеблется в пределах от 10 до 20 %. Следующий вид искусственного оплодотворения – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона в полость матки (ПЭ). Процедура доказала свою эффективность при бесплодии – как женском, так и мужском. Обычный цикл ЭКО предусматривает гиперстимуляцию яичников, изъятие яйцеклеток, отбор семени, оплодотворение, выращивание эмбриона в культуре и последующую пересадку эмбриона. По отношению к человеческому эмбриону действенны все нравственные обязательства, которые приложимы к человеку после его рождения. В связи с этим встает проблема, связанная с определением правового статуса эмбрионов, их правовой защиты. Но еще более серьезную озабоченность этического порядка вызывают произвольные манипуляции в области суррогатного материнства. По статистическим данным, таких детей в мире порядка полутора тысяч, а в нашей стране немногим более десяти. Суть рассматриваемого метода заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, которая по состоянию здоровья не может иметь детей. Нравственное отношение к человеческой жизни необходимо, чтобы защитить человеческую жизнь от попыток произвольного манипулирования ею. Человеческая жизнь с самого момента своего зачатия зависит от помощи и поддержки окружающих. Жизнь зарождается, развивается и осуществляется именно в сообществе сострадающих и соучаствующих людей. Доверие, которое существует между людьми, обеспечивает благополучие в обществе. Очень важным представляется дальнейшее исследование поставленной проблемы и создание соответствующей системы нормативного регулирования в государстве. При этом следует учитывать, что затронутая сфера – область не только морально-этического, правового, но и национально-государственного интереса. Пренатальная диагностика Пренатальная диагностика (ПД) относится к новым, бурно развивающимся направлениям медицины. Согласно определению самих специалистов, ПД – это новое научно-практическое направление медицинской генетики, а «основу ПД составляют ранняя диагностика и предупреждение рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями…» путем прерывания беременности. На первом этапе ПД беременных женщин обследуют с помощью непрямых методов (главным из них является определение в сыворотке крови матери маркеров заболеваний плода) и прямого неинвазивного метода – УЗИ – для выделения среди них группы риска по наличию у плода врожденной и наследственной патологии. Женщинам из группы риска назначают инвазивные (амниоцентез, биопсия хориона, биопсия плаценты, кордоцентез или фетоскопия) процедуры, и в полученных с их помощью пробах проводят анализ генетического аппарата плода. Целью ПД, в отличие от медицинской диагностики, является не обнаружение патологии для обоснования наиболее оптимального метода ее лечения, а обнаружение главным образом неизлечимых наследственных аномалий у плода и его уничтожение с помощью аборта. По данным Mansfield C. и соавторов, чаще всего прерывают беременность после выявления у плода синдрома Дауна (в 92% случаев), анэнцефалии (в 84%), синдрома Тернера (в 72%), расщелины позвоночника (в 64%) и синдрома Клайнфелтера (в 58%). Число известных на сегодняшний день наследственных заболеваний превышает 4000 и продолжает пополняться каждую неделю, параллельно расширяются списки заболеваний, доступных ПД. Вместе с тем, прогресс данной технологии не сопровождается повышением нравственного уровня и профессиональной ответственности врачей-генетиков. Скорее происходит обратное: все большее число подозреваемых по результатам ПД заболеваний у плода расценивается как основание рекомендовать пациенткам аборт, и в этот список внесли даже такие формы патологии (например, врожденную гиперплазию коры надпочечников), для которых уже давно разработана схема лечения. Женщина, направляемая на обследование, обычно ждет подтверждения, что плод у нее развивается нормально, а врач считает успехом обнаружение у плода дефекта. Следовательно, цели беременной женщины и врача при проведении генетического тестирования чаще всего не совпадают. Ниже суммированы последствия для беременной женщины ПД на всех ее этапах. Отрицательное влияние самой возможности проводить ПД. Внедрение методов ПД приводит к тому, что у многих женщин беременность сопровождается уже не радостным ожиданием, а страхом, тревогой и беспокойством. Та нерушимая связь между матерью и ее плодом, которая обычно формируется на протяжении 9 месяцев беременности, в результате возможности подвергнуться ПД разрывается, сама беременность становится как бы «пробной», а нерожденный младенец – как бы «товаром», от которого можно и отказаться. Состояние стресса у матери крайне пагубно отражается на внутриутробном развитии плода, а благотворное дородовое воспитание младенца становится невозможным. Осложнения после процедур ПД. Инвазивное получение материала для ПД в ряде случаев влечет за собой поражение плодных оболочек, пупочного канатика, развитие у плода анатомических деформаций и даже его гибель. После амниоцентеза значительно возрастает, по сравнению с контролем, частота серьезного кровотечения у матерей и появления у них антител (при несовпадении резус-принадлежности), а у плодов – значительных ортопедических аномалий и послеродового респираторного дистресса. Как амниоцентез, так и биопсия хориона у некоторых пациенток вызывает утечку околоплодной жидкости, которая может привести или к гибели плода, или к неправильному формированию у него конечностей (отсутствие или укорочение пальцев и рук) и рта, а в некоторых случаях – к развитию мозговых аномалий и других нарушений. Описаны случаи развившегося после пункции плодного пузыря синдрома амниотических перетяжек, повлекшего за собой внутриутробную гибель младенцев. Очень тяжелым осложнением этой процедуры является полная отслойка плодных оболочек, которая заканчивается выкидышем или внутриутробной гибелью плода. В широкомасштабном исследовании с участием девяти европейских стран подтверждена четкая связь генетического амниоцентеза с преждевременными родами. Частота самопроизвольного выкидыша и внутриутробной гибели плода после амниоцентеза (амниопункции) составляет в среднем 1%, после биопсии хориона и плацентоцентеза – 2–4%, после кордоцентеза – 1–2%, а после фетоскопии – 7–8%. Однако при выполнении инвазивных процедур менее квалифицированными специалистами или на более ранних сроках беременности частота тяжелых осложнений значительно повышается. При учете воздействия разных факторов показатели гибели плода оказываются более высокими: после амниоцентеза – 0,2–2,1%, после кордоцентеза – 1–25%. В ряде случаев результаты оказываются неопределенными, и исследования приходится повторять, при этом риск выкидыша может возрасти до 10%. После инвазивной диагностики в некоторых случаях развивается молниеносный сепсис, приводящий к гибели плода и формированию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности у матери. Для спасения матери требуется удаление матки и другие экстренные меры. Имеются сообщения и о случаях смерти беременных женщин в результате септического шока после проведенной им по всем правилам, с соблюдением стерильности, процедуры амниоцентеза. Во всех этих случаях сразу после исследования происходил септический выкидыш, связанный с инфекцией Escherichia coli, развивался септический шок, и, несмотря на весь комплекс неотложных мер (введение антибиотиков широкого спектра, удаление матки, терапию наступившей полиорганной недостаточности), спасти этих пациенток не удавалось. Цель пренатальной диагностики – аборт и его последствия. Как уже отмечалось, современная медицина располагает ограниченным набором методов лечения врожденных заболеваний у плода, и в большинстве случаев их обнаружения беременной женщине предлагают произвести аборт. Аборт является противоестественной, калечащей здоровье женщины операцией, которая грубо нарушает у нее гормональный статус и часто приводит к возникновению многочисленных осложнений. В ряде случаев может наступить смерть в результате инфекции, кровотечения, ДВС-синдрома, легочной тромбоэмболии и перфорации матки. Из нелетальных осложнений самым тяжелым является бесплодие, которое может оказаться абсолютным. Беременности, следующие за абортом, в несколько раз чаще, чем в норме, осложняются предлежанием, прорастанием и сращением плаценты, а завершаются – выкидышем, преждевременными родами, в том числе с повреждением мозга у новорожденного, самопроизвольной гибелью плода, осложненными родами и смертью новорожденного. У женщин, перенесших аборт, гораздо чаще, чем у женщин, не имевших абортов, в дальнейшем развивается внематочная беременность, эндометриоз и рак молочной железы. В монографии «Новорожденные высокого риска» под редакцией В.И.Кулакова и Ю.И. Барашнева особо отмечено, что женщины с бесплодием, вызванным абортами, вынуждены прибегать в дальнейшем к вспомогательным репродуктивным технологиям. При этом у тех женщин, которым с помощью этих технологий удается забеременеть, резко повышаются все показатели патологии. Так, частота пренатальной гибели плодов достигает 10—60%, а частота врожденных пороков развития у плодов – 6,9–11,6% (расщелина позвоночника, агенезия мозолистого тела, микроцефалия, гидронефроз, удвоение почек, эктопия мочевого пузыря и врожденные пороки сердца). У 7,4% детей в результате перенесенных гипоксически-ишемических энцефалопатий формируются органические повреждения мозга, проводящие к смерти в раннем неонатальном периоде или к детскому церебральному параличу. Авторы сами признают, что вспомогательные репродуктивные технологии увеличивают число инвалидов с детства. Помимо соматических заболеваний, аборт вызывает у женщины внутреннее опустошение, личностные изменения и другие нарушения в сфере психики, получившие название постабортный синдром. Основным его симптомом является постоянное повторение пережитого на подсознательном уровне. После аборта плода с генетическими дефектами у родителей в 82–92% случаев развивается депрессия. Таким образом, проведение ПД создает существенный риск для здоровья и жизни матери, и ее плода. В медицине некоторый риск, связанный с диагностикой, допустим, но только когда польза от лечения, обоснованного данной диагностикой, значительно превосходит этот риск. Риск же, которому фактически подвергают обследуемых в ходе процедур ПД, не обоснован ничем, так как при «положительном» результате рассматривают только одно решение: пациента (плод) уничтожить, а его матери нанести увечье. Кроме того, развитие ПД как технологии приводит к ослаблению мотивации лечить плод. «Эффективность» массовых мероприятий по ПД можно проиллюстрировать следующими простыми расчетами. Как указывают авторы книги «Новорожденные высокого риска», в стране ежегодно рождаются 2400 детей с синдромом Дауна. С помощью инвазивной ПД плоды с хромосомной патологией определяются у 3,2% женщин из «группы риска». Эта группа формируется на основании возрастного критерия (старше 35 лет), а также результатов трехкратного ультразвукового исследования и анализа биохимических маркеров в крови всех беременных женщин (предварительного скрининга). Значит, чтобы выявить пренатально 2400 больных детей (чтобы их потом убить), нужно подвергнуть инвазивной ПД около 80000 женщин из групп риска (которые предварительно нужно еще выделить из общей популяции). При этом процент осложнений (гибель плода в результате операции) составляет 1–2%. Значит, кроме 2400 абортированных младенцев с синдромом Дауна в результате такой «профилактики» ежегодно будут погибать еще 800–1600 здоровых детей (причем, у матерей, которые хотели рожать!). За счет ограниченной точности инвазивной ПД и наличия ложноположительных результатов, частота которых, по разным данным, составляет от 1% до 4%, число уничтоженных здоровых младенцев может оказаться выше еще в несколько раз! Этика исследования на эмбрионах В 1978 г. в Англии родилась Элиза Браун — первый ребенок, зачатый в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и в виде эмбриона перенесенный в матку матери на ранних этапах дробления. К настоящему времени с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий, обеспечивающих оплодотворение яйцеклетки вне организма, в случаях невозможности такового естественным путем, рождены многие тысячи детей. В настоящее время разработаны методы криоконсервации эмбрионов и половых клеток, срок хранения которых составляет от 5 до 10 лет. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы оплодотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности предимплантационной диагностики наследственных заболеваний и другие проблемы. В Англии существует положение, по которому использование так называемых «лишних» эмбрионов допускается только при разрешении матери или обоих родителей. Cреди исследователей и в кругах общественности (особенно среди представителей разных конфессий) отношение к использованию исследований на эмбрионах для терапевтических и исследовательских целей неоднозначно. Даже в странах, в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность специалистов и учреждений по использованию эмбрионов, применение последних вызывает крайне противоречивые оценки. В странах, где отсутствуют нормативные акты по применению исследований на эмбрионах людей (в СНГ), не только сами исследователи, но и лица, для которых они используются, не могут быть гарантированы от конфликтных ситуаций. Например, при выполнении селекции эмбрионов при многоплодной беременности, выборе пола плода без медицинских на то показаний и пр. Сторонники так называемой абсолютистской позиции, основываясь на моральных и религиозных принципах, требуют запрета любых манипуляций с эмбрионами на любых стадиях развития, поскольку считают, что эмбрион — это существо, имеющее душу с момента оплодотворения. Высказывается мнение о том, что дальнейшее развитие исследований на эмбрионах несет опасность генофонду, здоровью человечества, поскольку отдаленные последствия этого метода еще не выявлены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение исследований на эмбрионах. Приверженцы противоположной точки зрения призывают к широкому внедрению данного метода в качестве альтернативного естественному способу размножения людей. При более разумной, умеренной (градуалистической) позиции, которую занимают многие ведущие специалисты в области медицины — эмбриологи, генетики, репродуктологии, философы, социологи и законодатели, в правовой защите нуждается развивающийся эмбрион, когда он приобретает черты и свойства, характерные для личности. Согласно этой позиции, исследование на эмбрионах в терапевтических и исследовательских целях допускается по строгой регламентации при разработке законодательных актов, широком контроле и информированности общественности и одобрении специальными контролирующими институтами. Примером такого регулирования может служить специальный правительственный комитет, созданный в Англии в 1982 г., а затем и институт (в 1990 г.), целью которого является контроль за эмбрионами человека, их использованием с терапевтическими и исследовательскими целями и разработка рекомендаций правительству для специального законодательства. Эти мероприятия обеспечивают в Англии защиту эмбриона, позволяют проводить ежегодный контроль учреждений, выполняющих исследования на эмбрионах. Другая морально-этическая проблема проведения исследований на эмбрионах - это правомерность манипуляций с гаметами, эмбрионами с терапевтическими и исследовательскими целями, замораживание половых клеток и эмбрионов и их использование реципиентами, анонимность доноров гамет, эмбрионов суррогатных матерей, их права и обязанности; выбор пола плода при риске носительства связанных с полом заболеваний и т.п. Суррогатное материнство Термин «суррогатное материнство» означает методику переноса оплодотворенных яйцеклеток женщины, которая по тем или иным причинам не может выносить беременность, в организм другой женщины – суррогатной матери. Рожденный этой женщиной ребенок передается генетическим родителям на основе заключенной договоренности. Соглашение о суррогатном материнстве может быть коммерческим и некоммерческим (альтруистическим). Первое предусматривает материальное вознаграждение, второе не предполагает никакой оплаты, кроме возмещения расходов в период беременности. Некоммерческие программы обычно выполняются в отношении родственников, их участники могут не соответствовать общим требованиям репродуктивного законодательства. Коммерческие программы обычно проводятся с помощью посредников – фирм, подбирающих суррогатных матерей, юридических родителей, медицинских учреждений. В 1995 году программу «суррогатного материнства» начали применять на территории бывшего СССР. Первый ребенок появился в Харькове, там мама родила его для собственной дочки, имевшей врожденное отсутствие матки. В этой семье нет никаких сложностей, мама, родив ребенка, достаточно благоразумно отдалилась от молодой семьи, разменяла квартиру, ребенок развивается нормально, никаких психических сдвигов нет. Число детей в мире, рожденных от суррогатных матерей, подсчитать довольно сложно, подавляющее большинство таких мероприятий охраняются вследствие правила конфиденциальности, есть данные, что таких детей родилось порядка 1500, есть данные, что уже 250 тысяч. Сейчас в Украине около 1 миллиона супружеских пар не могут завести детей из-за бесплодия. В мире таких пар - 20% от числа семейных пар. Сколько из них решаются прибегнуть к помощи суррогатной матери - такой статистики, разумеется, нет. Родители, решившиеся на этот шаг, так же, как и суррогатная мать, тщательно оберегают ото всех тайну рождения ребенка. Как правило, женщине приходится «изображать» беременность, оформлять декретный отпуск и т.д. Никаких законов, регламентирующих такую ситуацию, нет. Программа «суррогатного материнства» дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых удалена матка или вынашивание беременности им противопоказано. В этих случаях используются яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Оплодотворенные яйцеклетки женщины, которая по тем или иным причинам не может выносить беременность, переносятся в организм другой женщины - суррогатной матери, и находятся там в течение всего периода беременности. Замечено, что эмбрионы приживаются в матке другой женщины гораздо лучше - вероятность возникновения беременности в таком случае составляет 30% и более (по некоторым данным до 70%). Но к альтернативному методу обзаведения потомством (речь идет об оплодотворении in vitro (в пробирке) и о суррогатном материнстве), несмотря на изменение в ментальности, отношение далеко не однозначное. Американские исследования, проведенные в последние годы, показали, что люди, которые решают родить ребенка с помощью суррогатной матери, обычно остаются удовлетворенными своим опытом. Моральные и юридические проблемы, связанные с практикой суррогатного материнства, оказались более сложными, чем собственно психологические. В США не принято законов, запрещающих суррогатное материнство, а нашумевшие судебные решения в Кентукки и Мичигане подтвердили юридическую силу заключаемых по этому поводу соглашений. Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает детей в подобие товара, создавая ситуацию, в которой богатые люди смогут нанимать женщин для вынашивания своих потомков; они утверждают также, что материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Кроме того, многие феминистки думают, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин, а некоторые церковные группы усматривают в ней дегуманизирующую, безнравственную тенденцию, подрывающую святость брака и семьи. Существуют также опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать «своего» ребенка после установления той связи с ним, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов. Сторонники использования суррогатных матерей указывают на то, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ получить ребенка, который будет генетически «своим» для мужа. Они отмечают также, что подобная процедура, позволяющая произвести на свет желанное дитя, по сути дела не так уж сильно отличается от усыновления. По их мнению, это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сотрудничества. Этот акт связан, конечно, с потенциальными опасностями для суррогатной матери, но она способна их оценить и может сознательно пойти на риск; таким образом, решение о заключении контракта не будет для нее более рискованным, чем для многих других женщин, выбирающих себе не совсем безопасные занятия. Сторонники суррогатного материнства не считают его формой эксплуатации женщин; они утверждают, что женщина, добровольно решившая стать суррогатной матерью, получает за выполнение этой роли достаточную материальную компенсацию, а также моральное удовлетворение от приносимой обществу пользы. Но важно сказать и о ребенке: он может унаследовать от суррогатной матери генетические дефекты (если использовали ее яйцеклетку). Некоторые из таких дефектов, к сожалению, не могут быть выявлены современными методами. Возможно также повреждение плода в результате неосторожности суррогатной матери - например, если она будет во время беременности употреблять наркотики или недостаточно хорошо питаться. Столь же важны, но остаются пока без ответа вопросы психологической адаптации ребенка. Если ребенку объяснят (или он случайно узнает), что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли это для него источником проблем или тягостных переживаний? А если контакты ребенка с этой женщиной будут продолжаться и после его рождения (так бывает, когда суррогатная мать - родственница или близкий семье человек), то как это может сказаться на ребенке в дальнейшем? Специальная комиссия Американского общества по борьбе с бесплодием (1986) выразила по поводу суррогатного материнства «серьезные сомнения этического характера, которые не могут быть сняты, пока не будет получено достаточных данных для оценки опасности и возможных преимуществ обсуждаемой процедуры». Ввиду этих сомнений упомянутое общество рекомендует использовать суррогатное материнство только в порядке клинического эксперимента при соблюдении следующих условий: 1. Необходимо собрать достаточные сведения о психологическом воздействии всей процедуры на суррогатных матерей, на использующие их супружеские пары и на рождающихся детей. 2. Особое внимание следует уделить тому, чтобы супруги и суррогатная мать дали добровольное согласие на процедуру, располагая всей необходимой информацией. 3. Отец и суррогатная мать должны быть тщательно проверены в отношении инфекционных заболеваний и генетических дефектов. 4. Оплата услуг специалистов - врачей, адвокатов и др.- должна ограничиваться обычными для них гонорарами; они не должны получать комиссионные за подбор участников и организацию всей процедуры. Несмотря на такие рекомендации, в ряде случаев суррогатное материнство будет, несомненно, организовано на менее строгих условиях (и менее профессионально). Сейчас уже очевидно, что для некоторых женщин, предлагающих свои услуги в качестве суррогатных матерей, главным стимулом служат деньги, и это может толкать их на предоставление ложных сведений о состоянии здоровья или обстоятельствах жизни. С другой стороны, беспринципные или недостаточно серьезно относящиеся к делу адвокаты и врачи иногда так увлекаются перспективой хорошо заработать на подборе суррогатных матерей, что не в состоянии действовать только в интересах своих клиентов. И все же, как могут засвидетельствовать сотни ранее бездетных супругов, польза от такого способа преодоления бесплодия неоценима. В Библии упоминался элемент суррогатного материнства, когда бездетные женщины для поддержания своего престижа прибегали к помощи рабынь, которые рожали ребенка от хозяина, а сразу после родов на руки его брала законная жена, тем самым демонстрируя свое неоспоримое право на младенца. Несмотря на это, христианская религия отрицательно смотрит на подобные манипуляции, связанные с донорством половых клеток, так как они нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме этого, представители церкви, признавая важность деторождения, не считают его единственной целью брака. Определяя брак как «таинство любви», они видят этическую ценность сексуальных отношений супругов в полной и взаимной самоотдаче, где душа и тело становятся едины. При этом такое единение не сводится только к воспроизводству человеческого рода. Православная церковь, принимая идею синергии, т.е. сотворчество Бога и человека в преображении мира, вместе с тем отвергает всякую претензию последнего заменить собой Творца мироздания. Поэтому, если муж бесплоден, и медицина не в состоянии ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти ему подмену. Известный московский священник-сектовед Олег Стеняев однозначно ответил, почему церковь так относится к бесплодным женщинам, для которых ребенок - мечта всей жизни: «Жизнь возникает по воле Бога, поэтому другие попытки несостоятельны. Рождение ребенка - благословение Божье, бесплодие - наказание за грехи!» (цит. по «Православие и проблемы биоэтики», 2001). Кроме того, священнослужителей очень беспокоит вопрос о возможности прибегать к новым репродуктивным технологиям и таким образом иметь детей однополыми парами. Категорически осуждая гомосексуальные браки, церковь считает их особо неприемлемыми для воспитания ребенка. Несколько по-иному к новым репродуктивным технологиям и, в частности, к проблеме суррогатного материнства, подходит мусульманская религия. Там это приветствуется как способ рождения детей, ценность которых в мусульманских странах остается непреходяще высокой. Кроме того, поскольку в странах, исповедующих ислам, разрешена полигамия, то суррогатной матерью может быть другая жена мужа. Процедура суррогатного материнства возможна только при следующих показаниях: отсутствие матки (врожденное или приобретенное); деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний; синехии (спайки внутри матки) полости матки, не поддающиеся лечению; различные заболевания внутренних органов, при которых вынашивание беременности противопоказано; неудачные повторные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности. Требования, предъявляемые к суррогатным матерям: возраст от 20 до 35 лет; наличие собственного здорового ребенка; психическое и соматическое здоровье. Использование стволовых клеток Одним из приоритетных направлений современной биологии и медицины является исследование возможностей использования стволовых клеток в терапии тяжелых заболеваний и регенеративной медицине. Ученые всего мира сегодня пристальное внимание уделяют разработке технологий использования эмбриональных, фетальных клеток, клеток кордовой (пуповинной) крови и стволовых клеток взрослого организма для восстановления поврежденных тканей и органов. Особенный интерес также представляет изучение отдаленных последствий генетической модификации отдельных клеток для организма. Это позволяет с уверенностью заявить, что данное направление науки может стать настоящим прорывом в лечении наследственной патологии, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней Альцгеймера и Паркинсона, сахарного диабета и т.д. Стволовая клетка — это клетка, характерной особенностью которой является способность к самовоспроизведению с дальнейшей дифференциацией в различные типы специализированных клеток. Важность использования эмбриональных стволовых клеток объясняется их свойством превращаться в любой из 200 типов клеток организма человека, а также возможностью безграничного деления и самообновления. Основные способы получения стволовых клеток в клеточной медицине: 1. Эмбриональные стволовые клетки. Преимущества: высокая пролиферативная способность, способность к бесконечному делению, наличие плюри- и тотипотентных свойств (возможность дифференцироваться в любую ткань организма). Однако существенным недостатком этих клеток является то, что для их получения используется абортивный материал или оплодотворение invitro, что также сопровождается разрушением эмбриона человека. В таких клетках возможны генетические изменения, а их использование может привести к развитию опухоли. Однако, самым важным является этический аспект использования эмбриональных стволовых клеток, сопровождающийся убийством живого существа. 2. Стволовые клетки кордовой (пуповинной) крови. Их преимущества — удобство получения, возможность использования у братьев и сестер и в любой период жизни человека. Пролиферативная способность стволовых клеток пуповинной крови высока и в 8–10 раз превышает таковую стволовой клетки взрослого человека. Процедура забора пуповинной крови безопасна и безболезненна, проводится вне контакта с матерью и ребенком как при физиологических родах, так и при кесаревом сечении с отсутствием риска инфицирования. При таком способе получения стволовых клеток этические проблемы отсутствуют. Однако ограниченное количество стволовых клеток и однократный забор крови, материальные затраты на хранение их в банке крови — недостатки этого способа. 3. Стволовые клетки взрослых организмовобладают мультипотентностью (способностью дифференцироваться в ткань, из которой выделены), умеренной доступностью и отсутствием проблемных этических аспектов. Однако пролиферативная способность этих клеток ограничена, а также существует риск инфицирования как у реципиента, так и у донора во время забора. Полученных клеток очень мало, их сложно идентифицировать и культивировать in vitro для увеличения их количества. 4. Индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (induced pluripotent stem cells — iPSC или iPS), которые удалось получить из клеток различных тканей (в первую очередь фибробластов) с помощью их перепрограммирования методами генетической инженерии. Их открытие связано с именем японского ученого Синъя Яманака (Shinya Yamanaka), профессора Института передовых медицинских наук Университета Киото, директора Центра по исследованию и применению iPS-клеток Университета Киото, ведущего исследователя Института сердечно-сосудистых заболеваний Гладстона (Сан-Франциско). Он впервые получил эти клетки путем добавления к культуре фибробластов 4 факторов: Oct3/4, Sox2, c-Myc и Klf4 (факторы Яманака), доставка которых осуществлялась с помощью ретровирусных векторов. Полученные индуцированные плюрипотентные стволовые клетки обладали морфологией и способностью к пролиферации, свойственной эмбриональным стволовым клеткам, и экспрессировали маркеры эмбриональных стволовых клеток. В качестве основы для получения iPS можно использовать не только фибробласты, но и клетки печени, желудка, а также других органов. Впервые такие клетки были получены С. Яманака у мышей, в 2007 г. — у человека. С тех пор опубликовано уже более 300 работ, подтверждающих эффективность разработанной методики. Некоторыми авторами подчеркивается, что получение эмбриональных стволовых клеток от эмбриона человека не может быть этически оправданным, т.к. при этом разрушается эмбрион. А разрушение человеческой жизни во имя прогресса медицины должно быть запрещено. В Конвенции о правах человека и биомедицине (1996, Совет Европы) в статье 18 п.2 говорится: “Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях”. Клонирование человеческих тканей и органов Особый интерес в биоэтическом контексте представляет проблема клонирования. Методы клонирования манипуляции со стволовыми клетками; пересадка клеточного ядра. Уникальность стволовых клеток заключается в том, что, когда они попадают на поврежденные участки разных органов, то они способны превращаться в клетки именно такого типа, которые необходимы для восстановления ткани (мышечные, костные, нервные, печеночные и т.д.). То есть, используя технологию клонирования, можно «на заказ» выращивать необходимые человеческие органы. Настоящая фантастика, однако, где взять стволовые клетки? Источники биоматериала для клонирования абортивный материал при естественном и искусственном оплодотворении; извлечение стволовых клеток из уголков и борозд мозга, костного мозга и волосяных фолликул взрослого организма и других тканях; кровь из пупочного канатика; откачанный жир; выпавшие детские зубы. Изучение стволовых клеток взрослого организма, безусловно, обнадеживает и не вызывает этических проблем, в отличие от эмбриональных стволовых клеток. Общепризнано, что лучшим источником стволовых клеток для терапевтического клонирования (т.е. получения эмбриональных стволовых клеток) являются эмбрионы. Однако в связи с этим нельзя закрывать глаза на потенциальные опасности. Европейская группа по этике выдвинула на первый план проблему прав женщин, которые могут попасть под сильное давление. Кроме того, специалисты отмечают проблему добровольного и информированного согласия для донора (а также анонимности) и для получателя клеток. Дискуссионным остаются вопросы о приемлемом риске, о применении этических стандартов в исследованиях на людях, охрана и безопасность клеточных банков, конфиденциальность и защита частного характера генетической информации, проблема коммерциализации, защита информации и генетического материала при перемещении через границу и т.д. В большинстве стран мира существует полное или временное запрещение на репродуктивное клонирование человека. Во Всеобщей Декларации о геноме человека и правах человека ЮНЕСКО (1997 г.) запрещена практика клонирования с целью воспроизводства человеческой особи. Другим методом клонирования является пересадка клеточного ядра. На данный момент таким образом получено много клонов различных видов животных: лошади, кошки, мыши, овцы, козы, свиньи, быка и т.д. Ученые констатируют, что клонированные мыши живут меньше и больше подвержены разным заболеваниям. Исследования по клонированию живых существ продолжаются. |