Метод. пособие Актуальные вопросы туберкулеза. Учебное пособие Новосибирск 2006 Рекомендовано Центральным координационным методическим советом
Скачать 1.35 Mb.
|
Часть 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА. Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологических диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чернобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерождение в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагностики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансеризация ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров. Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предположить дальнейший рост числа больных раком лёгкого. Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ранней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства. Задача практического здравоохранения России - повысить профессиональную подготовку врачей общей практики в области ранней диагностики рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля. Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный туберкулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких, В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности. Классификация рака лёгких. Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову. По локализации рак лёгких подразделяется на: 1. Центральный рак. 2. Периферический рак. 3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над первичной опухолью лёгкого). По гистологической картине делится на: 1. Плоскоклеточный рак: а) с ороговением (высоко дифференцированный); б) без ороговения (умеренно дифференцированный); в) плоскоклеточный (мало дифференцированный); 2. Железистый рак: а) аденокарцинома, б) малодифференцированный железистый рак. 3.Недифференцированный рак: а) крупноклеточный; б) мелкоклеточный и др. Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма). Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста. По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плевру, грудную клетку). По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами. В настоящее время в клинической практике онкологи используют разработанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ. Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких. Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, реже - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущественно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте локализации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения неопластическим процессом и трахеи. Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия. При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются кашель и кровохарканье. Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, проходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при выдохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка. В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомогенного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто осложняется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибактериальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии. Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», относящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальнейшее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли. При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателектаз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла. При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на бронхи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узловой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка. К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при центральной бластоме: 1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с бугристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы. 2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения. 3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении проходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней, 4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии. Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёгких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют. Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследования напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболевания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит может имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанного механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односторонний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгенологическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз. На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболеваний? 1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее специфический процесс лёгких. 2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нормальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарастающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, незначительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д. 3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при специфическом процессе часто выслушиваются. 4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижается. 5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется длительно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой полости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические массы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их выявления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных ингаляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения. При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокроте, но только на период выявления процесса. Патогномоничным признаком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте. 6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Дифференциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе. 7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразовании процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучистые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаговые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателектазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов. Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости. При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения. При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существенную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затемнения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависимости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии. Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере отторжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами. 8. Т'рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой бронха. С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко используется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, проводится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости. Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в основном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой. 9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха. При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ателектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью. Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные должны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования. Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких. Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгенологической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответствующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак. Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи правого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локализуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли. Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узловую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста. Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложняться часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости. |