Метод. пособие Актуальные вопросы туберкулеза. Учебное пособие Новосибирск 2006 Рекомендовано Центральным координационным методическим советом

• Название: Учебное пособие Новосибирск 2006 Рекомендовано Центральным координационным методическим советом
• Дата: 29.09.2022
• Размер: 1.35 Mb.
• Имя файла: Метод. пособие Актуальные вопросы туберкулеза.doc
• Тип: Учебное пособие; #704442
• страница: 6 из 7

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая сер­повидная.

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

Это следующие синдромы:

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

Карциноматоз рекомендуют подразделять на две группы:

I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.