Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 12 из 32

Глава 3 + 121

Наркомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависи­мостью от них.

Токсикомания — зависимость, вызванная веществами, не включен­ными в официальный список наркотиков.

Аддикция - склонность к употреблению наркотических или токсич­ных веществ без зависимости.

В современной литературе распространен термин «зависимость». Кроме наркоманий и токсикомании, это понятие включает такие заня­тия и виды деятельности, как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное ув­лечение просмотром телевизора, компьютерными играми, интернетом, чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение. Общим для всех этих понятий является то, что они занимают первое место в системе ценностей человека, и альтернативные виды деятельности подвергают­ся забвению.

Опыт употребления людьми психоактивных веществ исчисляется тысячелетиями. Еще первобытные люди знали, что природа в своем изобилии предоставляет вещества, способные повышать настроение, успокаивать, переживать ощущения общения с духами. Однако упот­реблять наркотики имели право только избранные и только в религи­озных целях. Для простых смертных наркотики были табу. Первым упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был мак. Еще 5 тыс. лет назад его использовали в медицинских целях шу­меры, жившие на территории современного Ирака. Ацтеки использова­ли в религиозных целях галлюциногенные грибы. В странах Южной Америки распространение получили листья коки — основа современ­ного кокаина. Они применялись шаманами при религиозных церемо­ниях, воинами в походах для ослабления чувства голода и преодоления усталости. Сибирские шаманы использовали мухомор для вхождения в состояние экстаза. Европа не знала сильных наркотиков до конца ХШ-го века, пока крестоносцы не привезли с Ближнего Востока опи­ум. Первый препарат приготовил из опиума Парацельс. Он назвал его «лауданум». Распространению наркомании способствовало изобрете­ние шприца в 1853 г. В 1938 г. была синтезирована лизергиновая кис­лота, что явилось началом употребления нового класса наркотиков в широких масштабах.

Организация помощи больным с зависимостями. Диагностический процесс начинается с первого контакта с пациентом и включает иденти­фикацию как пациента, так и проблемы. В процессе скрининга у паци­ента выясняют характер употребления им психоактивных веществ, при­меняют инструменты скрининга. Если признаков проблемы у пациента

122 + Психиатрия

не обнаружено, то проводят первичную профилактику. При обнаруже­нии признаков проблемы производят дальнейшую оценку с помощью скрининга индекса выраженности зависимости, исследование физичес­кого состояния, лабораторных данных. Затем выполняют анализ пот­ребности в помощи, наличия защитных и адаптивных механизмов.

Мотивирующее интервьюирование представляет собой методику, целью которой является осознание пациентом проблемы и формирова­ние внутренней потребности на включение в терапевтический процесс. Если эта потребность сформирована, то с пациентом обсуждают план лечения.

Обычно пациенты поступают в реабилитационные центры в состоя­нии медицинского кризиса (психозы, делирий, передозировка). Соотве­тственно, первым этапом терапии является оказание помощи в этих си­туациях. После преодоления кризиса пациент проходит этап детокси­фикации (дезинтоксикации), основной задачей которого является ми­нимизация симптомов отмены. В некоторых странах стабилизацию па­циентов с зависимостью от опиатов проводят заместительной терапией метадоном. Метадоновая программа имеет свои положительные и отри­цательные стороны. Из симптоматических средств применяют клони-дин, бензодиазепины, акампросат, блокаторы кальциевых каналов.

Следующий этап — реабилитация. Задача этого этапа — восстано­вить стиль жизни без психоактивных веществ. Достигается это психоте­рапевтическими методами (в основном используют когнитивно — бихе-виоральные подходы), которые направлены на выработку альтернатив­ного поведения и защиту от триггеров. Триггером может являться, нап­ример, нереализованное чувство гнева. В этом случае задача состоит в том, чтобы научить пациента проявлять агрессию в приемлемых фор­мах. Если это удалось, то следующий этап — профилактика рецидивов включает в себя серию биопсихосоциальных вмешательств. Далее — ме­дикаментозная поддержка (налтрексон, акампросат), психотерапевти­ческие мероприятия, направленные на сохранение мотивации, оптими­зация физического и социального функционирования, постоянный мо­ниторинг. Курс лечения в лечебном учреждении индивидуален: от 3 - х мес до 1,5 лет. В настоящее время в мире признано, что вылечить зави­симость практически очень сложно, поэтому нужно минимизировать неблагоприятные последствия, связанные с ней как для пользователя, так и для общества в целом. Разработана концепция снижения вреда. Примером мероприятий в рамках этой концепции может быть програм­ма обмена одноразовых шприцев для шприцевых наркоманов.

Глава 3+123

3.2. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Этапы формирования зависимостей.

• 
  Начало употребления.
  
• 
  Экспериментирование.
  
• 
  Социальное употребление.
  
• 
  Привычное употребление. На каждом из этих этапов человек может прекратить употребление,
  

стабилизироваться или перейти к следующему этапу. На этапе привыч­ного употребления отмечаются признаки психической зависимости и рост толерантности (толерантность — переносимость — количество ве­щества, необходимое для того, чтобы вызвать эффект, желательный с позиций пользователя). Этот этап может переходить в зависимость.

Врачи общей практики располагают наилучшими возможностями профилактики, диагностики и лечения зависимостей, так как люди, зло­употребляющие психоактивными веществами, склонны в первую оче­редь обращаться к своим участковым врачам при возникновении проб­лем со здоровьем. Роль врача включает в себя следующие стратегии вмешательства:

• 
  первичная профилактика — предоставление информации тем группам населения, которые еще не начали употреблять психоак­тивные вещества;
  
• 
  вторичная профилактика — предоставление информации лицам, имеющим высокий риск развития зависимости или уже испыты­вающим сложности в этой связи. Примером является метод крат­ковременного вмешательства;
  
• 
  ранняя диагностика (рутинный скрининг), лечение либо направ­ление к специалисту.
  

Инструменты скрининга:

• 
  скрининговое интервью. Заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют ПАВ;
  
• 
  скрининговые опросники CAGE (УРВО), AUDIT;
  
• 
  исследование физического состояния;
  

• лабораторные данные.
Биопсихосоциальная модель зависимостей. На сегодняшний день

сложно назвать одну причину, по которой люди становятся алкоголика­ми и наркоманами. Одни при прочих равных условиях длительное вре­мя злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у других же зависимость формируется быстро. Только 25% из всех пробо-

124 + Психиатрия

вавших наркотики становятся наркоманами. Учитывая сложность воп­роса, в мире принята биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зави­симостей. Это значит, что при формировании зависимости играют роль три компонента: биологический, психологический и социальный. Удельный вес любого из этих факторов в каждом конкретном случае может быть разным.

Биологические факторы. Экспериментальные данные позволяют предположить, что предпочтение к алкоголю детерминируется несколь­кими генами, т.е. полигенное наследование. Генетически предопределя­ются и особенности обмена веществ человека, определяющие различ­ную чувствительность отдельных людей к алкоголю, различную психо­соматическую реакцию на него. О роли генетических факторов свиде­тельствует и тот факт, что дети, биологические родители которых были алкоголиками, но адаптированные в нормальных семьях, имеют риск развития зависимости в 4 раза выше по сравнению с обычными детьми. У однояйцевых близнецов конкордантность по этому признаку в 4 раза выше по сравнению с разнояйцевыми.

Все зависимости имеют общие патогенетические механизмы. ПАВ модулируют активность практически всех центральных нейротранс-миттерных систем: адренергической, серотонинергической, дофаминер-гической, ГАМК-ергической.

Психологические факторы. Нельзя прогнозировать с большой сте­пенью вероятности на основании характерологических особенностей, станет ли человек наркоманом. Зависимость может встречаться среди любых типов личности, однако некоторые личностные черты способ­ствуют наркотизации: импульсивность, стремление к получению удо­вольствий, низкая переносимость боли и фрустрации, неустойчивость интересов, черты личностной незрелости (неадекватная самооценка, слабый самоконтроль).

Социально-культуральные факторы. Каждый человек находится в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Показа­но, что в развитии зависимости имеет значение характер воспитания: повышается риск развития зависимости в условиях воспитания по типу гипопротекции и в условиях жестких взаимоотношений. Неблагопри­ятные условия жизни повышают риск развития зависимости: нищета, бездомность, безработица, неграмотность, род занятий с высоким уров­нем стресса. Большую роль играет фактор доступности наркотиков (медработники, бармены). Психотравмирующие жизненные обстоя­тельства — смерть супруга, развод, потеря работы. Социальные катак­лизмы - быстрые изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные ранее навыки деятельности теряют эффектив-

Глава3 +125

ность. Влияние, опосредованное через религию, традиции определяет малую распространенность алкоголизма в мусульманских странах. На Востоке опиум и каннабис выполняют роль, аналогичную алкоголю в Европе. Что касается пола и возраста, то большинство среди зависимых лиц составляют мужчины молодого и среднего возраста.

3.3. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Классификация:

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате упот­ребления алкоголя

F11 — « — опиоидов

F12 - « - каннабиноидов

F13 — « — седативных или снотворных веществ

F14 — « — кокаина

F15 — « — других стимуляторов, включая кофеин

F16 — « — галлюциногенов

F17 — « - табака

F18 - « - летучих растворителей

F19 — « — сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ

4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния.

Flx.O Острая интоксикация

.00 неосложненная

.01 с травмой или другим телесным повреждением

.02 с другими медицинскими осложнениями

.03 с делирием

.04 с расстройствами восприятия

.05 с комой

.06 с судорогами

.07 патологическое опьянение

Fix. 1 Употребление с вредными последствиями

Flx.2 Синдром зависимости

.20 в настоящее время воздержание

.21 — « — но в условиях, исключающих употребление

126 + Психиатрия

.22 - « - под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость)

.23 — « —, но на лечении вызывающими отвращение или блокирую­щими лекарствами

.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (ак­тивная зависимость)

.25 эпизодическое употребление

Flx.3 Состояние отмены

.30 неосложненное

.31 с судорогами

Fix.4 Состояние отмены с делирием

.40 без судорог

.41 с судорогами

Flx.5 Психотическое расстройство

.50 шизофреноподобное

.51 преимущественно бредовое 1 .52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное ^! .54 преимущественно с депрессивными симптомами г .55 преимущественно с маниакальными симптомами

.56 смешанные

Flx.6 Амнестический синдром

Flx.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

.70 реминисценции

.71 расстройство личности или поведения

.72 остаточное аффективное расстройство

.73 деменция

.74 другое стойкое когнитивное нарушение

.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

Flx.8 Другие психические и поведенческие расстройства

Flx.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

Основные синдромы, формирующиеся при зависимостях. Основ­ные синдромы, развивающиеся при зависимостях, универсальны: синд­ром психической зависимости, сидром измененной реактивности и синдром физической зависимости.

Синдром психической зависимости характеризуется постоянным или периодически возникающим навязчивым (обсессивным) влечением к наркотику. Психический комфорт возможен только в состоянии инток­сикации.

Глава 3 ♦ 127

Синдром измененной реактивности включает изменение толерант­ности, изменение картины опьянения и утрату защитных реакций.

Толерантность (переносимость) определяется как минимальная до­за, способная вызвать опьянение. Рост толерантности проявляется в том, что для достижения прежнего желаемого эффекта необходима все возрастающая доза наркотика.

Физическая зависимость является состоянием, при котором нарко­тик становится необходимым для нормального протекания физиологи­ческих процессов в организме. Физический комфорт возможен только в состоянии интоксикации.

Абстинентный синдром (синдром отмены) — проявление синдрома физической зависимости; представляет собой комплекс психопатологи­ческих, соматовегетативных и неврологических расстройств, возникаю­щих вслед за прекращением приема наркотика. Прием привычного нар­котика либо полностью устраняет данные расстройства, либо значи­тельно их смягчает. Абстинентный синдром является относительно спе­цифичным, т.е. купировать его может только привычный наркотик, од­нако частично его могут купировать и другие препараты, к которым вы­рабатывается перекрестная толерантность.

Диагностические рубрики. Острая интоксикация. Преходящее сос­тояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещест­ва, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восп­риятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функ­ций и реакций.

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органически­ми заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточ­ностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Интенсивность острой интоксика­ции со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употреб­ления вещества ее действие прекращается. Выздоровление поэтому яв­ляется полным, за исключением случаев, когда имеется тканевое пов­реждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы — уход в себя и интравертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные ве­щества также производят различное действие в зависимости от уров­ней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирую­щим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперак-

128 + Психиатрия

тивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эф­фект.

Употребление с вредными последствиями — модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в ре­зультате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тя­желой алкоголизации).

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосред­ственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодоб­рение со стороны другого лица или общества в целом или может при­вести к социально негативным последствиям, таким как арест или рас­торжение брака, еще не является доказательством употребления с вред­ными последствиями.

Синдром зависимости - сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или клас­са веществ начинает занимать первое место в системе ценностей инди­видуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоак­тивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания при­водит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3-х или более перечисленных ниже признаков, возникавших в течение оп­ределенного времени в прошлом году:

а) сильная потребность или необходимость принять вещество;

б) нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. на­
чало употребления, окончание или дозировки употребляемых ве­
ществ;

в) физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества
прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный
для вещества синдром отмены или использование того же либо сходно­
го вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены,
при осознании того, что это является эффективным;

г) признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, не­
обходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низ-

Глава 3 + 129

кими дозами (очевидными примерами могут являться больные алкого­лизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, достаточную для летального исхода или потери сознания у нетолерантного потребителя);

д) прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу
употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приоб­
ретения, приема вещества или восстановления после его действия;

е) продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные
вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие
злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов
интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функ­
ций вследствие употребления наркотиков; следует определять, созна­
вал ли индивидуум или мог ли сознавать природу и степень вредных
последствий.

Состояние отмены. Группа симптомов различного сочетания и сте­пени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекраще­нии приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещест­ва и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависи­мости, и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от упот­ребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психи­ческие расстройства (например, беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается пос­ледующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться услов­но закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшест­вующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Состояние отмены с делирием. Здесь имеется в виду — «делириум тременс» — вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частич­ного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употреб­ляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прек­ращения приема алкоголя.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада

5 Психиатрия

130 ♦ Психиатрия

симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлю­цинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выражен­ный тремор. Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нерв­ной системы.

Психотическое расстройство. Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующе­еся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагиваю­щими более 1-й сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характе­ра), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анор­мальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помраче­ния, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно про­ходит, по крайней мере частично, в течение 1-го мес и полностью — в те­чение 6 мес.

Амнестический синдром. Синдром, связанный с хроническим выра­женным нарушением памяти на недавние события; память на отдален­ные события иногда нарушается, в то время как непосредственное восп­роизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового ма­териала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познава­тельные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям ор­ганического амнестического синдрома. Первичные требования к диаг­нозу таковы:

а) нарушения памяти на недавние события (запоминание нового ма­
териала); нарушение чувства времени (перераспределение хронологи­
ческой последовательности, смешивание повторявшихся событий в од­
но и т.д.);

б) отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нару­
шения сознания и общего нарушения познавательных функций;

в) анамнез или объективные доказательства хронического (особенно
в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотиков.

Могут присутствовать также личностные изменения часто с появлени­ем апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рас­сматриваться как необходимая предпосылка для диагноза.

Глава3 +131

Резидуальное психотическое расстройство и психотическое рас­стройство с поздним (отставленным) дебю

ные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжа­ются за пределами периода непосредственного действия психоактивно­го вещества. Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

3.4. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА, РАЗВИВШИЕСЯ

В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Опиум — базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наибо­лее известным из которых является морфин. Возможно получение так называемых полусинтетических алкалоидов на основе естественно со­держащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также пол­ностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен).

Морфин является главной составной частью опия; его концентрация может колебаться от 4 до 21% (опий для торговли обычно содержит 10% морфина). Он относится к числу самых сильнодействующих наркоти­ков; известны способностью облегчать боль. Имеет свой стандарт, нес­мотря на новые появляющиеся болеутоляющие средства. Морфин сбы­ваются в различных формах, включая микстуры (роксанол), таблетки длительного действия (MSIR и MS-контин), свечи и препараты, вводи­мые внутрь. Он может применяться как орально, так и вводиться под кожу, внутримышечно или внутривенно, последний метод пользуется популярностью у наркоманов. Толерантность и физическая зависи­мость появляются очень быстро. Только малая часть морфина, добыва­емого из опия, употребляется напрямую; большая же его часть перера­батывается в героин и другие производные вещества.

Героин — самый сильный наркотик. В природе не существует, полу­чают синтетическим путем из морфина. Героин очень ядовит, во много раз сильнее морфина по своему наркотическому эффекту и быстрее вы­зывает привыкание. Для этого достаточно всего 3-5 приемов. Уже через месяц приема героина начинается вторая стадия наркотического прист­растия, когда собственными силами уйти от наркотика уже невозмож­но, а абстиненция становится ужасающей: «ломка такая, что глаза из ор-

132 + Психиатрия

бит выскакивают, тело рвется на части, живот сводит пронзительной болью, все в тумане, только глухие удары по голове...». Высокая токсич­ность героина обусловлена тем, что в нем обе свободные гидроксильные группы морфина «закрыты» ацетильными остатками. Попав в орга­низм, эти группы начинают быстро высвобождаться, вследствие чего ге­роин стремительно превращается в морфин, из которого он и был полу­чен. Происходит же это в непосредственной близости от мишеней действия опиатных наркотиков, способствуя усилению наркотического эффекта. Героин, в отличие от большинства других наркотиков, никог­да не использовали в медицине. Ни одна фирма мира не производит и не продает его даже для исследовательских целей. Этот наркотик нас­только опасен, что вся информация о нем находится под запретом. К со­жалению, все это не очень отражается на числе «героиновых» наркома­нов, большинство из которых очень быстро оказываются на краю про­пасти, балансируя между жизнью и смертью. Так, в США почти милли­он человек употребляют героин, причем каждый десятый из них делает это регулярно. Они отдают за несущий им погибель наркотик послед­нюю рубашку и приносят сверхприбыли могущественной «героиновой» наркомафии. В прошлом героин был почти не известен в России и Бе­ларуси, но сейчас он получил в России довольно широкое распростра­нение, в основном из-за обилия подпольных лабораторий, которые, как правило, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяж­ки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможны­ми примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин — абсолютно бе­лый). Поскольку его синтезируют с использованием уксусного ангид­рида, то он пропитан уксусной кислотой, а также применяемыми для экстракции органическими растворителями, оказывающими дополни­тельное токсическое действие на организм (в основном на печень). Ге­роин чаще всего вводят внутривенно, однако героин с высоким уровнем чистоты также можно нюхать или курить.

Другая форма героина, известная как «черная смола», доступна на западе Соединенных Штатов. Героин «черная смола», который произ­водится только в Мексике, может быть липким, как гудрон для кровель­ных работ, или жестким, как уголь; его цвет может меняться от темно-коричневого до черного.

Воздействие, которое героин оказывает на наркоманов, предполага­ет эйфорию, сонливость, дыхательную недостаточность, суженные зрачки и тошноту. О передозировке героина свидетельствуют медлен­ное и поверхностное дыхание, холодная и влажная на ощупь кожа, судо­роги, кома и возможная смерть.