Утверждены Российским респираторным обществом 20 г Клинические рекомендацииХронический бронхит
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5) • Не рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5) • Не рекомендуется определение острофазовых реакций и биохимических показателей крови (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, сиаловые кислоты, серомукоид, исследование уровня фибриногена в крови и др.), характеризующих активность воспаления, у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5) Комментарии: Стабильное течение ХБ не сопровождается системным характером воспаления и биохимическими нарушениями • Рекомендуется проведение пульсоксиметрии (оценку SpO2) до и после выполнения 6- МШП всем пациентам с ХБ для определения ДН и уточнения её степени. [2, 77]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств2) Комментарии: Течение ХБ не сопровождается ДН, а ее наличие указывает либо на ХОБЛ, либо на наличие другого заболевания. 2.3.1 Обострение бронхита • Рекомендуется для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики у пациентов с ХБ применять: [21, 30-32, 80]: - микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты; - микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при дифференциальной диагностике с хроническими инфекционными заболевания органов дыхания и неэффективности антибактериальной терапии); Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Данные анализа крови не являются специфичными, однако, наряду с клиническими критериями, позволяют принять решение о необходимости дополнительного обследования с целью исключения пневмонии и назначении противомикробные препараты системного действия. Лейкоцитоз более 10-1210 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови > 100 мг/л, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии. В амбулаторной практике микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при обострении ХБ не оказывают существенного влияния на тактику лечения. • Для улучшения диагностики и решения вопроса об антимикробной терапии у пациентов с обострением ХБ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [30-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Назначение антибиотиков показано при повышении уровня С-реактивного белка в сыворотке крови ≥20 мг/л [30-32]. 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рентгенологические методы • Рекомендуется проведение рентгенографии лёгких в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХБ для исключения других заболеваний органов дыхания [1, 2, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в лёгких отсутствуют. При длительном течении ХБ наблюдается сетчатая деформация лёгочного рисунка, которая часто сочетается с другими признаками дистального бронхита. Рентгенография легких оказывает помощь в диагностике осложнений или другой патологии органов дыхания (пневмония, бронхоэктазы), при дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулёз, опухоль и т. д.) [1, 2]. Компьютерная томография • Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки пациентов с ХБ для рутинного обследования [2, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Компьютерная томография органов грудной клетки используется не для подтверждения ХБ, а для выявления других патологических изменений органов дыхания (бронхоэктазы, эмфизема легких и пр.). Исследование функции внешнего дыхания • Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с ХБ при дифференциальной диагностике с ХОБЛ для определения ФВД: ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1 /ФЖЕЛ [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При стабильном течении ХБ показатели ФВД в пределах нормальных значений. Стабильное течение ХБ (фаза клинической ремиссии) с функциональной точки зрения сопровождается постбронходилататорным отношением ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 0,7, при э том , бронходилатационный тест с сальбутамолом** 400 мкг отрицательный (прирост ОФВ 1 менее 12% и менее 200 мл от исходной величины). ХБ с обструктивным синдромом может сопровождаться нарушениями ФВД что требует, с учетом клинико- анамнестических и лабораторных данных дифференциальной диагностики с ХОБЛ (при постбронходилататорной величине ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) или с БА (при положительном бронходилатационном ответ (приложение Г3) [9, 21]. Регистрация электрокардиограммы • Не рекомендуется проведение ЭКГ у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинной диагностики [79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Электрокардиография при ХБ не несет дополнительной информации при ХБ. 2.4.1 Обострение бронхита • Рекомендовано проведение рентгенографии легких для исключения диагноза пневмонии амбулаторным пациентам со следующими признаками, обнаруженными в ходе осмотра: увеличение ЧСС более 90 в минуту, одышки более 22 в минуту, или температуры тела > 38ºС, либо притупление перкуторного звука и определяемые при аускультации [30, 80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Рентгенографию легких рекомендуется проводить в передней прямой и боковой проекциях [30]; • Всем пациентам с обострением ХБ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления признаков ДН [16, 19-24, 64, 80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с ДН. В тоже время, наличие ДН у пациента с обострением ХБ должно нацеливать врача на поиск другого заболевания. • Рекомендуется пациентам с обострением ХБ проведение исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков для выявления наличия и степени выраженности нарушения легочной функции [16, 19-24, 64, 80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) 2.5 Иные методы диагностики 2.5.1 Дифференциальная диагностика хронического бронхита Рекомендуется всем пациентам с кашлем проводить оценку следующих признаков в целях дифференциальной диагностики ХБ: • а) хронический кашель (продолжительностью более 8 недель), нередко провоцируемый ирритантами; может наблюдаться и в ночные часы; • б) положительные бронхопровакационные тесты: падение объема форсированного выдоха ОФВ 1 ≥ 20% после ингаляции 12,8 мкмоль метахолина или 7,8 мкмоль гистамина; • в) суточная вариабельность ПСВ 4 ≥ 10%, наблюдаемая на протяжении 2 недель; • г) положительный тест с бронхолитиком: увеличение ОФВ 1 >12% и на 200 мл по сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола**; д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (иГКС) [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) • Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия) предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [28]. Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту [28]. • Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, приеме ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрия назначение стимуляторов моторики ЖКТ (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) 4 ПСВ - пиковая скорость выдоха • Рекомендуется пациентам с синдромом хронического кашля в целях дифференциальной диагностики ХБ следующая последовательность этапов (ступеней) обследования: 1-я ступень - Детальное изучение истории заболевания, физическое обследование пациента. - Рентгенография легких. - Прекращение курения (у курящих пациентов). - Прекращение приема ингибиторов АПФ или их замена на антагонисты рецепторов ангиотензина II. 2-я ступень Рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) ОГК в случаях: - длительно курящие пациенты, отвечающих критериям скрининга рака легкого (низкодозная КТ) - патологические изменения в легких, выявленные в ходе предшествующей рентгенографии лёгких - наличие таких симптомов как анорексия, потеря веса, кровохарканье, лихорадка, ознобы, одышка, остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», двусторонние хрипы/крепитация в базальных отделах легких 3-я ступень Эмпирическая терапия антигистаминными средствами системного действия и/или деконгестантами и другиими препаратами для местного применения по поводу предполагаемого заболевания верхних дыхательных путей. 4-я ступень Исключение кашлевого варианта бронхиальной астмы: - эргоспирометрия, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (бронхолитический тест), число эозинофилов при цитологическом исследовании мокроты. - при отсутствии изменений по результатам эргоспирометрии целесообразно проведение пробной терапии глюкокортикоидами в форме ингаляций/кортикостероидами системного действия. - 5-я ступень - Изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) в течение ≥8 недель. 6-я ступень - КТ ОГК, если ранее исследование не было выполнено 7-я ступень - Рассмотреть возможность консультации врачей-специалистов (врача- пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога) [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания: 1) уменьшить избыточное образования бронхиального секрета; 2) уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях; 3) улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи; 4) модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств. 3.1 Консервативное лечение Отказ от курения • Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания [35, 81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Наиболее эффективными средством в достижении контроля кашля и продукции мокроты у пациентов с ХБ является прекращение контакта с известными аэроирритантами. Пациентам с ХБ, подвергающихся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте) рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес) [33]. Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с ХБ, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения [34]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12% [34]. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [34]. • Всем курящим пациентам с ХБ при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [35-38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: 90% пациентов сообщают об обратном развитии симптомов заболевания после прекращения курения [38]. Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотинзамещающие препараты. Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% [39]. Медикаментозные средства Муколитические препараты • Рекомендуется пациентам с ХБ и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими препаратами (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**, эрдостеин и др.), принимаемыми в общепринятых дозах, с целью регресса заболевания а также уменьшению частоты повторных обострений [40-44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. и ХБ [40]. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение, как одно из основных то, очевидно, облегчение экспекторации мокроты и, косвенно, уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с ХБ [41-44]. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию других симптомов, с ним связанных: нарушений сна, ухудшения общего самочувствия, болей в груди, одышки и иных проявлений респираторного дискомфорта. Важно подчеркнуть, что обладая одновременно противовоспалительной и антиоксидантной активностью, некоторые из них (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**) способны снижать частоту и продолжительность обострений ХБ [44]. Противокашлевые препараты • Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан, кодеин) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Бронходилататоры • Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров (бета2-агонисты, холиноблокаторы), для облегчения кашля [46, 48, 82]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Бета2-агонисты короткого действия облегчают экспекторацию мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей, увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и гидратации слизистой бронхов, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета [46]. Бета 2-агонисты длительного действия (формотерол, индакатерол) также повышают частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха, являющуюся важнейшим компонентом эффективного кашля [46]. Холиноблокатор короткого действия ипратропиум бромид** при его длительном назначении пациентам со стабильным течением ХБ уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности, а также способствует значительному уменьшению объема экспекторируемой мокроты [47]. С другой стороны, при назначении холиноблокатора длительного действия тиотропия бромида не удалось продемонстрировать влияние препарата на выраженность кашля и его частоту [48]. • Не рекомендуется рутинное использование теофиллина у пациентов со стабильным течением ХБ для уменьшения выраженности кашля [49]. |