Токсоплазма. Введение токсоплазмоз
 Скачать 65.31 Kb.
|
|
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА Диагноз токсоплазмоза ставится на основании эпидемиологических, клинических данных, дифференциального диагноза, результатов лабораторных и функциональных исследований. Решающее значение в постановке клинического диагноза имеют лабораторные данные. Широкое распространение возбудителя и его роль в патологии обусловливают необходимость проведения дифференциальной диагностики между инаппарантным токсоплазмозом и носительством. Используется комплекс лабораторных тестов: прямых, направленных на выявление возбудителя, его антигенов или ДНК {паразитологический метод, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, полимеразная цепная реакция - ПЦР), и непрямых (серологических), направленных на выявление антител к токсоплазмам. Из группы серологических реакций чаще используется иммуноферментный анализ - ИФА, который имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность. Его применяют для скрининговых исследований (с целью выделения групп высокого риска заболевания токсоплазмозом) и диагностические исследования (с целью подтверждения диагноза, установления фазы инфекционного процесса, оценки эффективности терапии). Дифференцировать различные формы инфекции помогает комплексный подход к диагностике. Гораздо реже используется реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), позволяющая обнаружить IgM- и IgG-антитела к токсоплазмам: в различных разведениях сыворотки. Следует осторожно интерпретировать минимальные титры НРИФ (менее 1/20), поскольку это может быть связано с ложноположительным результатом. В практическом здравоохранении используются следующие методы. Паразитологический метод (имеет ограничение использования ввиду технических трудностей) - позволяет провести идентификацию токсоплазм непосредственно в тканях или жидкостях пациента (крови, ликвора и биоптатов лимфатических узлов), либо опосредованно после введения их мышам или кошкам (биопроба с получением результата через 6 недель после заражения), либо на тканевых культурах. РИФ - позволяет обнаружить антигены токсоплазм в исследуемом материале: крови, спинномозговой жидкости, биоптате, патологоанатомическом материале по наличию специфического свечения, выявляемого с помощью люминесцентного микроскопа. Чаще обнаруживаются эндозоиты, имеющие форму полумесяца с закругленным задним концом и размер 2-4 мкм х 4 мкм, что указывает на острую стадию токсоплазменного процесса. В головном мозге, сетчатке глаза, в мышечных органах можно обнаружить цисты, имеющие шарообразную или удлиненную форму, плотную оболочку и наполненные цистозоитами; при отсутствии воспалительной реакции это характерно для хронической стадии заболевания. Обнаружение антигенемии может наблюдаться в острой фазе токсоплазмоза, причем даже с первых дней инфекции; что подтверждает ценность этих исследований для ранней диагностики. ПЦР обладает уникальной чувствительностью и специфичностью. С ее помощью можно анализировать различные клинические образцы. Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с целью получения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными методами детекции (чаще всего с помощью электрофореза). Позволяет обнаружить ДНК токсоплазм в крови, ликворе и биоптатах; обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Метод ПЦР имеет высокое диагностическое значение, особенно при остром и врожденном токсоплазмозе. Ограничения связаны с кратковременной паразитемией. ПЦР преимущественно используется для установления активности инфекционного процесса у лиц с позитивными серологическими реакциями, а также для диагностики приобретенного (при выраженных иммунодефицитах, в том числе при СПИДе) и врожденного токсоплазмоза (у серонегативных по токсоплазмозу новорожденных). Использование его для скрининга беременных как метод выбора нецелесообразно. Диагностическая ценность ПЦР повышается при сочетании с серологическими методами. ИФА - широко используется для эпидемиологических исследований, при перинатальном скрининге и с диагностической целью. Имеет высокую чувствительность и специфичность. ИФА является универсальным методом и позволяет выявлять в сыворотке (плазме) и в спинномозговой жидкости специфические антитела различных классов (чаще всего определяют антитела классов IgM и IgG к Т. gdndii). Для учета результатов требуется ИФА-анализатор. Определение суммарных антител при диагностике оппортунистических инфекций имеет низкую диагностическую ценность, дает лишь предварительную информацию о наличии инфекции и требует дальнейшего лабораторного уточнения. Обнаружение антител класса IgM позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей. IgM к токсоплазмам можно выявить уже с первой недели после инфицирования. Интерпретация иммунологических показателей осложняется тем, что по ходу токсоплазмозной инвазии образуются антитела различного типа, и динамика их может быть неодинаковой и несинхронной. Положительный результат однократного обследования по IgG-omeemy свидетельствует только о том, что обследуемый пациент был инфицирован токсоплазмами. Отрицательный результат свидетельствует лишь об отсутствии инфекции у пациента, но возможны серонегативные случаи у новорожденных и детей раннего возраста, а также у лиц с выраженным иммунодефицитом. У иммунодефицитных больных повышение уровня IgG-антител и выявление специфических IgM наблюдается редко. У больных с иммунодефицитными состояниями, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста, у которых варьирует антителообразование и часто не обнаруживаются IgM, порой единственным доказательством токсоплазмоза может стать определение эндозоитов, ДНК или антигенных компонентов в ткани мозга или спинномозговой жидкости при использовании РИФ или ПЦР. В связи с этим, видится перспективным в случае элиминации погибших плодов проведение исследования их ткани методом ПЦР на наличие ДНК паразита и других возбудителей (цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса краснухи). Исследование кусочков плаценты из наиболее поврежденных её участков в случае получения позитивных результатов на наличие ДНК возбудителей позволит оперативно установить врожденную патологию или включить детей таких матерей в группу высокого риска заболевания с проведением своевременной адекватной терапии. Подробнее остановлюсь на таком паразитарном заболевании как токсоплазмоз. Токсоплазмозом инвазировано около 30% населения земного шара. Как правило, эта инвазия протекает бессимптомно, но врожденный токсоплазмоз может привести к аборту, мертворождению или тяжелым неврологическим поражениям. Даже в тех случаях, когда при рождении у ребенка нет явных клинических признаков, спустя несколько лет возможны развитие хориоретинита и нарушение зрения. Бессимптомные формы токсоплазмоза и пневмоцистоза могут перейти со временем в тяжелое смертельное заболевание в случае развития у больного иммунодепрессивного состояния. Определение и эпидемиология токсоплазмоза Термин «токсоплазмоз» относится к болезни, вызванной облигатными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii. Его не следует использовать для обозначения широко распространенной бессимптомной формы зараженности токсоплазмами. Т. gondii встречаются повсеместно и поражают травоядных, всеядных и плотоядных животных, включая млекопитающих, птиц и рептилий. Распространение инфекции изменяется в зависимости от местных условий; частота положительного реагирования в серологических реакциях увеличивается с возрастом. В США от 5 до 30% лиц в возрасте 10 - 19 лет и от 10 до 67% лиц в возрасте старше 50 лет положительно реагируют на антигены токсоплазм. В холодных регионах, в жарких и засушливых зонах, в горах болезнь встречается реже. Данных о влиянии генетических факторов на восприимчивость к токсоплазмому у людей нет. Эпидемии токсоплазмоза наблюдались как среди людей, так и среди домашних животных. Часто регистрируют наличие возбудителя у многих членов одного и того же домовладения. Заражение происходит при заглатывании цист или ооцист, путем трансплацентарной передачи, при переливании крови, введении лейкоцитов, трасплантации органов и в результате внутрилабораторного контакта с возбудителем. Сообщений о клинически выраженных заболеваниях при реинфекциях от экзогенного источника не зарегистрировано. Пероральная передача Цисты выявляют приблизительно у 10% овец и 25% свиней, используемых для потребления человеком; цисты были выделены из мяса крупного рогатого скота, но частота их распространения в говядине не установлена. Прямой контакт с любым материалом, загрязненным фекалиями зараженных кошек, может привести к заглатыванию ооцист; они также могут быть занесены в пищу насекомыми. Когда человек или животное (включая кошек) поедают зараженное мясо (от любого животного) или зрелые ооцисты (выделяемые только кошками), жизненный цикл токсоплазм завершается. Установлено, что приблизительно 1% кошек выделяют ооцисты с фекалиями. Трансплацентарная передача Накопленные данные подтверждают концепцию о том, что токсоплазмы могут передаваться плоду в утробе матери, когда женщина инфицируется в период текущей беременности. И хотя в подобных случаях беременность чаще заканчивается рождением нормального незараженного ребенка, может иметь место спонтанный аборт, мертворожденность, преждевременные роды или рождение в срок зараженного ребенка. Врожденная инфекция развивается приблизительно у 30% детей, рожденных от матерей, инфицированных в период беременности. У детей, родившихся от матерей, инфицированных в I триместре, врожденный токсоплазмоз встречается наименее часто (около 17%), но болезнь протекает достаточно тяжело; у детей, родившихся от матерей, заразившихся в III триместре, врожденная инфекция отмечается чаще (около 65%), но протекает бессимптомно. Степень риска заражения плода не зависит от того, протекает ли инфекция у матери с клиническими симптомами или без таковых. Критерии для установления степени риска передачи токсоплазм плоду женщиной, инфицированной до наступления беременности: Если женщина заразилась токсоплазмозом более чем за 6 мес до беременности, она не может передать инфекцию ребенку. Если зачатие происходит менее чем за 6 мес после заражения, риск передачи инфекции плоду чрезвычайно низок, но трансплацентарная передача болезни описана и при этих условиях. В редких случаях токсоплазмы могут быть выделены из абортированных плодов у женщин с хронической (латентной) инфекцией. Частота хронического токсоплазмоза как причины абортов не установлена, и по этому вопросу имеется много противоречивых мнений. Передача инфекции при переливании крови или лейкоцитов или трасплантации органов Токсоплазмы могут передаваться при переливании крови или лейкоцитов. Возбудитель был выделен из лейкоцитов лиц без клинических признаков токсоплазмоза, причем описаны случаи стойкой паразитемии на протяжении 1 года после заражения у практически здоровых людей. Заслуживает особенного внимания высокая частота выделения паразитов из крови больных с хроническим миелоидным лейкозом и высокими титрами антител против токсоплазм. В цельной крови, стабилизированной цитратом натрия, и крови, хранящейся при +4°С, паразиты выживают до 50 дней. Больные с иммунодефицитом, требующие многократных переливаний крови, находятся в группе особого риска передачи инвазии этим способом. Передача токсоплазм может происходить при трансплантации сердца от доноров с острой инфекцией. Этиология, патогенез токсоплазмоза Этиология Токсоплазмы относятся к кокцидиям и встречаются в трех формах: тахизоит, циста и ооциста. Тахизоиты Тахизоиты имеют форму полумесяца или овала размером от 3 до 7 мкм, хорошо окрашиваются красителями Райта или Гимзы. Тахизоиты паразитируют в любых клетках млекопитающих, исключая безъядерные эритроциты, и могут быть обнаружены в тканях в период острой стадии инфекции. Цисты Тканевые цисты образуются внутри клеток хозяина и могут содержать тысячи паразитов. Их размер от 10 до 100 мкм, они хорошо окрашиваются периодическим кислым красителем Шиффа; стенка цисты окрашивается серебром. Цисты играют важную роль в передаче болезни, так как могут присутствовать в тканях животных, съедаемых плотоядными. Они могут персистировать фактически в любом органе, однако наиболее часто поражаются при хронической (латентной) форме болезни скелетные мышцы миокард и центральная нервная система. Ооцисты Ооцисты имеют овальную форму и диаметр от 10 до 12 мкм. Они образуются только в клетках слизистой оболочки кишечника представителей семейства кошачьих и затем выделяются с фекалиями. Кошка является единственным животным, в кишечнике которого происходит половой цикл развития возбудителя, причем у кошек может развиться генерализованная инфекция Т. gondii. Время появления ооцист в фекалиях зависит от того, какой формой возбудителя заражается животное, и колеблется от 3 до 24 дней. Выделение ооцист продолжается от 7 до 20 дней, при этом за сутки их выделяется около 10 млн. За исключением особых условий, инфицированные кошки выделяют ооцисты только один период, после которого повторного их выделения не происходит. При заражении кошки Isospora felis выделение ооцист может возобновиться. Споруляция, продолжающаяся 2 - 3 дня (при +24°С) после выделения ооцист, необходима для приобретения ими инфективности; споруляции не происходит при температуре ниже 4°С или выше 37°С. При благоприятных условиях (в теплой, влажной почве) ооцисты сохраняют инфективность более 1 года. Им отводят значительную роль в передаче инфекции пероральным путем. Патогенез Паразиты, выделившиеся из цист или ооцист, попадают в клетки органов желудочно-кишечного тракта, размножаются, вызывают разрыв клеток, а затем проникают в соседние клетки. Внеклеточные паразиты или паразиты, локализующиеся в лейкоцитах, по лимфатическим и кровеносным путям распространяются по всему организму, поражая любые органы и ткани. Пролиферация тахизоитов обычно ведет к гибели зараженных клеток, в результате чего образуется очаг некроза, окруженный зоной интенсивной клеточной реакции. Исход острого процесса определяется иммунным ответом хозяина, при этом важная роль принадлежит как гуморальному, так и клеточно-опосредованному иммунитету. У некоторых практически здоровых людей и у больных с иммунодефицитом острая инфекция прогрессирует, вызывая острый некротический энцефалит, пневмонит или миокардит, что в свою очередь может привести к летальному исходу. По мере развития нормального иммунного ответа тахизоиты исчезают из тканей. Возбудители сохраняют способность к пролиферации и могут вызвать деструктивные изменения в центральной нервной системе и органах зрения, тогда как в других тканях они уже не обнаруживаются; это объясняется наличием своеобразного барьера, препятствующего проникновению антител в глаза и центральную нервную систему. Уникальной особенностью инфекции является то, что паразиты персистируют в цистах в различных органах в течение всей жизни хозяина. Как жизнеспособные тахизоиты в клетках ретикулоэндотелиальной системы, так и разрушенные цисты могут быть источником возобновления паразитемии, что наблюдается в ряде случаев у больных с хронической бессимптомной инфекцией. Полагают, что именно цисты служат источником возбудителей и соответственно причиной рецидивов инфекции у больных с ослабленным иммунитетом или хориоретинита у детей старшего возраста и у взрослых с врожденным токсоплазмозом. Патологические изменения Для токсоплазмозного лимфаденита характерны следующие гистопатологические изменения: реактивная гиперплазия фолликулов с неравномерными скоплениями эпителиодных гистиоцитов с пузырьковидными ядрами и обилием эозинофильной цитоплазмы, окружающих и покрывающих границы зародышевых центров; многочисленные митозы в зародышевых центрах; большое количество некротических клеток и сопутствующее очаговое растяжение моноцитоидными клетками субкапсулярных и трабекулярных синусов. При этом тахизоиты или цисты исключительно редко выявляются в срезах, окрашенных с применением общепринятых методик. Единичные или многочисленные очаги некроза отмечаются как ранние проявления поражения органа зрения. Инфильтраты содержат множество лимфоцитов, плазматических клеток и мононуклеарных фагоцитов. В пораженной сетчатке могут быть обнаружены вне- и внутриклеточные тахизоиты и цисты. Гранулематозное воспаление сосудистой оболочки глаза развивается вторично после некротизирующего ретинита. Как осложнения хориоретинита развиваются иридоцикдит, глаукома и катаракта. В случаях острого поражения центральной нервной системы отмечается очаговый или диффузный менингоэнцефалит с некрозами и микроглиальными узелками. У взрослых больных с иммунодефицитом, за исключением лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), преобладает некротический энцефалит, характеризующийся многочисленными мелкими, диффузно рассеянными очагами или единичными крупными очагами. Границы зоны некроза могут быть инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами и плазмоцитами. Периваскулярное мононуклеарное воспаление часто прилегает к зоне некроза, иногда в некротические процессы вовлекаются стенки сосудов. Вне- и внутриклеточные тахизоиты обнаруживаются по периферии зон некроза. Цисты появляются через неделю после заражения; у больных СПИДом при аутопсии их часто находят в нормальных тканях мозга, граничащих с зонами некроза. Реже цисты выявляют в биоптатах. У больных СПИДом при токсоплазмозных поражениях центральной нервной системы наряду с лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами обнаруживают полиморфно-ядерные нейтрофилы; а у больных с ослабленным иммунитетом - мононуклеарные лейкоциты. Размеры поражений, степень выраженности и локализации их в центральной нервной системе различны. В случаях диссеминированной инфекции в процесс вовлекаются сердце, легкие, почки и другие органы. Патологические изменения характеризуются очагами некроза и скоплениями тахизоитов, цист и клеток воспаления, отдельно или в комбинации. Описаны случаи гломерулонефрита с отложением IgM, фибриногена и токсоплазменного антигена и антител. У больных с ослабленным иммунитетом поражается поджелудочная железа. В скелетных мышцах картина варьирует от наличия пораженных волокон без патологических изменений до очаговых зон инфильтрации и распространенного миозита с некрозом. |