|
Спин368. СПиН 3686 КОРЬ, КРАСНУХА, ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ. Xxxv. Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита
Приложение 30
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз: Корь  Краснуха Другой (указать)
|
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________________
|
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________
|
Пол: Мужской Женский
|
Дата рождения, возраст
|
|
|
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
|
Адрес:
|
|
|
(регистрация но месту выявления)
|
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) ________________________
|
(нужное подчеркнуть)
|
Дата подачи экстренного извещения _____________________________________
|
МО, подавшее экстренное извещение ____________________________________
|
Дата заболевания ______________ Дата обращения ________________________
|
Место работы, профессия ______________________________________________
|
Место учебы _________ ДОУ N __________ Неорганизованный Неизвестно
|
Дата последнего посещения ____________________________________________
|
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ____________
|
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> __________
|
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________
|
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _______________________
|
Место госпитализации _________________________________________________
|
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)
|
Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (календарные дни) ______
|
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое
|
Этапность появления сыпи: есть нет
|
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая
|
Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _________________
|
Максимальный подъем температуры _______ его продолжительность
|
|
|
(календарных дней)
|
Кашель: Есть Нет Неизвестно
|
Ринит: Есть Нет Неизвестно
|
Конъюнктивит: Есть Нет Неизвестно
|
Пятна Коплика: Есть Нет Неизвестно
|
Энантема: Есть Нет Неизвестно
|
Пигментация: Есть Нет Неизвестно
|
Летальный исход: Да Нет Дата смерти _______________________________
|
C. Лабораторные данные
|
На 4 - 5-й календарный день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.
|
Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________________________________________
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ ______________________________
|
Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________
|
Сыворотка 1. ______________________
|
Результат: Дата результата __________
|
|
Позитивный
|
|
Негативный
|
|
Сомнительный
|
Кровь 2. Дата взятия __________________________________________________
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ ______________________________
|
Дата поступления в лабораторию РЦ _____________________________________
|
Сыворотка 1. _______________________
|
Результат: Дата результата __________
|
|
Позитивный
|
|
Негативный
|
|
Сомнительный
|
D. Возможный источник инфекции
|
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 календарных дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно
|
Если да , указать где (семья, ДДУ и п прочее __________ нет неизвестно
|
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: да нет неизвестно
|
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 календарных дней до появления сыпи: да нет неизвестно куда _____________________________________________
|
Связан ли данный случай с завозным случаем: да нет неизвестно Если да , указать откуда:
|
субъект Российской Федерации _________________________________________
|
страна ______________________________________________________________
|
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО) _______________________
|
Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция
|
Другое Указать диагноз _____________________________________________
|
Особенности: ________________________________________________________
|
Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз
|
Импортирован: да нет неизвестно откуда __________________________
|
Дата окончательного диагноза ______ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)
|
Дата расследования _____________ Подпись врача МО _____________________
|
Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________
|
<*> В случае заболевания ребенка до 1 года, отмечать прививочный статус матери.
| |
|
|
Скачать 49.33 Kb.