учебное пособие. учебное пособие обследование дерм б-х. Дерматовенерология методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Максименко В.Г. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ И ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ Учебное пособие для врачей Красноярск 2013 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Максименко В.Г. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ И ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ Учебное пособие для врачей Красноярск 2013 УДК 615.5+616.97-07(075.8) ББК 55.8 П 84 Прохоренков, В. И. Дерматовенерология. Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами и инфекциями, передаваемыми половым путём : учеб. пособие для врачей / В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, В. Г. Максименко. – Красноярск , 2013. – 117с. Диагностика заболеваний, особенно распознавание клинической сущности дерматоза на ранних этапах патологического процесса, во многом определяет успех лечения. Постановка диагноза базируется на сопоставлении анамнестических, клинических и параклинических данных, а также существующих знаний о болезни. Важное диагностическое значение в дерматологии и венерологии имеет целый ряд специальных методов исследования (характерные для ряда дерматозов симптомы и феномены, молекулярно-биологические и серологические методы исследования), которые необходимы для осуществления дифференциальной диагностики и терапии дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Учебное пособие призвано, с одной стороны, повысить профессиональный уровень врачей, а с другой – улучшить качество диагностики больных, страдающих кожными болезнями и инфекциями, передаваемыми половым путем. Предлагаемые тестовые задания и ситуационные задачи позволят лучше усвоить теоретические знания, а также развить у врачей клиническое мышление в нестандартных ситуациях. Учебное пособие предназначено для врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности дерматовенерология. Рецензенты: Заведующая кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России д.м.н., профессор Малова И.О. Заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсом косметологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России д.м.н., профессор Немчанинова О.Б. Протокол ЦКМС № от 30.05.2013 КрасГМУ 2013 Оглавление Введение.………………………………………………………………..8 Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами……………………………………..………………….….11 2.1. Анамнез дерматологического больного………………...………….11 2.2. Осмотр дерматологического больного………………...…………....13 2.3. Определение первичных и вторичных морфологических элементов сыпи на коже, губах и слизистой оболочке полости рта…………...16 2.3.1. первичные морфологические элементы сыпи………..……..16 2.3.2. вторичные морфологические элементы сыпи………………19 2.4. Пальпация кожи………………………………………………………21 2.5. Поскабливание (граттаж)………………………………………….…22 2.6. Диаскопия (витропрессия)………………………………………..….22 2.7. Определение тургора и эластичности кожи…………………….….23 2.8. Дермографизм…………………………………………………….….23 2.9. Исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности………………………………………………..……23 2.10. Проба с папиросной бумагой при жирной себорее………………24 2.11. Аллергические тесты капельные……………………………..……24 2.12. Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)……………………...…………………………………..25 2.13. Аллергические тесты скарификационные…………………..….…25 Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул………26 Определение чувствительности больного к антибиотикам….….26 Пробное лечение……………………………………………….…..27 Биопсия кожи………………………………………………………28 Диагностическая триада при псориазе………………………..…..29 Феномен Кебнера (изоморфная реакция)……………………..….29 Диагностическая триада при каплевидном парапсориазе……….29 симптом облатки при парапсориазе………………....29 феномен скрытого шелушения при парапсориазе….30 симптом пурпуры……………………………………..30 симптом повышенной ранимости капилляров кожи при парапсориазе (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде)……………………………………………………………….30 Симптом жгута………………………………………………….….31 Выявление чесоточных ходов……………………………………..31 Обнаружение чесоточного клеща и Demodex folliculorum……...31 Диагностика при контагиозном моллюске…………………….…32 Симптом Никольского……………………………………………..33 Исследование на акантолитические (Тцанка) клетки…………....33 Ядассона проба…………………………………………………..…34 Люминесцентная диагностика………………………………….....35 витилиго…………………………………………….…35 красной волчанки красной каймы губ………………35 микроспории………………………………………..…35 поздней порфирии кожи……………………………..36 отрубевидного лишая……………………………...…36 эритразмы………………………………………..……36 Сетка Уикхема………………………………………………….…..36 Проба Бальзера……………………………………………………..37 Феномен стружки (удар ногтем)……………………………….….37 Симптом проваливания зонда…………………………………..…37 Симптом яблочного желе……………………………………….…38 Симптом ситa при хронической язвенной пиодермии и бородавчатом туберкулезе…………………………………………38 Феномен медовых сот (керион Цельса)……………………….…38 Симптом сломанного дамского каблука……………………….…39 Симптом терки при красном волосяном лишае………………….39 Симптом терки при лейкемидах…………………………………..39 Симптом Унны при пигментной крапивнице………………….…40 Микроскопическое исследование при микозах……………….….40 Культуральная диагностика микозов……………………………..42 Исследование на клетки красной волчанки (LE-клетки)………..43 Пробы при лепре…………………………………………………...43 с гистамином……………………………………….…43 с горчичником………………………………………...44 с кислотой никотиновой («воспламенение»)…….…44 с суховоздушной ванной…………………………..…44 с ультрафиолетовым облучением………………...….44 лепроминовая проба (реакция Мицуды)………….....45 Симптом папиросной бумаги при атрофии кожи (феномен Поспелова)………………………………………………45 Феномен плотного шнура……………………………………….....45 Феномен пылинок при саркоидозе…………………………….….46 Эпиляция при вульгарном сикозе…………………………………46 Эпиляция при гнездной плешивости…………………………...…46 Методы и методики обследования и диагностики больных инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП).………..…47 3.1.Особенности анамнеза больных ИППП………………………….…47 3.2. Показания к обследованию на ИППП………………………………47 3.3. Клинический материал для лабораторных исследований…………48 3.4. Правила получения клинического материала для лабораторных исследований……………………………………………………...…49 3.5. Осмотр половых органов у женщин…………………………..…….50 3.6. Осмотр половых органов у мужчин…………………………..…….51 3.7. Осмотр аногенитальной области……………………………………52 3.8 Урогенитальные инфекции……………………………………..….53 3.8.1. Пальпация мочеиспускательного канала……………….……53 3.8.2. Пальпация бульбоуретральных желез……………………..…53 3.8. 3.Пальпация семенных пузырьков и получение их секрета…..54 3.8. 4.Двухстаканная проба (проба Томпсона)…………………..…55 3.8. 5. Трехстаканная проба Ядассона………………………………56 3.8.6. Взятие мазка из мочеиспускательного канала…………….…56 3.8. 7.Массаж и получение секрета предстательной железы………58 3.8. 8.Исследование секрета предстательной железы………………59 3.8.9 Бужирование мочеиспускательного канала…………….……..60 3.8.10. Уретроскопия……………………………………………….…62 3.8.11. Гоноккоковая инфекция…………………………………..…65 3.8.11.1. Окраска гонококков по Граму ……………………..……66 3.8. 11.2. Исследование плавающих нитей в моче при гонорейном и других уретритах …………………………………67 3.8.12. Урогенитальный трихомониаз………………………………67 3.8.12.1. Микроскопическое исследование трихомонады………68 3.8.12.2. Культуральная диагностика трихомониаза……………70 3.8.13. Хламидийная инфекция…………………………………..…70 3.8.14. Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp. и Мycoplasma hominis………………………………………………….71 3.8.15. Урогенитальные заболевания, вызванные Мycoplasma genitalium………………………………………………………………73 3.8.16. Генитальный герпес……………………………………….…74 3.8.17. Бактериальный вагиноз………………………………………75 3.8. 18. Урогенитальный кандидоз…………………………………..76 3.9. Сифилис…………………………………………………………..….77 3.9.1. Пальпация твердого шанкра………………………………………77 3.9.2. Пальпация при индуративном (уплотненном) отеке……….……78 3.9.3. Симптом козырька при сифилисе…………………………………78 3.9. 4. Симптом облатки при сифилисе……………………………….…78 3.9. 5. Симптом дорсального хряща при сифилисе…………………..…79 3.9. 6. Микроскопическое исследование бледной трепонемы в темном поле зрения……………………………………………………...…………79 3.9.7. Пункция лимфатического узла…………………………...………80 3.9.8. Микроскопическая диагностика мягкого шанкра……….………81 3.9.9. Культуральная диагностика мягкого шанкра……………………81 3.9. 10. Микроскопия при острой язве вульвы Чапина— Липшютца…81 3.9. 11. Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови ……………………………………….…82 3.9.11. 1. Общая характеристика нетрепонемных тестов.............82 3.9.11.2. Общая характеристика трепонемных тестов………..…83 4. Тестовые задания для контроля знаний………………………90 Эталоны ответов к тестовым заданиям………………………93 Ситуационные задачи…………………………………………….94 Эталоны ответов к ситуационным задачам……………........101 Рекомендуемая литература……………………………………116 Введение Диагностика кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем основывается на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений на коже и слизистых оболочках, учёте общего состояния больного и его субъективных жалоб. Исключительно важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний имеют анамнестические данные: сведения о сроках развития заболевания, особенностях его течения, сезонности, склонности к рецидивам, пребывании больных в эндемических очагах, а также установление факта профессионального характера заболевания, выяснение связи заболевания с приемом больными лекарственных препаратов или пищевых продуктов. Важное значение принадлежит особенностям морфологических элементов сыпи, их взаимоотношению, распространенности, локализации, окраске, консистенции, способности к обратному развитию. Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи, имеющей важное диагностическое значение в дерматологии, применяется целый ряд специальных методов исследования (метод диаскопии, поскабливания, смазывания поверхности элементов сыпи вазелиновым маслом и др.). При осмотре больного немаловажное значение принадлежит особенностям общих свойств кожи: окраске, эластичности, сухости. Вспомогательные дополнительные диагностические данные можно получить изучая характер дермографизма, мышечно — волоскового рефлекса. Диагностическое значение имеют исследования, позволяющие выявить этиологические факторы в развитии тех или иных дерматозов. К ним относятся прежде всего бактериоскопические исследования патологического материала из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пустул, отделяемое эрозий и язв). Подобные исследования нередко являются решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний и др. Весьма ценным является метод цитологического исследования мазков – отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Исследование крови играет важную роль в диагностике лейкемических реакций, сопровождающихся изменениями кожи. Анализ периферической крови нередко полезен для оценки характера воспалительного процесса при том или ином дерматозе, а также может иметь диагностическое значение при лимфолейкозе, красной волчанке. В ряде случаев с целью подтвердить аллергический, особенно профессиональный характер дерматоза, диагностики некоторых инфекционных заболеваний широко используются кожные аллергологические пробы. Исключительно важное, а иногда решающее значение в диагностике кожных заболеваний принадлежит патологогистологическому исследованию кожи и слизистой оболочки. Особенно большое диагностическое значение имеют эти исследования в тех случаях, когда гистоморфологические особенности того или иного дерматоза имеют специфическую, свойственную именно этому дерматозу, картину. К ним относятся красный плоский лишай, пигментная крапивница, болезнь Дарье, амилоидоз кожи, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантома и др. Важное диагностическое значение имеет патологогистологическая оценка расположения пузыря (внутри эпидермиса или под эпидермисом), что позволяет, например, отличить истинную пузырчатку от пемфигоида Левера или герпетиформного дерматита Дюринга. Диагностика заболеваний, особенно распознавание клинической сущности дерматоза на ранних этапах патологического процесса, во многом определяет успех лечения. Постановка диагноза базируется на сопоставлении анамнестических, клинических и параклинических данных, а также существующих знаний о болезни. Чем тщательнее собрана, обработана и глубже проанализирована полученная информация, чем больше знаний и опыта у врача, тем выше вероятность установления правильного диагноза. Данное учебное пособие позволит врачам дерматовенерологам повысить качество диагностики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Пособие также будет полезно врачам общей практики и врачам других специальностей. 2. Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами 2.1. Анамнез дерматологического больного Умело собранный анамнез помогает не только правильно поставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез данного заболевания. Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность, анестезия. Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при атопическом дерматите, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе, менее сильным — при псориазе, пиодермитах, розовых угрях. Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе; боль — при глубоких пиодермитах, трофических язвах; анестезию — при лепре, сирингомиелии. Не менее важны анамнестические сведения oб общих нарушениях: потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность. Целиком полагаться на сведения о субъективных ощущениях, сообщаемых больными, нельзя. Оценка и интерпретация их зависят от психики больного, степени его восприимчивости, мнительности. Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и систем, которые могут быть причиной возникновения дерматоза или его обострений. Связь заболевания с менструальным циклом, беременностью. Таким образом, возникает необходимость более детального выяснения характера проявления болезни: ритмичности приступов зуда, боли, жжения; времени суток, продолжительности, связи с факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возникновения и обострений. Так, например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают чаще весной и осенью, а псориаз, вульгарные угри - в зимнее время; красная волчанка, розовые угри, порфирии — летом. Одни заболевания (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай) склонны к рецидивированию, другие (опоясывающий лишай, инфильтративно-нагноительная трихофития) — рецидивируют очень редко. Сведения об этих заболеваниях имеют значение при постановке диагноза. Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике. Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка — у взрослых. В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия). Важно выяснить характер работы, химические, физические и бактериальные вредности, с которыми контактирует больной. Особенно это важно при диагностике профессиональных заболеваний кожи: дерматита, экземы, туберкулеза, эризепелоида, отдельных форм дерматомикозов. Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так, например, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи — почти всегда встречаются у мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса — Фордайса — у женщин. Для постановки диагноза имеют значение сведения о характере течения заболевания, месте его возникновения, начальных элементах, их дальнейшей эволюции. Иногда больной может высказать свое мнение о причине заболевания, хотя к этим сведениям нужно относиться критически. Ценные данные могут быть получены при выяснении предшествующего лечения и его результатов. Для распознавания заболевания имеет значение анамнез жизни: условия, в которых рос и развивался больной, характер его работы в настоящее время (профессиональные вредности, наличие или отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение и др.). |